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导读 本文摘自华医世界第四期万人学伤寒大型公益微课的第四节课， 珠海市中西医结合医院刘志龙院长为数万名中医学子讲授《五苓散杂谈》。 刘志龙院长从原文到病因病机、病位及方剂鉴别全面讲解，并列出自己在临床上效如桴鼓的案例。 3分钟的时间，带你学透五苓散。 《伤寒杂病论》里很多慢性病主要是用苓桂剂来治疗，苓桂剂的代表方有苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤临、苓桂枣甘汤、五苓散、猪苓汤、真武汤等等，五苓散是其中的一个代表方剂。 原文分析 原文71条：太阳病，发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 本条讲的是太阳病经过发汗之后出现的一些变证，有两种情况： 一：发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者。 因为大汗，损伤胃中津液，所以出现烦躁不得眠，欲得饮水。 二：若脉浮，小便不利，微热消渴。 脉浮，说明表证未解； 小便不利，是已经出现了膀胱或者三焦的气化不利的情况； 微热消渴，就是身体有微热同时出现口渴欲饮水。
案例分享 著名的经方大家蒲辅周老先生治疗的一个病人。 患者是中医研究院的工作人员的家属，因为患热性病之后，病情变化生出疮疡，经过长期服药，热像稍微减轻， 但是烦躁，失眠，不思饮食，大便已经七天不解了，并且呕吐不止，吃什么吐什么，这患者因为病情非常危重，同时又是一个高龄患者，病程也拖延了很久。 所以他的子女们已经准备了后事，抱着一线希望来求助于蒲老。 蒲老去到病人家里以后详细的了解了病情。 同时也问这个病人想吃什么，病人说只想喝茶，于是蒲老取了六克左右的龙井，嘱咐病人家属，在病人卧室，当着他的面煮沸开水以后把茶叶放进去，在煮的过程中。 患者闻到了茶叶的香味，他就已经开始有食欲了。 蒲老给患者少量的喝了几口这个龙井以后，病情很快得到缓解。 肚子肠胃有蠕动的，有放屁，七天不解大便的开始解大便了，七天不睡觉，当晚睡了一个非常安稳的觉。 这个病人经过后来的调理后，由即将走向死亡的垂危的状况得到康复。 原文第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 本条是对71条的补充。
原文第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。 本条讲的是太阳病没有经过治疗，发汗、泻下等这些治疗。 但是病邪进一步传变影响了阳明里，出现了这种阳明里症，病人表证未解，同时也出现了阳明证。 渴欲饮水，水入即吐。 因为热邪入里和饮相结，三焦的气化功能受到损伤不能够通调水道，下输膀胱，而导致饮热相隔于上，水下不去，所以水入即吐。 这是另外一种未经误治或者未经治疗未经大汗的自然的一种变化，这和体质和病邪的严重程度有相关性的。
原文156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦小便不利者五苓散主之。 本条把蓄水证或者五苓散证的几个主要症状都已经充分表达出来了： 渴、小便不利、燥烦。有心下痞的临床表现。 但是按照我们常规的泻心汤治疗没有效果，病人口渴烦躁小便不利，这是蓄水症的表现。
这几条原文最关键的还是太阳蓄水证，张仲景用五苓散。 五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。 它的功效主要是利水渗湿，温阳化气。 它的主要临床表现从一个是口渴，一个是小便不利。 这五味药，可以分成三个层次来理解。 下焦层面：泽泻、猪苓通利下焦水道的，能够提高肾小球的滤过率。 中焦层面：茯苓、白术健脾，温蕴中焦。能够提高脾脏对水湿的运化能力。 上焦层面：桂枝辛温，通阳化气，加白术或者苍术相搭配能使阳气升腾，属于向上向外的一种张力，扩张血管打开汗孔。 病因病机
《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”
膀胱的气化功能，在水液代谢的过程里边起到了很关键的作用，如果气化功能失常就会出现膀胱水精四布，五经并行的气化功能失常，这是病机的关键。
蓄水证是身体的水液代谢失常，是我们身体里边水路、水液这方面的病变。 湿是一种雾状的，气化的气体状的一种水液的表现形式。 水，正常的话是身体里面的津液， 病态就是水，水是一种没有粘性的流质的一种病理产物。 水如果浓度再增加就变成饮，饮如果浓度再增加就会变成痰。 五苓散证的病机变化来讲，更多地是在水饮。 病位 膀胱蓄水证，病位主要是在膀胱，这是原文的理解，但是从临床上理解，膀胱只是一个代表性的病位。 全身无论哪一个部位，只要有蓄水都属于这个方证，水液代谢涉及到全身的很多脏腑，三焦是一个更有代表性的脏器。 很多专家解读五苓散证的时候，认为蓄水证实际上应该是三焦水液代谢的失常。 临床实际上，既不局限在膀胱，也不能够局限在三焦。 全身任何部位，都有可能出现蓄水证。 病症 五苓散证的两个代表性症状：一个是口渴，一个是小便不利。
临床上我们可以理解，在水液代谢的整个循环通路上面，出现的某些障碍。 比如说堵塞某一个部位，在这个通路上有堵塞。 堵塞之后会有几种情况出现： 一是某些需要水的地方缺水，比如口渴； 二是因为堵塞以后形成了水液不能够正常的分布流动而身体的很多部位出现积水的情况。 三是可能像血管堵塞以后，出现一种很严重的情况就是血不循常道而溢出脉外。水液代谢失常同样也有这样的情况就是：病理性的水饮会流溢出来。
从临床表现上理解，水液代谢失常，也就是五苓散证。 它的临床可以出现这几个方面的情况：少水的情况、积水的情况，水不循常道流溢的情况。
临床上我们见到很多病症，比如说腹泻、脂肪肝、美尼尔氏综合症、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肾盂肾炎； 体腔内的各种积液，比如肝硬化腹水、心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃储留、睾丸鞘膜积液、肾积水、渗出性胸膜炎等等； 尿崩症，这是水流的过多了，小儿的多饮证流涎； 眼科的青光眼、视神经乳头水肿； 皮肤的扁平疣、荨麻疹、脂溢性皮炎、脓泡疮、水痘、带状疱疹、湿疹性疱疹等等疾病， 都可以从水液代谢失常方面来考虑，都有机会用到五苓散。 五苓散和真武汤的鉴别 五苓散和真武汤：一个是针对肾，一个是针对膀胱。 五苓散主治太阳水腑气化失常而出现的病症，或者说水液代谢失常的病症。 这是膀胱气化失常而导致的水的通道上面的一些障碍出现的病症。 真武汤是治疗的少阴水脏，也就是肾阳衰气化无力而出现的水液代谢失常。 更多的是水邪泛滥，按照《伤寒论》的描述：有眩晕、身体站立不稳、心悸气短、身体困重、四肢沉重疼痛、膝盖以下清冷等等病证。 一个是太阳水腑，一个是少阴水脏，就是一个在膀胱一个在肾，共同之处都是阳气不足，气化失常。 五苓散真武汤最核心的区别，可以这样理解： 一个是解决通路的问题，水液的通路出现问题，就出现五苓散证。 比如堵塞、分配不均等等。 这就是刚刚说的水有的地方缺有的地方多，有的地方乱流。 真武汤解决的是水液代谢的原动力问题，也就是泵的动力不足。 医案举例 01 夜尿频案 龙某，女，53岁，2015年11月17日初诊。 该患者因夜尿频影响睡眠来寻求中医治疗，在问诊中得知患者白天小便基本正常，夜间尿意频频，每晚3~4次，以致影响睡眠，偶有头晕，易口腔溃疡，大便先干后稀，舌淡苔薄黄，脉双尺沉弦紧。 既往史：糜烂性胃窦炎、胃窦多发性溃疡、低T3综合征、乳腺增生。 辨证：膀胱气化不利，水浅不养龙； 方用潜阳封髓丹合五苓散化裁： 熟附子（另包，先煎）10克 炒龟板10克，川黄柏10克 淡干姜15克，炙甘草10克 玉桂皮10克，白茯苓15克 猪苓片20克，建泽泻30克 生白术15克 7剂，水煎服，日1剂。 2015年12月1日复诊时，患者述前药后夜尿频繁基本痊愈，偶有夜间起来小便一次即可，睡眠亦随之好转。守方再进7剂。 按 夜间多溺常与失眠互为因果，因失眠而思小便，再因小便而影响睡眠。 刘志龙教授认为此类病人一定要问清楚是先因小便影响睡眠， 还是因失眠导致尿频，如若一概于安神方内加补肾涩尿之药，效果常不甚佳。 若因小便而影响睡眠者，当重在治疗其小便，虽夜尿频为肾虚证之一， 但夜尿频又不仅仅因为肾虚，且膀胱气化不利才是导致尿频的直接原因。 因此，其治疗应温补肾阳，纳气归肾，助膀胱气化。 广东气候湿热，凉茶风行，熬夜多，易导致水亏于下，火失其制，于是离位上奔； 常可见舌淡苔黄，口腔溃疡反复发作等逼真火浮游于上，致成火不归原之证。 刘志龙教授常用潜阳封髓丹合五苓散治疗此证，如此案患者即是。 潜阳封髓丹在温肾阳的同时亦可降虚火，再结合五苓散利湿行水助膀胱气化，气化得权，尿频自可减少。 尿频得减，夜寐梦甜亦可得。 02 甲减案 唐某，女，41岁，2015年3月27日初诊。 主诉：全身乏力一个月。 患者皮肤干燥、枯黄，头发无光泽，疲倦貌，现困倦乏力，眼睑浮肿，腹胀，口干口苦，无饥饿感，难于入睡，夜寐梦多，舌质红，苔薄黄，脉沉。 既往有甲减、近视、慢性鼻炎以及慢性咽炎病史。 刘志龙教授认为，此甲状腺功能减退症相当于中医的虚劳病证， 此案属气滞饮停证，治当疏肝理气，温阳化饮，方用小柴胡汤合五苓散化裁。 处方： 柴胡15克，黄芩10克 法半夏15克，党参15克 红枣20克，生姜10克 炙甘草5克，全当归15克 茯苓15克，泽泻30克 炒白术15克，升麻10克 桂枝尖10克 10剂，日1剂，水煎服，分2次温服。
二诊（2015年4月7日）：前药后困倦乏力已除，眼睑沉重好转，睡眠好转。 按 虚劳是由多种原因所导致的，以脏腑亏损、气血阴阳虚衰为主要病机， 以五脏虚证为主要特征的多种慢性病虚弱证候的总称。 多见于西医学多个系统的多种慢性、消耗性疾病和功能衰退性疾病。 中医内科学常以气虚、血虚、阴虚、阳虚为辨证眼目， 而刘志龙教授临床诊疗这方面的疾病主要是以经方方证的证眼为辨证眼目，不受后世脏腑辨证的约束。 如此案患者的乏力，口干口苦，无饥饿感，难于入睡，夜寐梦多为少阳病小柴胡汤证的证眼，困倦、眼睑浮肿、腹胀为五苓散汤证的证眼， 因而采用两方化裁治疗而获得佳效。 03 耳鸣案 辛某，男，78岁，2014年12月19日初诊。 主诉：耳鸣近三个月。 现左侧耳鸣，自觉如蝉在耳内鸣叫，口苦，无头晕头痛，睡眠可，夜尿3-4次，大便成形每日2次，舌暗红苔黄腻，脉沉弦。 既往有高血压病史，今日血压159/71mmHg。 刘志龙教授认为此耳鸣乃因少阳气郁化火，夹杂水腑气化失常， 故而方用柴芩温胆汤合五苓散化裁: 柴胡15克，黄芩15克 竹茹15克，枳实15克 陈皮10克，法夏15克 茯苓15克，炙甘草5克 肉桂（后下）10克 猪苓15克，泽泻20克 白术15克，石菖蒲30克 生龙骨（先煎）15克 生牡蛎（先煎）15克 7剂。 2015年2月13日患者因腰酸来复诊，诉由于比较难挂到号，自行照上方在外面抓药。 服用一个多月后耳鸣已除，余症皆明显减轻。 按 耳鸣常为自觉症状，《内经》云：“一阳独啸，少阳厥也。” 由于手足少阳经皆会于耳中， 故《内经》所指乃耳鸣之实证，此案患者耳鸣，口苦，既往有高血压病，舌暗红苔黄腻，脉沉弦可知为少阳气郁化火， 故而方用柴芩温胆汤，加龙骨、牡蛎、石菖蒲降少阳火逆之气，另见夜尿3-4次， 大便成形每日2次则表明患者还有水腑气化失常之体现，故而而用五苓散助膀胱气化。 |
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