Debate：急性脑出血患者的血压应该高还是低？

血压管理一直是脑出血急性期治疗的关键性问题，由于可参考资料的局限性以及随机对照研究的缺乏，关于强化降压治疗是否可行以及降压治疗的时机、速度、程度等方面仍存在很大争议。在中华医学会第11次全国重症医学大会上，诸位重症医学科的专家学者围绕“急性脑出血患者的血压管理”这一主题展开辩论。其中正方观点为急性脑出血患者的血压不能高，反方观点则为急性脑出血患者的血压不能低。辩论双方各执一词，据理力争，引发了在场观众对于急性脑出血患者血压管理的深入思考。

正方

观点

急性脑出血患者的

血压不能高

观点1：血压升高增加急性脑出血患者的死亡率和致残率

急性脑出血在中国具有很高的发病率和致死致残率，其已成为中国居民的第三位死亡原因和第一位致残原因。据统计，约34.6%的脑出血患者死于发病1周内，50.3%的患者死于发病1月内，80%左右的存活患者在发病6个月末仍然遗留残疾。

第一，血压升高是急性脑出血患者常见的临床表现。美国急诊科在2002年开展的血压调查研究结果显示，在入组的563,704例急诊脑卒中患者中，75%以上的脑实质出血患者和全部的蛛网膜下腔出血患者存在收缩压水平的急性升高。急性脑出血患者血压升高的原理尚不清楚，可能与应激、疼痛、颅内压升高和先前就存在急性或慢性高血压病有关。

第二，急性脑出血患者血压升高与不良结局显著相关。一项于2008年发表在Hypertension的研究，共纳入2,178例脑出血和1,760例缺血性脑卒中患者，研究者在住院时测定其24小时内的血压，从而评估收缩压和舒张压水平与患者临床结局的相关性，研究者发现，收缩压和舒张压水平与急性脑出血患者的死亡和残疾风险呈正相关。

 一项于2004年发表在Neurology的研究结果也表明，急性脑出血患者的血压升高与不良预后显著相关，在研究纳入的226例脑出血患者中，22.9%的患者出现早期神经功能变化；且收缩压每升高10mmHg，患者早期神经功能恶化的危险性便增加17%。

第三，血压升高所导致的血肿范围扩大与死亡率和致死率相关。血肿体积增加是多数急性脑出血患者24小时内的主要临床特征。Joyce等发现，血肿增大通常发生在急性脑出血发病起始3~6小时，3小时内血肿体积可增加33%，24小时内可达75%，并且血肿的形成及扩大可压迫附近脑组织结构，导致神经功能和意识快速恶化，甚至死亡。

 一项于2012年发表在Neurology的急性脑出血强化降压试验（INTERACT）表明，血肿增大是急性脑出血患者死亡和致残的风险因素；且血肿每增加1毫升，患者死亡或致残风险便增加5%。Ohwaki等回顾性分析了76例高血压脑出血患者的资料后发现，与收缩压≤150mmHg相比，收缩压≥160mmHg与血肿增大显著相关，这就表明，早期血压升高增加急性脑出血患者血肿增大的风险。 

一项2013年发表的研究对纳入的117例急性脑出血发作6小以内的患者进行持续24小时、每15分钟进行一次的血压监测，从而评估血压与血肿扩大（>33%或>6ml）与早期神经功能恶化的关系，研究者同样发现，收缩压水平及变异与血肿扩大增加相关。 

Arima等开展的急性脑出血强化降压试验（INTERACT）纳入404例经CT诊断的急性脑出血患者，这些患者的血压均明显升高；均在脑出血发作6小时内接受降压治疗；并于治疗开始和24小时接受CT检查，研究者对比基线和24小时、72小时时的收缩压对血肿体积的影响后发现，起始积极降压治疗时间越早，72小时时的血肿治疗获益越多。

观点2：早期强化降压治疗是安全、有效的

颅内压（ICP）高低直接影响脑血流量（CBF），而CBF与脑灌注压（CPP）和脑血流阻力（CVR）关系密切，表示三者关系的公式为：CBF∝CPP/CVR。CPP为平均动脉压（MAP）与平均颅内压（MICP）之差。ICP过高可以使得CPP明显减低，CBF也相应减少，因此维持一定的CPP，须以正常的血压和ICP为前提。

第一，早期强化降压治疗是安全的。2013年发表在Stroke的脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT），共纳入75例初始收缩压高于150mmHg的急性脑出血患者，所有患者在发病后24小时内被随机分配至降压目标收缩压<150mmHg组与收缩压<180mmHg组，研究结果表明：①依据随机分组后2小时的CT灌注成像，研究者比较血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流量，两组之间无明显差别；②线性回归分析结果显示，两组患者的收缩压变化均与血肿外围的相对脑血流量无相关性。综上，急性脑出血后强化降压治疗不减少血肿周围组织的脑血流量，从而支持了急性脑出血后急性和积极降压的安全性。 

一项于2004年发表在Journal of Internal Medicine的研究表明，急性脑出血患者的早期和晚期死亡率与血压的关系可呈现出以130mmHg为顶点的U型曲线，即当收缩压降至130mmHg时，患者1月和1年时的死亡风险降至最低；当收缩压高于130mmHg时，收缩压每增加10mmHg，患者1月和1年时的死亡风险将分别增加10.2%和7.2%；当收缩压低于130mmHg时，每减少10mmHg，患者1月和1年时的死亡风险将分别增加28.2%和17.5%。

急性脑出血降压治疗试验（ATACH）旨在评价患者预后与降压安全性的队列对照研究，研究对象为收缩压达到170mmHg、发病6小时以内的急性脑出血患者，研究者使用尼卡地平将患者的收缩压分别降至三个目标血压（170~200mmHg、139~169mmHg、110~140mmHg），从而比较治疗过程中三组患者的神经系统症状恶化率以及与尼卡地平相关的严重不良事件发生率，研究者发现上述不良事件的发生率，三组之间并无明显差异，由此证明了早期强化降压治疗的安全性。

第二，早期强化降压治疗是有效的。邹明等发现，相比于对照组（目标值为收缩压低于180mmHg），积极降压组患者（目标血压为降压1小时内血压低于140mmHg维持7天）治疗后7天和28天的脑卒中风险评分（NIHSS）明显改善（P<0.05）；治疗后90天的残疾程度明显降低（P=0.028）。

于2013年发表在The New England Journal of Medicine的急性脑出血强化降压的2期试验（INTERACT 2）随机纳入2,839例经CT或MRI确诊的急性脑出血患者，所有患者均在发病6小时内给予强化降压治疗（目标血压为1小时内降至140mmHg以下）或当前指南推荐的治疗标准（目标血压为低于180mmHg），研究结果表明，①收集90天时2,794例患者的死亡或严重残疾的资料显示，强化降压组患者的死亡或严重残疾发生率低于标准治疗组（52%对56%），这表明了，脑出血急性期强化降压是安全的；②依据研究的关键次要临床终点［改良的Rankin（mRS）评分为0~6］数据显示，强化降压治疗使mRS评分发生了显著有利的变化，生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到了改善；③强化降压不增加非致死性严重不良事件的发生。

观点3：血压控制目标

目前指南推荐的血压控制目标为：①收缩压控制在150~220mmHg之间，降至140mmHg（Ⅰ级证据）；②收缩压高于220mmHg时，建议持续静脉应用降压药物快速降压并频繁检测（Ⅱb级证据）。

反方

观点

急性脑出血患者的

血压不能低

观点1：急性脑出血患者控制血压十分必要

血压升高是急性脑出血患者常见的临床表现，75%以上的脑实质出血患者以及全部的蛛网膜下腔出血患者均存在收缩压水平的急性升高。血压升高与急性脑出血患者临床预后不良密切相关，可导致血肿形成、血肿增大以及血管周围水肿，造成占位效应，甚至引发颅内高压脑疝，危及患者的生命。一项于2015年发表在Stroke的研究表明，急性脑出血患者的血肿发生率会随着收缩压的升高而增高；且收缩压每升高10mmHg，脑血肿发生率就会增加1.2倍。

亦有研究表明，相比于无血肿形成的急性脑出血患者，有血肿形成的脑出血患者的血压水平明显升高。积极控制急性脑出血患者的血压，可以显著减少血肿形成、血肿增大以及血肿周围水肿发生的机会，降低ICP增高风险与脑疝形成风险，并有助于改善患者的预后。

观点2：急性脑出血患者的血压控制不能低

第一，循证医学证据和指南共识均支持血压不能低。一项于2010年发表在Journal of Neurology的研究显示，急性自发性脑出血患者一旦出现低血压，其神经系统预后恶化的结局将明显增加。

急性脑出血降压治疗的2期试验（ATACH 2）的研究者选择收缩压不低于180mmHg、格拉斯哥昏迷评分（GCS）不小于5分、血肿体积在60ml以内、发病4.5小时的患者，研究者将所有患者分为强化降压组（目标血压为收缩压110~139mmHg）和治疗对照组（目标血压为收缩压140~179mmHg），从而比较两组患者的血肿扩大情况与治疗相关的不良事件发生率。研究结果表明，相比于治疗对照组，强化降压虽然可以减少患者的血肿增大，但是随机化分组后7天内，强化降压组患者的肾脏不良事件发生率明显增加。

在欧洲脑卒中组织会议（ESOC2016）上，急性脑出血降压治疗的2期试验（ATACH 2）的作者指出，综合急性脑出血强化降压的2期试验（INTERACT 2）和急性脑出血降压治疗的2期试验（ATACH 2）的结果，140mmHg是急性脑出血患者的理想血压水平，不需要非常激进地尝试将血压降至120mmHg或更低水平。

2015年由美国脑卒中协会（ASA）和美国心脏协会（AHA）刊发的《自发性脑出血管理指南》同样指出：①收缩压在150~220mmHg的脑出血患者在没有急性降压治疗禁忌证时，急性期降低收缩压到140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级证据），其能有效地改善功能结局（Ⅱa类，B级证据）；②收缩压大于220mmHg的脑出血患者，考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（Ⅱb类，C级证据）。有研究者发现，对于蛛网膜下腔出血的患者，控制血压波动更加重要，因为该类患者经常合并脑血管痉挛，血压控制更不能低，将血压维持在相对高的水平时，可以明显改善患者神经系统的恶化情况。全球诸多指南均推荐应当将蛛网膜下腔出血患者的血压维持在140/90mmHg，甚至更高（160~180mmHg）的水平。 

第二，急性脑出血患者的病理生理改变决定血压不能低。脑血流自动调节机制在急性脑出血的治疗过程中有相当的临床参考价值。在生理条件下，颅脑具有脑血流自动调节作用（Bayliss效应）：当平均动脉压介于60~160mmHg之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定。急性脑出血患者的脑血流自动调节作用受损，调节范围缩窄，因此决定脑血流的脑灌注压变得非常关键。CPP=颅内平均动脉压（MABP）与颅内平均静脉压（MVBP）之差。正常情况下，ICP与MVBP仅相差1~2mmHg，通常使用ICP代替MVBP。但对于急性脑出血患者，由于其发生了颅内高压，使用该方法计算，将忽略颈静脉窦的压力变化，导致差值被低估。在重症监护治疗期间，通常使用中心动脉压（CAP）代替MABP，但由于进行动脉血压监测的压力传感器水平通常是平心脏水平，在急性脑出血患者所测得的中心动脉压值（CAP）往往高于脑平均动脉压（MABP）。也就是说，假设某急性脑出血患者的血压监测结果显示：CAP为90mmHg，ICP为20mmHg，脑血流自动调节范围为CPP70~110mmHg之间，若按照常规计算所得的CPP为70mmHg，符合脑血流自动调节范围，但是实际的CPP值应低于70mmHg，不符合脑血流自动调节范围。因此，急性脑出血的病理生理学改变决定了其血压不能低。 

第三，临床实践支持血压不能低。在急性脑出血患者的治疗过程中，首先需要寻找脑血流自动调节范围，然后据此确定维持脑血流量的合适血压值。临床实践结果提示，为了维持正常的脑血流灌注量，我们可能需要将患者的血压维持在一个相对较高的水平。收缩压维持在140mmHg是目前所被认可的一个相对安全的界限，但对于某些患者，140mmHg的收缩压尚不能满足需要，甚至应当将收缩压提高至160~180mmHg。