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2018-04-13
吴燕平 张婷
肖相如频道
导读：治疗月经病应当遵循月经周期规律而选方用药，治疗子宫内膜异位性痛经也是如此，一起学习一下裘笑梅先生的临床经验吧！ 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症。 其中绝大部分病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，常称为盆腔子宫内膜异位症；此外，子宫内膜也可出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌症。 子宫内膜异位症虽是一种良性病变，却具有远处转移和种植的能力，好发于25~45岁的生育年龄妇女。 其典型的临床症状之一为进行性加剧之痛经，且多随着局部病变加重而逐年加剧。这种由异位子宫内膜所引起的经期腹痛称为子宫内膜异位性痛经，是妇科临床的常见病之一。 由于本病所致之经期小腹疼痛具有逐年加剧的特点，其发作时小腹疼痛剧烈，痛引腰骶或可放射至阴道、会阴、肛门、大腿，坠胀拒按，甚则头昏厥逆。 疼痛多始于月经来潮前1~2日，于月经第1天小腹疼痛最剧烈，可伴有经量增多、色暗夹块，或经量减少、行而不畅，经期延长、淋漓难净等症状。 妇科检查多见：子宫增大，质硬，活动欠佳或不活动，宫骶韧带处增厚或可触及结节，有触痛，有些患者可于附件处触及囊性包块（卵巢巧克力囊肿），舌质紫暗边有瘀点，苔薄或黄，脉弦涩。 其临床特点主要为经期及行经前后下腹胀痛剧烈难忍，痛引腰骶，类似于《证治准绳》所述之血瘕“血瘕之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹......此病令人无子。” 而且，异位的子宫内膜不容易吸收消散，其所致之痛经常经久难愈，严重影响了患者的生活和工作。  病 因 经血泛溢、瘀热互结 裘老认为内异性痛经之病机实为经血泛溢、瘀热互结。 其成因多为妇女经行产后风冷所乘、七情所伤，以致气机失宣，血行不畅，经产余血瘀滞胞脉，逆流脉外； 或由于屡次堕胎小产损伤冲任，胞宫藏泄失职，离经之血不能及时消散，瘀阻于经脉胞络之中，泛溢于子宫之外，阻滞气机，使经血运行不畅，不通则痛，从而出现周期性的经期腹痛，疼痛拒按。 瘀血阻络则新血难安而见月经量多、色暗夹块、经淋难净；脉弦涩、舌质红绛甚则紫暗乃为瘀血内阻之象。 瘀血停留久无出路必化为热，瘀热互结，瘀阻更甚，则疾病迁延难愈。其病理实质为瘀血内阻，瘀热内蕴，凝结胞宫，流注经脉、脏腑，蕴结脉络肌肉之间，随月经周期而发作。 正如现代医学研究证明：异位内膜受卵巢激素的影响而发生周期性的出血，但是血无出路，停留于局部组织中引起炎症反应和周围组织的纤维化、紧密粘连，以致在病变区形成紫褐色斑点或小泡，甚至发展为大小不等的紫蓝色结节或包块，从而出现一系列临床症状和体征。 治 则 通补并用、标本兼顾 如上所述，依据内异性痛经之致病机理，治疗应当从邪实立论，然而临床上单用一般活血化瘀之药物，往往疗效不佳。 裘老认为阳气有助于血水之运化，子宫经血又依赖于冲任胞脉的输注。本病虽为瘀血内阻，瘀热内蕴，然“久病及肾”，肾阳不足则冲任之脉不畅，经血更易结聚，如此循环往复，病难向愈。 裘老集数十年的临床经验，以中医学辨证论治为基点，按“治病必求其本”的原则，辨证与辨病相结合，提出了治疗本病应当扶正与祛邪并举，采用通补并用、标本兼顾之治疗原则，各有侧重，方能获得良好的临床疗效。 法当 动态观察、周期治疗 内异性痛经由于病机复杂、病程长久、迁延难愈，切不可仅仅经期见痛止痛，经后放任自流，而应根据女性月经周而复始的生理特点进行耐心细致的周期调治，方能药到病除。 在临证治疗中，裘老根据中医学和西医学对月经周期性调节的共同认识，依据月经周而复始的特点，结合现代医学有关“异位内膜受卵巢激素的影响，发生周期性出血所致痛经”的理论，针对上述内异性痛经之病理特点，提出了本病的中医药周期疗法：以行经为动态周期，在月经周期的不同阶段，分别选用清化逐瘀、温肾通络、活血行气等不同的治法和方药，综合施治，适时调整，收效甚著。 具体方法如下： 行经期以活血祛瘀为主，兼用行气止痛之法，以解除经期腹痛、肛门坠胀等主要症状。 药用：香附、木香、当归、川芎、赤芍、乳香、泽兰、苏木、延胡索、川楝子、续断、狗脊，随症加减。 方中延胡索、苏木、乳香活血行气，散瘀止痛；泽兰入血分，活血祛瘀而不伤正；当归、川芎、赤芍养血活血；续断具有“补中有行，行中有止，补而不滞，行而不泻”之特点，合狗脊以温补肝肾，通利血脉；香附、木香、川棟子疏肝理气，行滞止痛。 据近年来药理研究发现：香附所含挥发油能直接抑制子宫平滑肌的收缩，并提高肌体对疼痛的耐受性，从而达到理气止痛的目的。 全方妙在通补并用，气血两调，补而不滞，行血不伤血，为行滞散瘀止痛之良方，临床收效甚佳，多能迅速减轻经期疼痛的程度和疼痛持续的时间。 经后期则以清化逐瘀为主，兼用软坚散结之法。 药用：半枝莲、忍冬藤、红藤、夏枯草、白花蛇舌草、白毛藤、延胡索、紫丹参、威灵仙、大麦芽、炒山楂、香茶菜、山海螺。 方中半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草清热解毒，消痈止痛；白毛藤、忍冬藤、红藤增强清化逐瘀之功；延胡索活血通络，行血中之滞；大麦芽、炒山楂疏肝行气，散瘀止痛；紫丹参活血祛瘀，调经止痛，古人云“丹参专入血分，其功在于活血行血，内之达胜腑而化瘀滞，故积聚消而癥瘕破”；威灵仙温通经脉，辛散能走，通达十二经络，能引领诸药直达病所；香茶菜、山海螺具有清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛之功。 现代药理研究认为：清热解毒药能消炎止痛，解除盆腔粘连；活血化瘀药能使血管扩张，改善微循环，抑制异位子宫内膜的增生，并促进其吸收消散，从而达到治病必求其本之目的。 经前期（月经来潮前7天）以养血活血、温肾通络为法。 药用：当归、川芎、白芍、延胡索、川楝子、杜仲、桑寄生、鸡血藤。 方中当归、白芍、鸡血藤养血活血；杜仲、桑寄生温补肾阳，通利血脉而助经血之运化；川芎活血行瘀；延胡索、川楝子行滞止痛。 据现代药理研究证实，温补肾阳药可激发皮质激素释放，改善内异症患者的免疫功能，提高疗效。 综上所述，裘老针对内异性痛经之病理特点，结合现代药理研究，有针对性地遣方组药，依月经周期进行综合调治，寒温并用，通补并举，动静相合，标本兼顾，使肾阳得助，瘀血得散，瘀热得清，气机得畅，诸症自愈。 验案举例 一 马某，女性，29岁。 1997年4月9日初诊：堕胎后夫妇同居不避孕，至今2年余未孕。 经汛尚规，经前胸胁胀痛，经行小腹胀痛，甚则泛恶、畏寒，经色暗红夹块，行而不畅，末次月经4月5日，已净，小腹仍感胀痛。B超提示：右侧卵巢巧克力囊肿。 舌质暗红，苔薄，脉弦涩。 证属肝郁气滞、胞络不畅，治以疏肝散结、通络助孕。 药用： 炒薏米20g，大豆卷20g，白毛藤15g，土茯苓15g，延胡索12g，蒲公英10g，白蒺藜10g，大麦芽10g，炒山楂10g，藿香9g，川朴花9g，橘核3g，橘络3g。7剂。 1997年4月16日二诊：药后小腹胀痛明显减轻，月经已净，唯感腰酸，眠食正常，脉舌如前，治以清化通络、补肾助孕。 药用： 炒薏米20g，大豆卷20g，女贞子15g，白毛藤12g，蒲公英12g，忍冬藤12g，淮山药12g，半枝莲10g，杜仲10g，续断10g，狗脊10g，决明子10g，当归9g，川芎5g 服药15剂，诸症缓解，经汛未转，测尿HCG试验阳性，10天后查B超提示：宫内早孕，胎儿存活。 按语：患者欲孕心切，经前胸胁胀痛、经行小腹胀痛、经色暗红夹块、行而不畅、舌质暗红苔薄、脉弦涩是为肝郁气滞，胞脉瘀阻之证。 初诊月经方净，裘老先以验方蒺麦散加减疏肝理气散结，加薏米、大豆卷、土茯苓健脾祛湿、助运消积，待气机畅通、气血调和之时，续以清化消癥、补肾养血助孕之剂扶正祛邪，通络助孕，则药到病除，顺利怀孕。 二 蒯某，女性，33岁。 1997年9月10日初诊：经行小腹疼痛逐年加剧，尤其在月经第1天，小腹胀痛难忍，牵及腰骶，伴肛门胀坠。B超提示：子宫腺肌症。末次月经8月14日。眠食正常，婚后3年未孕，脉弦涩，舌质红绛，苔薄。 证属气滞血瘀，瘀热互结，现值经前，治当活血祛瘀，疏理止痛。 药用： 延胡索12g，香附10g，苏木10g，泽兰10g，当归10g，赤芍10g，大麦芽12g，炒山楂10g，八月札10g，柴胡10g，川芎6g，乳香3g，薄荷3g，5剂。 1997年9月17日二诊：月经于9月13日来潮，色量正常，小腹疼痛明显减轻，现月经将净，舌红苔薄，脉弦。治当清化逐瘀，补肾通络。 药用： (1) 忍冬藤12g，红藤12g，白毛藤12g，土茯苓10g，延胡索10g，大青叶10g，白花蛇舌草10g，制续断10g，桑寄生10g，狗脊10g，杜仲10g，柴胡9g，薄荷3g (2) 半枝莲10g，延胡索10g，忍冬藤15g，大青叶15g，白毛藤15g，炒山楂15g，炙鳖甲15g，威灵仙15g 上两方各10剂，单双日交替服用。 1997年10月8日三诊：服药后无小腹疼痛及其他明显不适，现值经前，苔薄，舌质泛紫，脉弦。治用养血活血、温肾通络。 药用： 忍冬藤15g，杜仲15g，延胡索12g，制香附10g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，桑寄生10g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，柴胡9g，薄荷5g，7剂。 药后月经于10月13日按时来潮，经色经量均正常，小腹疼痛缓解，测基础体温有双相。治疗有效，遂继续上述方案治疗1月余，月经未转，自觉味淡纳减，偶感恶心，于11月26日来本院测尿妊娠试验阳性，诊为早孕。 三 孙某，女性，39岁。 1998年8月5日初诊：经行腹痛2年余，近年来逐月加剧，每于行经时小腹胀痛，痛引腰骶，甚则不能俯仰，双膝酸软。 妇科检查：子宫常大，质偏硬，活动欠佳，后穹隆可触及黄豆大小结节。B超提示：子宫腺肌症。 末次月经1998年8月3日，小腹疼痛伴肛门坠胀，经行量少色暗，舌质紫暗，苔薄，脉弦涩。证属瘀血内阻、气机不畅，治以活血祛瘀、行气止痛为先。 药用： 延胡索12g，香附10g，川楝子10g，泽兰10g，苏木10g，柴胡10g，续断10g，狗脊10g，当归9g，赤芍9g，川芎6g，薄荷5g，乳香3g，7剂。 8月12日二诊：自述药后腹痛减轻，经量转正常。现月经已净，纳食尚可，大便偏干，夜寐欠安，舌红，苔薄，脉弦。证属瘀热互结，治以清化逐瘀、软坚散结。 药用： 紫丹参12g，忍冬藤12g，红藤12g，蒲公英12g，延胡索12g，山海螺12g，夏枯草10g，半枝莲10g，白花蛇舌草12g，威灵仙10g，大麦芽10g，炒山楂10g，香茶菜9g，14剂。 8月26日三诊：药后无明显腹痛，偶感腰酸膝软，舌质紫暗，苔薄，脉沉涩。现值经前，治当养血活血、温肾通络。 药用： 鸡血藤15g，鹿角片12g，延胡索12g，川楝子10g，柴胡10g，当归9g，白芍9g，杜仲9g，桑寄生9g，川芎6g，薄荷5g，7剂。 药后经转9月2日，小腹疼痛明显减轻，经色、经量正常。治疗有效，依上法调治3月而愈。 按语：上二例乃为子宫腺肌症所致之内异性痛经，中医辨证为痛经之瘀热互结型。 治当通补并用、标本兼顾，以行周期治疗：行经期以活血祛瘀为主，兼用行气止痛之法；经后期则以清化逐瘀为主，兼用软坚散结之法；经前期(月经来潮前7天)予养血活血、温肾通络之剂。 于月经周期中灵活运用，动态观察，使瘀热得清，气机得畅，胞脉得通，诸症自愈而能摄精成孕。 裘老于方中加入柴胡、薄荷，取其入肝经，疏肝胆之气滞，解少阳之郁滞，以通调一身之气机，使气机调畅，诸药方能达病所起效。 例三中尚于经前加用鹿角片，乃因鹿角味咸微温，《本草经疏》云“鹿角威能入血软坚，温能通行散邪”，其既能温补肝肾、益精养血，又能通行散邪、行血消肿，则瘀血得散，胞络通畅而诸症自消。 裘老认为此类患者病情复杂，病程较长，治当守法，守中有动，坚持数月必能显效。 |
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