 “学脉”这件事，说到底其实是一种感觉，需要放在临症上好好去感受。关于脉法，彭重善老先生在书中讲得很仔细了，因而我们在这里仅谈谈关于脉法的思维方式、郑卢医学脉法与其他脉法的不同之处，以及临症上如何融合它们。 一、郑卢医学通过把脉可以得到的十类信息 郑卢医学是中医的精髓，它确确实实把中医的经典做到了活学活用，知行合一，把用药做到了精炼，把“四诊合参、辨证论治”真正运用到了临症上，让我们走出了原本雾里看花的状态。在“四诊合参”中，郑卢医学最注重的是脉法，当然其他三诊同样重要，郑卢医学通过脉法来了解患者的症状，再结合其它三诊来开方用药。在郑卢医学脉法中，至少有十类信息可以通过把脉得到。 第一是辨阴阳。郑卢医学通过脉法辨阴阳，我们在第一节课已经讲过，血液属“阴”，需要通过“阳”来推动，因此我们可以通过脉法了解人体的阴阳问题。患者是阳虚还是阴虚，阳气和阴气的分布是怎样的？这些问题，通过正确的把脉，脉象会告诉我们最真实信息。 第二是了解人体气机。郑卢医学脉法可以了解人体气机的情况，比如左升右降的问题。患者身体是左升不行，还是右降不行，通过脉象都可以了解到，然后使用药物、理法去解决。比如说左升有问题，那么是什么原因导致升不起来？是肾阳太弱，还是肝里有寒，亦或是心脏有水湿？这些完全可以通过脉法去了解。 第三是可以找到“法”。郑卢医学有桂枝法、附子法、桂附法、非桂附法四个体系，通过脉象可以知道我们应该用哪个“法”，以及怎样去跟其它法进行融合。这样我们就能做到心中有底，不像以前那样，治病不知道选什么“法”，或者方法记录一大堆却还是不知道怎么治病。郑卢医学只要一把到脉就知道用什么“法”，然后在这个“法”里面做一些加减，免除记方、背方之苦。 第四是知晓“量”的问题。郑卢医学通过把脉可以知晓药物的用量问题。比如左尺脉很弱，弱到什么程度，所用药物的量是不同的。我们是需要让这个药走上焦，走中焦，还是走下焦？可以通过药量进行控制。我们通过脉法去了解，就知道需要用多少附子、桂枝、宫丁，能做到心里有底。 第五是了解遣药的问题。用什么药、用多大量、怎么用，这些不是医生说了算，是由病人的脉象决定的。郑卢医学不是“见症治症，见病治病”，它既不考虑症也不考虑病，完全以脉法为准，用药、用量、遣药都非常准确，完全做到了精确用药，效果非常好。 第六是清楚次第的问题。郑卢医学有“次第论”，先用什么、后用什么，自有章法，但它又不是定法的，是有法中法，见招拆招，变幻无穷。它通过脉法，知道这个病第一步怎么处理，第二步怎么处理，第三步怎么处理，再根据情况进行加减用药。 第七是验证有效无效的问题。我们立的“法”，用的药，是否有效，在脉象上可以体现出来。通过把脉，可以及时调整策略，看是否需要重新遣药、是否需要变换治疗方式，做到有的放矢。 第八是辨别人的身体脉象有根无根。也就是所谓的能救还是不能救，比如彭老讲的五绝脉，我们精通了脉法，就可以避免把到绝脉还傻傻给人家治。 第九是四诊合参。郑卢医学可以通过脉法来验证患者口述的症状，验证从望诊（比如看舌苔）得来的信息。它可以验证其它三诊到底是舍脉求症还是舍症求脉，比如患者说“喉咙很痛很热，火辣辣的”，但是我们在脉法上没有把到数脉，所以可能还是需要用附子法来扶阳。 第十是检验是否达到治愈的标准。郑卢医学检验疾病治愈的标准有三条：第一是症状解除，包括西医的检查指标都达到正常；第二是胃口、睡眠好，精力更旺盛；第三是脉象缓、有力、有神。这三个标准都达到了才认为身体治好了。如果只是达到第一个标准——症状解除，谁都可以做到，比如感冒发烧，西医打吊水可以解除，中医用石膏也可以解除，有很多方法可以解除，但不代表患者身体越来越好、脉象越来越好。健康的脉一定要缓、有力，有神，就是所谓的一条线。“缓”就是跳得不快不慢，“有力”就是不大不小，“有神”就是脉象有泰和之气，患者的脉象达到这个状态就可以说痊愈了，没有达到就只能说是症状解除了。 在临床上通过把脉至少可以得到以上十类信息，我们要抓紧时间来让自己的脉法关更精进，心里有千军万马，临症才不至于害怕，才能做到有的放矢，为病人负责，做一个仁医。 二、正确的把脉方法 我这几年参访了很多人，见过很多师兄把脉，发现很多人把脉的方式是不对的。我提出疑问后，很多师兄承认说确实是脉法不过关，把脉只是装模作样。那么，到底什么是正确的把脉方式，把脉需要注意什么呢？ 第一，把脉需要心无杂念、精神内省，这是最起码的要求。如果你心中还有事，存在各种念头，手感是不准确的。 第二，把脉是用手的指腹来把，不是用指尖，因为指腹的敏感性比较强。 第三，把脉是是“搭脉”，不是“掐脉”，手要很柔和地搭在患者手上，用意不用力，而不是使劲掐。很多人说郑卢医学是把尺脉至骨的，于是拼命掐，把完脉后患者手腕上留下三个手指印。你一紧张去掐患者，患者也跟着紧张，脉象就有所会转变，我们得到的信息也就不正确。 第四，把脉时手的姿势问题，患者的手应该是侧着放，而不是掌心向上平放。很多人把脉时让患者的手平着放，手平着放相当于人躺下了的状态，精气不聚足。让患者把手侧着放在桌面上，手腕下面垫一个脉枕，位置跟心脏对齐，这样有利于顺精气，把出来的脉象比较准，如果平放，精气散开了，把出来的可能是一个假象。 第五，医者与患者手的位置问题。正确的做法是，医者的左手把患者右手的脉，医者的右手把患者左手的脉，不要反过来把，这样身体就会侧开，侧开的状态下把到的脉是不太准的。 第六，中指先定关，再定寸、定尺，要把次第搞清楚。先定关脉，关脉在列缺穴那个骨头下，定好“关”后就布指。布指要根据患者的高矮胖瘦不同，采取不同的布指方式，有的人高一些，布指就松一点，有的人矮一些，布指就稍微密一点，如果是小孩，布一指或两指就可以了。 第七，注意把脉时间长短问题，把脉一般是把一分钟到三分钟，不要把太长时间。不要因为摸不到脉或者摸得不仔细，就延长把脉时间。把脉的时间过长，你的手会麻木，患者的手也会麻木，精气就不顺，我们从脉象上得到的信息就不准确。 第八，不要患者一来就把脉。患者刚来的时候，如果走路比较快，要让他定定心，先坐五到十分钟再把脉。患者刚吃饱饭，胃气刚升起来的时候不要把脉，要稍微停半个小时。 第九，把脉最佳的时间在早上。按照古人的讲法，把脉最好在早上，因为此时阳气充足，更能辨别阴阳的问题。卢老等前辈都是早上看病，看到大概上午九点、十点就休息了。我们从早忙到晚，都快成了机器人，所以手感比较差，头昏昏沉沉，用药就不够精炼，执法也不够准确。 三、郑卢医学的脉法思维 郑卢医学从脉上分表里、阴阳、虚实，这种思维有助于我们更好地学习脉法知识。如今的脉不像过去的脉那样单一，现在的人身体越来越复杂，脉象也很复杂，复合脉特别多。 首先，从表里来分。比如说“表”症，如果有浮脉，我们会把它再细分，一般都是复合的，比如浮法脉，“表”有风，就用桂枝法进行加减；浮紧脉，“表”有寒，就用桂枝法里面的麻方法去解除它；如果浮紧的同时还滑，则代表有水湿。浮法脉、浮紧脉、浮滑脉，这是“表”的问题。“里”的问题，比如左尺脉，这个脉上出现小脉、短脉、细脉，弱脉，包括有略滑、略浮的脉，以上这些不足之相的脉，都可以选用附子法，越不足附子量就越大，彭老的书里面说了，“越虚量越大，年龄越大用量越大”，这是从“里”上来看问题。 其次，从阴阳来分，不足的脉称为阴脉，有余的脉称为阳脉。阴脉也称为阳虚，阳虚的脉象短、沉细、弱、软、小，这是阴血不足造成的，可以用附子法进行加减。阳脉也称为阴虚，如果脉象宏、大、数就可以用一些寒凉药，但如果是复合的虚大脉，比如郑卢医学的静脉是不能用寒凉药的，要几个脉象同时出现——宏、大、数——才能把它辨别为阴虚或者阳明腑实证，用陈剂汤类。事实上，这种宏大数的脉象临床上很少见，患者一般口渴很厉害，肚胀，高烧不退。如果遇到这种脉象，其实很好治，我行医至今，大陈剂汤只用过几例，而且很快见效，患者吃完一剂药或者隔两个小时再吃一剂药，便会不停地大小便，把邪气泄出去，症状马上就解除了。 最后，从虚实来分。比如说“虚”，肾脉还可以的就用桂枝附来解除表症，也就是所谓的邪气。比如风寒暑湿燥火热这些邪气里面的“湿”造成的滑脉，滑得很重就用化湿药，如果是滑数，则用云南的药，比如土茯苓、苡仁之类的；如果只滑不数，即浮法脉，则用茯苓、桂枝、白扁豆等。再比如邪气里面的“燥”造成静脉，就用石菖蒲、云厚朴、木茯苓等；如何是邪气里面的“火”造成的虚脉，脉象宏、大、数，可以用石膏。用什么药要根据脉象来确定，必须有脉象指症。那些说“火”了就用石膏、“渴”了就用生地的都是不负责的中医。 我们直接从脉法上分表里、分阴阳、分虚实，学习起来就更快。有表症就祛除表症、有风寒暑湿燥火热等邪气就先祛除邪气，根据不同的邪气去执不同的“法”。有了这样一个思维方式，我们在执法、用药方面就比较明朗，心理就有底。 四、郑卢医学脉法里几个特殊脉 郑卢医学把脉分为浮曲、中曲、沉曲。浮曲、中曲、沉曲可以让我们知道风寒暑湿燥火热等邪气是在表，在中，还是在里，比如浮紧脉是在表，沉紧脉是在里。另外可以分为整体曲、分步曲，整体曲即整体取症，比如整体是软滑脉，“软”代表元气不足，“滑”代表有水湿。比如左手关脉略紧，这时会加一点宫丁。 现在人的脉一般都是复合脉，很少见到单脉（比如全体紧脉，全体滑脉），都几个脉象复合在一起，比较复杂的。复合脉我们一般看主要矛盾在哪里，在上焦、中焦、还是下焦，这样立法和取药就能根据脉象找到侧重点。比如主要的脉很滑，我们的侧重点就放在去寒湿和水湿；主要的脉很沉、很弱，我们的侧重点就放在填精，填一些精血；左尺脉短、细、小、弱，乏神乏力，看患者表症怎样，没有表症的话就用附子法，没有表症的话用附桂法加减，看要治上焦、中焦还是下焦，选取不同的量；如果没有浮紧的脉象，没有风寒暑湿燥火热等邪气，也没有危险的脉象，就可以填筋精，填精用药是有法度的，不能乱填，这个以后讲医案的时候具体来讲。 我的临床经验要找主要矛盾的脉，一般是把尺脉，这点可能跟大家不大相同，这是我个人的经验，大家按照彭老的经验去做就好。我一般是先观察左尺脉，判断是否需要用附子，然后观察其它脉象，一步一步去考虑，脉象有“紧”的先去“紧”，有“风”的先去“风”。如果不去抓主要矛盾的脉，浮曲、中曲、沉曲每一步脉都仔仔细细去考察、去描述，写在医案上，这样耗时耗力。所以我的习惯是找主要矛盾的脉，先定“法”，看邪气在哪里，是什么邪气，需要用什么方法去解除，这是我的习惯思维。 郑卢医学脉法里有个“劲脉”，类似我们传统脉法里面的革脉和劳脉，西医里的高血压、高血脂、高血糖患者常有这种脉象，整体脉特别大，感觉很有劲，跳动得快，但是仔细按下去又是软的，没有力的，这是寒凝、气滞、血瘀造成的。这个脉的脉象大、数、快，是邪气造成的，传统脉法一般把它当成阴虚，然后用六味地黄丸加减，但治疗的效果时好时坏，最终还是解决不了问题。郑卢医学对此有自己独特的见解，会选取不同的药物来扶阳，用桂子法或者桂附法治疗，一般很快就解除了，而且没有复发的迹象，只是中间有段时间有些患者血压会更高，会不大好过，因此，患者对医者的信任和配合非常重要。 此外，要注意不要把紧脉当成劲脉。比如右寸脉和右关脉有点紧，这个紧是从下往上顶，一般用石菖蒲下指症。如果是整体的紧，就是表里有寒，要另外对待，要用桂枝法去寒。如果劲脉很紧，一般是寒凝、气滞、血瘀造成的，要把皮肤里的气滞血瘀清掉，用的法是不同的，大家要注意。 彭老书里说，现在大部分人的右关脉都有点紧，是因为胃里有寒。现在的人生活条件比较好，吃寒凉冷冻东西的几率比较大，比如说口渴了喝饮料，家家户户水果都很多，随手拿起来就吃，造成了胃里有寒气，因此右关脉有点紧。我们要看脉象紧的程度大小，选取不同的药物，如果不是太紧的用胡椒、煨姜就可以祛除，如果紧得厉害一般用干姜。平时用干姜的话一般会用药物配伍防止它太燥烈，但是脉象很紧的话就不怕，患者的脉象一派寒像，舌苔很白，手脚冰凉，这种沉紧脉就可以直接用干姜，如果是浮紧脉，就用生姜把它从表皮解除掉。现在我们找右尺脉（命门火）这一块也经常会把到很多不足的脉象，很弱很细，很患者脾胃不好、乏力、睡眠不足、怕冷，都是命门火不足，这个时候郑卢医学一般是用肉桂来起命门火。 郑卢医学脉法里还有个“滞脉”，即不流通的脉，它可以细分为湿滞、滑滞、气滞等。“湿滞”的脉象有点像衣服淋湿之后黏黏的，要看湿滞是在上焦、中焦、还是下焦，选取不同的药物进行化湿。“滑滞”的脉象有点类似怀孕的脉，一般要升阳、行气、化湿。“气滞”脉的脉象有点像拉癞蛤蟆一鼓一鼓的，一般出现在关部（左关部和右关部），其他部位很少有气滞脉。气滞脉如果不是太紧，软软的，用佛手就可以了，如果有点紧则用宫丁，有点紧又有点滑的则用吴茱萸。如果有点气滞又有点数的脉象，一般用郁金、川楝子。肝逆脉，顶出来又倒回沟的感觉，有点逆，一般用青皮。传统脉法里有一种“涩脉”，脉象走走停停，有点像扯衣服的感觉，一般是气血不足、有淤血造成的脉象。涩脉在郑卢医学脉法里统一也叫滞脉，一般会用通阳、补气、调血等方式解除。传统脉法里的“节脉”、“带脉”，都是停滞，不通畅的脉象，郑卢医学都把它们划分到滞脉里面，辨证是什么邪气造成的不通畅后，用通阳行气化湿的方法把这个邪气解除。 滞脉是郑卢医学里比较独特的一个脉法，大家要认真去研究，在临床上才能更好地辨证。一般又数又大的脉我们才会用寒凉药，但是要严格根据脉象指症来用，该用的时候就一定要用，不该用的就一定不能用，不要刻意为了解除患者的症状，不分青红皂白就用寒凉药，这个是非常不负责任的做法。当然，平常最好不要轻易去用寒凉药，这样会伤害患者的脏腑和气血功能。不求有功，但求无过，大家在这方面要有警惕性。 五、关于把脉的手感 我平时经常拉筋、站桩，打坐，训练心无旁骛的状态，把脉的手感比较好。后来学习弹古筝，弹了很长时间后发现手感更强了。 把脉靠的是一种感知。很多人来我这里跟诊过，有些人学得很快，这些人一般心很静，性情比较好，手比较敏感，学两三次就掌握了把脉的精髓，运用到临床后治疗效果提升了很多；也有些人跟了半年、一年、甚至两年，还是没用找到手感。 手感是修炼来的。《黄帝内经》的第一篇是《上古天真论》，它为什么会排在第一篇，古圣先贤肯定是有所考虑的，它教导我们要做到恬淡虚无、精神内省、不妄劳作，在饮食规律、睡眠等都对我们提出了要求。现在很多人心很乱，脑子也很乱，生活习惯不好，抽烟喝酒，长期不运动，导致精气不畅通，气机不顺，手感不强，自己的脉都达不到“缓、有力、有神”，把患者的脉的时候也总感觉别人有问题。整部《黄帝内经》告诉我们怎样去修身养性，作为医者我们自己首先要做到，如果自己都做不到，怎么去要求患者配合、怎么去医别人？医者要起带头作用，养成良好的生活习惯，把手感练回来。古人在这方面做得非常好，画国画、写书法、弹古琴、打太极、站桩，我们要向前辈们学习，在恬淡虚无的状态下才有办法更准确地去诊断、去执法用药，不至于误人误己。 郑卢医学入门很容易，但用得好、用得精却很难，原因就在于脉法。脉法关过不了的话，其他方面便很有成就。而过这脉法一关，心要清净，手感要强，大家有条件要去跟师学习。 以上为个人见解，仅供参考，若有错误之处敬请指出，以此分享同众位结一个善缘，愿天下无病。 |
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