一、中医诊断学的 基本概念
1中医诊断学:即在中医学理论指导下,研究如何诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。
2 病:是对该病全过程的特点与规律所作的概括,即该疾病的代名词。
3证:是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因病性以及病势等所作的病理概括。临床较为常见、典型、证名规范的证,可称为证型。
4症:是人体发生疾病后所反映的各种异常现象。其中病人自觉的痛苦与不适称为症状;通过检查而发现的病情征象称为体征。中医统称为症状。
5 病、证、症的概念及其相互关系
病”和“证”
是从不同侧面对疾病本质的抽象概括。“病”是对该病种全过程的特点与规律所作的结论,“证”是对疾病当前阶段的病因病性与病位等所作的判断。同一疾病可有不同的证,相同的证可见于不同的病中,“症”是病、证表现出的各种异常现象,是诊病辨证的主要依据。中医诊病既重视疾病的变化规律和基本矛盾,又要抓住疾病当前的主要矛盾,才能为临床治疗提供立法依据和选方用药原则。所以中医学强调“辨病”与“辨证”相结合。只强调辨证而忽视辩病,或只辨病而不进行辨证,都是不恰当的。
二、 中医诊断学的主要内容
1 .诊法:即中医诊察、收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。
2 .辨病:即对疾病的病种作出判断并确定病名的诊断思维过程。
3.辨证:即在中医学理论的指导下,对病人的各种临床资料进行分析、综合,从而对疾病当前的病位与病因病性等本质作出判断,并概括为完整证名的诊断思维过程。
4. 病案:又称医案,古称诊籍,现称病历,是临床诊疗过程的书面记录。
三、 中医诊断学的基本原理
1司外揣内:源自《内经·灵枢·外揣》。即医生诊断疾病是通过观察外表的病理现象(症状、体征等),推测内脏的变化,从而认识疾病的内在本质。
2见微知著: 出自《医学心悟·医中百误歌》。即通过微小的、局部 的外在变化,测知整体的、脏腑的内在病情。
3知常达变:即认识客观事物,必须通过观察比较,在认识正常的基础上,发现太过、不及的异常变化,从而认识事物的性质及变动的程度。
四、 中医诊断学的基本原则
1.整体审察:即在认识疾病时,不能只注意病变局部或病人个体,而应从整体观念出发,内外结合,全面诊察分析病情,综合识别判断病证。表现在各种诊法的综合运用及对病情资料的综合分析两方面。
2.诊法合参: 指四诊并重,诸法参用,综合收集病情资料。
3. 病证结合:即 “辨病”与“辨证”相结合。
五、 中医诊断学发展的重要年代、医家、医著及其学术价值
1. 公元前五世纪的著名医家扁鹊就能“切脉、望色、听声、写形,言病之所在。”
2 .春秋战国时期成书的《黄帝内经》,奠定了望闻问切四诊的基础。
3 .西汉淳于意创立“诊籍”,是现存最早的病案记载。
4. 东汉张仲景,著《伤寒杂病论》 建立了辨证论治的理论;在疾病分类上做出了贡献。
5.西晋王叔和所著《脉经》,分述三部九候、寸口诊法、二十四脉等,为我国现存最早的脉学专著。晋代葛洪的《肘后备急方》较早记载了对天花、麻风等传染病的诊断及对黄疽病人的实验观察。
6. 隋巢元方等编撰的《诸病源候论》,是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。
7 .宋陈无择的《三因极一病证方论》提出著名的“三因学说”。南宋施发的《察病指南》专论诊法。
8 .金元时期:
滑寿的《诊家枢要》对三岁以内小儿诊察食指络脉的方法有新进展。
危亦林的《世医得效方》,论述了危重疾病的“十怪脉”。
代敖氏著《点点金》、《金镜录》,后经清·杜清碧增补为敖氏《伤寒金镜录》,是我国第一部舌诊专著,
金元四大家的诊疗特点:刘完素诊病,重视分析病机;李东垣诊病,重视四诊合参;朱震亨诊病,主张从外知内;张子和诊病,重视症状的鉴别诊断。
9.明张介宾《景岳全书》《脉神章》论述脉神、正脉十六部等;《传忠录》“十问篇”后世编成“十问歌”;《传忠录》中“二纲六变”之论对八纲辨证的形成颇有影响。
10 .脉诊研究:
明李时珍《濒湖脉学》,详述二十七脉。
明末李中梓《诊家正眼》在此基础上加“疾脉”,形成 28 脉体系。
11 .舌诊研究:
清代 张登所辑《伤寒舌鉴》,载有一百二十图,
梁玉瑜辑成《舌鉴辨证》,载图一百四十九幅。
傅松元的《舌胎统志》,
刘以仁的《活人心法》。
民国 刘恒瑞的《察舌辨证新法》,
曹炳章的《彩图辨舌指南》,
杨云峰的《临症验舌法》等都是研究舌诊的较好资料。
12. 四诊的综合性研究:
清 吴谦等编撰的《医宗金鉴·四诊心法要决》
林之翰的《四诊抉微》
张三锡的《医学六要·四诊法》,
何梦谣的《四诊韵语》,
周学海的《形色外诊简摩》,
陈修园的《医学实在易·四诊易知》
汪宏的《望诊遵经》,为全面论述望诊的专著。
13 .明清时期对诊病、辨证的研究:
14. 八纲辨证: 方隅的《医林绳墨》
王执中的《伤寒正脉》 都认为阴阳、表里、寒热、
明 程国彭的《医学心悟》 虚实是诊病辨证的首要。
张景岳的《景岳全书》
15. 杂病辨证:明·王肯堂的《证治准绳》
清·徐大椿的《兰台轨范》 论述精当,切合实用。
清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》
16. 外感病辨证
元末明初王安道的《医经溯洄集》对伤寒、温病作了原则上的区分。
清·杨 璿 的《寒温条辨》从病因证治上辨别温病与伤寒。
吴又可的《温疫论》对温病学说的发展起了极大的推动作用。
清·叶天士的《温热论》创立卫气营血辨证理论,
吴鞠通的《湿病条辨》创三焦辨证之法,
薛生白的《湿热条辨》
王孟英的《温热经纬》 完善了温病学的辨证理论体系。
余师愚的《疫疹一得》
传染病诊疗专著有:
明·卢之颐的《 痎 疟论疏》,专论疟疾常症与变症的证治;
《时疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等为白喉专著;
《麻科活人全书》、《郁谢麻科合壁》、《麻证新书》、《麻证集成》等为麻疹专著;
王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》较详细地论述了霍乱、鼠疫的诊断与辨证。
一、望神
1.原理和意义
1)原理:神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础,并通过脏腑组织的功能活动表现出来,精、气生神,神能御精、御气,三者有十分密切的关系,精充气足则体健神旺,抗病力强;精亏气虚则体弱神衰,抗病力弱。
2) 意义:通过望神可以了解人体脏腑精气的盛衰,判断病情的轻重和预后。
2.内容:神的表现是多方面的,尤以观察两目、神情、气色和体态为重点。
3.对神气的判断
1)得神
(1)临床表现:神志清楚,反应灵敏,表情丰富自然,两目精彩,面色荣润,呼吸平稳,语言清晰,肌肉不削,动作自如,饮食如常。
(2) 意义:提示正气充足,精气未伤,为无病或病轻。
2)少神
(1)临床表现:精神不振,两目乏神,面色少华,肌肉松软,倦怠乏力,动作迟缓,少气懒言。
(2) 意义:提示正气不足,精气轻度损伤,为轻病、疾病恢复期或体弱。
3) 失神
(1)精亏神衰:精神萎靡,面色无华,两目晦暗,呼吸气微或喘促,语言错乱,形体羸瘦,动作艰难,反应迟钝,甚则神识不清.提示正气大伤,精气亏虚,属病重。
(2)邪盛神乱:壮热烦躁,四肢抽搐;或神昏谵语,循衣模床,撮空理线;或卒倒神昏,两手握固,牙关紧急。提示邪气亢盛,热扰神明,邪陷心包;或肝风挟痰蒙蔽清窍,阻闭经络,属病重。
4) 假神
(1)临床表现:为久病重病本已失神,但突然神识清醒,目光转亮而浮光外露,言语不休,想见亲人;或病至语声低微断续,忽然语声清亮起来;或原来面色晦暗无华,而突然两颧泛红如妆;或原来毫无食欲,突然食欲增强。
(2) 意义:提示精气极度衰竭,正气将脱,阴不敛阳,虚阳外越,阴阳即将离决,属病危。
5)神乱
(1) 焦虑恐惧:见于卑惵(惕惕然如人将捕,心血不足病也,与怔仲病一类)、脏躁等病。多属虚证。
(2) 狂躁不安:见于狂病、外感热病等。多属阳证。
(3) 淡漠痴呆:见于癫病、痴呆等。多属阴证。
(4) 卒然昏倒:病人突然尖叫,随即昏倒,两目上视,四肢抽搐,口吐诞沫,常因咬破舌尖而出现血沫,醒后如常。见于痫病。
二、望色
1.概念:望色,又称“色诊”,是通过观察病人全身皮肤(主要是面部皮肤)的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。
2. 意义:
1) 面部颜色属血、属阴,是血色与肤色相兼的外在表现。可反映脏腑气血的盛衰,病邪的性质及邪气的部位。
2) 面部光泽属气、属阳。是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰,判断病情的轻重和预后。
3.常色与病色
1) 常色:即正常的、无病的面色。
(1)特点:
明润:即面色光明润泽,是精气充盈的表现。
含蓄:即面色隐含于皮肤之内而不特别显露,是精气内含而不外泄的表现。我国人属黄种人,其正常面色是红黄隐隐,明润含蓄。
(2)分类:
主色:是人生来就有的基本面色,属个体差异,一生基本不变。
客色:因季节、气候不同而发生正常变化的面色。
病色:因病而发生异常改变的面色。
特点: 晦暗:即面部皮肤枯槁晦暗,是脏腑精气虚衰的表现。
暴露:即某种面色异常明显地显露于外,是病色外现或真脏色外露的表现。
(1)判断病情轻重
善色:即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰,胃气尚能上荣与面,属新病、轻病、阳证,称为“气至”。
恶色:即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰,胃气不能荣润于面,属久病、重病、阴证,称为“气不至”。
(2)五色主病
面白:主虚证、寒证、脱血、夺气.
面色淡白无华--血虚证或失血证。
面色白光白虚浮--阳虚水泛。
面色苍白--阳气暴脱或阴寒内盛。
面黄:主脾虚、湿证。
面色萎黄--脾胃气虚。
面黄虚浮--脾虚湿蕴。
面目肌肤一身俱黄者,称为黄疸。
面赤:主热证,亦可见于戴阳证
满面通红--属实热证。
午后两颧潮红--属阴虚证。
久病重病面色苍白,却时而颧颊泛红游移不定--戴阳证。
面青:主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。
面色淡青或青黑--属寒盛、痛剧。
面色、口唇青紫--多属心气、心阳虚衰,血行瘀阻。
面色青黄(即面色青黄相间,又称苍黄--属肝郁脾虚。
小儿眉间、鼻柱、唇周显现青色--小儿惊风或欲作惊风。
黑色:主肾虚、寒证、水饮、血瘀。
面色黑而暗淡--多属肾阳虚。
面色黑而干焦--多属肾阴虚。
眼眶周围见黑色--多属肾虚水饮内停,或寒湿带下。
面色黧黑,肌肤甲错--多由血瘀日久所致。
三、望形体
1.概念:观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法
2.内容:
1) 形体强弱
体强:即身体强壮。如骨骼粗大,胸廓宽厚,肌肉充实,皮肤润泽。说明内脏坚实。气血旺盛,抗病力强。
体弱:即身体衰弱。如骨骼细小,胸廓狭窄,肌肉瘦削,皮肤枯燥。说明内脏脆弱,气血不足,抗病力弱。
2)形体胖瘦
胖而能食,肌肉结实,神旺有力--为形气有余。 多属精气充足,身体健康。
胖而食少,肉松皮缓,神疲乏力--为形盛气虚。 多属阳气不足,多痰多湿。
体瘦颧红,皮肤焦干--为形瘦阴虚。多属阴血不足、内有虚火。
久病卧床不起,骨瘦如柴--为脏腑精气衰竭,气液干枯,属病危。
3)体质形态
阴脏人:体型矮胖,头圆颈粗,肩宽胸厚,身体姿势多后仰。
特点:阳较弱而阴偏旺,患病后易从阴化寒,导致寒湿内停。
阳脏人:体型瘦长,头长颈细,肩窄胸平,身体姿势多前屈。
特点:阴较亏而阳偏旺,患病后易从阳化热,导致伤阴伤津。
阴阳和平之人:又称平脏之人。体质介于前两者之间。
特点:阴阳平衡,气血调匀。
四、望姿态
1.概念:观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。
2.内容:
1)动静姿态:凡动者、强者、仰者、伸者,多属阳证、热证、实证,为病在表;凡静者、弱者、俯者、屈者,多属阴证、寒证、虚证,为病在里。
(1)坐而喜仰,喘粗痰多--多属肺实气逆。
(2)坐而喜俯,少气懒言--多属肺虚体弱。
(3)卧时面常向外,躁动不安,身轻自能转侧--多属阳证、热证、实证。
(4)卧时面常向里,喜静懒动,身重不能转侧--多属阴证、寒证、虚证。
(5) 仰卧伸足,掀去衣被--多属实热证。
(6)蜷卧缩足,喜加衣被--多属虚寒证。
(7) 但坐不得卧,卧则气逆--多属咳喘,或水饮停于胸腹。
(8)但卧不得坐,坐则昏眩--多属气血大虚,或脱血夺气。
2)衰惫姿态 观察衰惫姿态,可以了解脏腑的病变程度和疾病的预后。
3)异常动作
(1)睑、唇、指、趾颤动--为动风先兆,或气血不足,筋脉失养。
(2)四肢抽搐,角弓反张--肝风内动。
(3)卒倒神昏,口角歪斜,半身不遂--中风病。
(4)恶寒战栗--疟疾发作,或伤寒欲作战汗。
(5)肢体软弱,行动不灵--多属痿病。
(6)关节拘挛,屈伸不利 -- 多属痹病。
一、望头面
1.望头部
1)囟门突起(囟填)--多属实证。但在小儿哭泣时囟门稍有突起为正常。
2) 囟门凹陷(囟陷)--多属虚证。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。
3) 囟门迟闭(解颅)--多属肾气不足、发育不良。
4) 小儿头形过大或过小,智力低下--先天不足,肾精亏损。
5) 头摇不能自主--动风先兆,或老年气血虚衰,脑神失养。
6) 发黄稀疏,干枯易落--精血不足。
7) 小儿发结如穗,枯黄不泽--疳积病。
2.望面部
1)面部浮肿--多见于水肿病。
2)口眼歪斜 --风邪中络,其病较轻。若口角歪斜兼半身不遂,神志不清者,是风中脏腑,其病较重。
3)“苦笑貌”--多见于新生儿脐风、破伤风。
二、望五官
1.望目
1)“五轮”学说:
瞳人-肾-“水轮”;
黑睛-肝-“风轮”;
两眦血络-心-“血轮”;
白睛-肺-“气轮”;
眼睑-脾-“肉轮”。
2)色泽:
目赤肿痛--多属实热证。
白睛发黄--为黄疸之征。
目眦淡白--血虚、失血。
3)形态:
目胞浮肿--水肿病。
眼窝凹陷--伤津耗液或气血不足。
眼球突出--肺胀,瘿病。
4)动态:
瞳孔缩小--肝胆火热,或为中毒。
瞳孔散大--肾精耗竭,属病危。
瞪目直视--脏腑精气将绝,属病危。
戴眼反折--太阳经绝证,病危。
横目斜视--肝风内动。
昏睡露睛--脾气虚衰,胞睑失养。
2.望耳
1) 耳廓瘦小而薄--先天亏损,肾气不足。
2) 耳廓干枯萎缩--肾精耗竭之危候。
3) 小儿耳背有红络、耳根发凉--出麻疹的先兆。
4) 耳内流脓水(脓耳)--肝胆湿热熏蒸,或肾阴亏虚、虚火上炎。
3.望鼻
1) 鼻端微黄明润--胃气未衰或胃气来复。
2) 鼻端晦暗枯搞--胃气已衰,属病重。
3) 鼻翼煽动--肺热或哮喘病。
4) 鼻流清涕--外感风寒。
5) 鼻流浊涕--外感风热。
6) 鼻流腥臭脓涕--鼻渊。
7) 鼻腔出血(鼻衄)--多属肺胃蕴热。
4.望口与唇
1)色泽
(1) 唇色淡白--血虚证、失血证。
(2) 唇色深红--多属实证、热证。
(3) 口唇呈樱桃红色--煤气中毒。
(4) 口唇青紫--血瘀证。
2)形态
(1) 口唇干裂--津液耗伤。
(2) 口角流涎--见于小儿多属脾虚湿盛, 见于成人多为中风口歪,不能收摄。
(3)口唇糜烂--脾胃积热上蒸。
(4)口腔糜烂(口疮、口糜)--心脾积热上蒸。
3) 动态
(1) 口张:属虚证。
(2) 口噤:属实证。见于痉病、惊风、破伤风等。
(3) 口撮:见于破伤风。
(4) 口僻:见于中风。
5.望齿与龈
1) 牙齿光燥如石--阳明热甚,津液大伤。
2) 牙齿燥如枯骨--肾阴枯竭,精不上荣。
3) 齿龈红肿疼痛或兼出血--胃火上炎。
4) 齿龈不痛不红微肿出血--脾虚血失统摄,或肾阴虚虚火上炎。
6.望咽喉
1) 咽部深红,肿痛明显--属实热证。
2) 咽部红色娇嫩,肿痛不甚--属虚热证,多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。
3) 咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛,溃烂有黄白色脓点(乳蛾)--肺胃热盛、火毒熏蒸。
4) 咽部有灰白色假膜,拭之不去,重擦出血,很快复生(白喉)--外感疫邪。
三、望躯体
1.望颈项
1)颈前结喉处有肿块突起,可随吞咽上下移动--瘿瘤。
2) 颈侧颌下有肿块如豆,累累如串珠--瘰疬。
3) 颈项强硬--温病火邪上攻或脑髓有病。
4) 小儿颈项软弱,抬头无力--先天不足,肾精亏损。
2.望胸胁
1)胸廓扁平--多属肺肾阴虚、气阴两虚或体弱。
2)胸廓膨隆--多属久病咳喘,肺气不宣而壅滞。
3)鸡胸、胁如串珠--肾气不足,发育不良。
4)乳房红肿热痛,甚则破溃流脓(乳痈)--肝气不舒,胃热壅滞,或外感邪毒。
3.望腹部
1) 腹部膨隆--膨胀、水肿等。
2) 腹部凹陷--脾胃虚弱,气血不足。
3) 腹壁青筋暴露--膨胀。
4) 水肿、膨胀病人脐突--脾肾虚衰,属病重。
4.望腰背部
1) 驼背--肾气亏虚,发育不良。
2) 脊柱侧弯--坐姿不良,或肾精亏损。
3) 腰部拘急疼痛,活动受限--寒湿侵袭,或跌仆闪挫。
四、望四肢
1.形态异常
1)肌肉萎缩--痿证、中风偏瘫。
2) 四肢肿胀--水肿病。
3) 小腿青筋暴露--寒湿内侵,络脉血瘀。
4) 指关节梭状畸形--风湿久蕴,筋脉拘挛。
5) 指端膨大如作--心肺气虚,血瘀湿阻。
2.动态异常
1) 肢体痿废--痿病、中风。
2) 四肢抽搐--肝风内动。
3) 手足拘急--寒邪凝滞或血虚筋脉失养。
4) 手足颤动--血虚筋脉失养,动风先兆,或饮酒过度。
5) 手足蠕动--脾胃气虚,筋脉失养。
五、望二阴
1.望前阴
1)阴囊肿大,因小肠坠入或睾丸肿胀引起(疝气)--肝气郁结、久立劳累或寒湿侵袭。
2)**有物突出(阴挺)--脾虚中气下陷,或产后劳伤。
3)阴肿不痛不痒--水肿病。
4)阴囊或**红肿疼痛--肝经湿热下注。
2.望后阴
1)肛门内外生紫红色柔软肿块--痔疮。
2)肛门肛管皮肤粘膜有狭长裂伤--一肛裂。
六、望皮肤
1.皮肤发红,色如涂丹--丹毒。
2.皮肤白斑,界限分明--白驳风。
3.肌肤甲错--血瘀日久。
4.斑--色深红或青紫,点大成片,平铺于皮肤,抚之不得手,压之不褪色。
阳斑--斑色红紫,形似锦纹云片,兼身热烦躁脉数等实热证表现。
阴斑--斑色青紫,隐隐稀少,兼面白肢凉脉虚等虚寒证表现。
5.疹--色红或白,点小如粟,或如花瓣,高出皮肤,抚之碍手,压之褪色。
6.麻疹--疹色桃红,形似麻粒,先见于发际颜面,渐及于躯干四肢,后按发出顺序逐渐消退。
7.水痘--椭圆形小水疱,顶满无脐,晶莹明亮,浆液稀薄,皮薄易破,分批出现,大小不等
8.痈--属阳证,患部红肿高大,根盘紧束,焮热疼痛。
9.疽--属阴证,患部漫肿无头,皮色不变或晦暗,局部麻木,不热少痛。
七、望排出物 :
1.望痰
1)痰白清稀--寒痰。
2)痰黄稠有块--热痰。
3)痰少而粘,难于咯出--燥痰。
4)痰白滑量多,易于咯出--湿痰。
5)咯吐腥臭脓血痰--肺痈。
6)痰中带血色鲜红--咯血,多属肺热。
2.望涎
1)口中清涎量多--脾胃虚寒。
2)口中时吐粘诞--脾胃湿热。
3)小儿口角流诞--脾虚湿盛或胃热虫积。
4)睡中流涎--胃热或宿食内停。
3.望呕吐物
1)呕吐物清稀无酸臭味--寒呕。
2)呕吐物秽浊有酸臭味--热呕。
3)吐血鲜红或紫暗有块,挟食物残渣一肝火犯胃、胃有积热或胃府血瘀。
4.望大便
1)大便清稀水样--寒湿泄泻。
2)大便黄褐如糜而臭--湿热泄泻。
3)大便清稀,完谷不化,或如鸭溏--脾虚泄泻或肾虚泄泻。
4)大便如粘冻,挟有脓血--痢疾。
5)便血,血色鲜红,附在大便表面或于排便前后滴出--近血。
6)便血,血色暗红或紫黑,与大便均匀混合--远血。
5.望小便
1)小便清长--多属虚寒证。
2)小便短黄--多属实热证。
3)尿中带血--尿血或血淋。
4)尿有砂石--石淋。
5)小便浑浊如米泔水,或滑腻如脂膏--尿浊或膏淋。
八、望小儿指纹:
1.正常指纹 :浅红微黄,隐现于风关之内,不明显浮露,也不超出风关。
2.浮沉辨表里:
1)指纹浮显--外感表证。
2)指纹沉隐--内伤里证。
3.颜色辨病性
1)纹色鲜红--外感表证。
2)纹色紫红--里热证。
3)指纹青色--疼痛、惊风。
4)纹色紫黑--血络郁闭,属病危。
5)纹色淡白--脾虚、疳积。
4.三关辨轻重: DA
1)显于风关--邪气人络,邪浅病轻。
2)达于气关,纹色较深--邪气入经,邪深病重。
3)达于命关,纹色更深--邪入脏腑,病情危重。
4)透关射甲,纹色紫黑--病属凶险,预后不良。
5.形状:
1)增粗、分支明显--多属实证、热证。
2)变细、分支不显 -- 多属虚证、寒证。
一、神的含义:
1. 狭义的神指心所主之精神意识思维活动。
2.广义的神指整个人体生命活动的外在表现,是机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合,包括精神意识、思维活动、面色眼神、形体动态、语言呼吸和对外界的反映等各个方面。
二、判断神气以两目、神情、气色、体态为重点:
神、少神、失神.假神鉴别表
得神少神失神假神二目精彩乏神
晦暗突然目光转亮,浮光外露
神情神志清楚,反应灵敏
精神不振精神萎靡,反应迟钝,或神识不清,或神昏,或卒然昏仆突然神识清醒气色面色荣润面色少华
面色无华面色无华而两颧泛红如妆
体态肌肉不削,动作自如肌肉松软,倦怠乏力,动作迟缓形体羸瘦,动作艰难,或烦躁不安,四肢抽搐,或循衣摸床,撮空理线,或两手握固,牙关紧急语言语言清晰
懒言错乱不清,或谵语突然言语不休,语声清亮,想见亲人呼吸平稳少气气微或喘促
饮食如常食欲不振不进突然食欲增强
三、注意假神与重病好转的区别:
1. 重病好转时,其精神好转是逐渐的,并与整体状况的好转相一致,如饮食渐增,
面色渐润,舌上复生薄白苔,身体功能渐复等。2.假神是垂危病人精神突然好转,与整体病情的恶化不相符,且时间短暂,病情很快恶化。
四、神乱与失神都有精神症状,但两者有着本质区别:
1.神乱:多见于癫、狂、痫、脏躁等病人,多为邪气干扰心神所引起,其特点是大多反复发作而缓解期不出现神志失常,其神志失常表现只能作为疾病诊断的依据,而不具有“失神”的临床意义。
2.失神:虽然也有精神失常的表现,但却是由脏腑功能衰败、正气大伤、精气严重亏损所引起,多见于久病、重病患者。
五、“有气不患无色,有色不可无气”:
1.气指脏腑精气,脏腑精气充足,面部表现为荣润光泽,称为“有气”。脏腑精气虚衰,面部表现为晦暗枯槁,称为“无气”。故面色光泽可反映脏腑精气的盛衰,对判断病情的轻重和预后有重要意义。
2.色指面色,是血色与肤色相兼的外在表现,可反映血液的盛衰和运行情况、病邪 的性质及邪气的部位。
3.在判断病情时,气与色相比较,气的盛衰有无比色更为重要。如病人面色荣润光泽,说明虽病而脏腑精气未伤,即使面色异常,但经过治疗容易恢复,预后较好,故曰“有气不患无色”。如病人面色晦暗枯槁,说明脏腑精气已伤,无论何种面色,皆属久病重病,预后不好,故曰“有色不可无气”。
六、望色十法:
清代医家汪宏提出“望色十法”,可作为观察面部色泽动态变化的参考。
如: 浮→沉(表邪入里);沉→浮(里邪出表)。
清→浊(阳证转阴);浊→清(阴证转阳)。
微→甚(因虚致实);甚→微(实证转虚)。
散→抟(邪气渐聚);抟→散(邪气将解)。
泽→夭(精气渐衰);夭→泽(精气渐复)。
七、“形胜气者夭”、“气胜形者寿”:
形--形体胖瘦,气--精气盛衰,主要表现机体功能的强弱。
1.“形胜气者夭”:形体肥胖而精气不足,表现为精神不振、纳少乏力、机体功能低下,虽胖亦属不健康表现,多非长寿体质。
2.“气胜形者寿”:形体虽瘦,但精气充足,表现为精神充沛、神旺有力,虽瘦亦属健康表现,多为长寿体质。
一、舌诊的原理
1.中医诊舌的部位主要是舌体。丝状乳头与舌苔的形成有关;蕈状乳头的形态、色泽改变,是舌体变化的主要因素。
2.舌与脏腑经络之间有密切联系。脏腑在舌面上的分布规律:舌尖反映心肺病变;舌中反映脾胃病变;舌根反映肾与膀胱病变;舌边反映肝胆病变。
3.舌象的变化与气血津液有关。
二、舌诊的方法
1.诊舌的体位和伸舌姿势
1)体位:坐位或仰卧位。
2)伸舌姿势:自然地将舌伸出口外,舌体放松,舌面平展,舌尖略向下,尽量张口使舌体充分暴露。
2.诊舌的方法:观察的一般顺序是先看舌尖,再舌中、舌侧,最后看舌根部;先看舌体的色质,再看舌苔。
三、正常舌象
1.特征:淡红舌、薄白苔。具体地说:舌色淡红鲜明,舌质滋润,舌体大小适中,柔软灵活;舌苔均匀薄白,干湿适中。
2.意义:脏腑机能正常,气血津液充盈,胃气旺盛。
望舌体:
一、舌色
1.淡红舌:
特征 --舌体淡红而润泽。
意义--正常人气血调和的征象;外感病初起,病情较轻浅,尚未伤及气血、脏腑。
2.淡、白舌:
特征--舌色比正常浅淡,白多红少,称为淡舌; 舌色白,全无血色,称为枯白舌。
意义--主气血两虚,主阳虚。
3.红、绛舌:
特征--舌色较正常红,呈鲜红色者,称为红舌;较红舌更深或略带暗红色者,称为绛舌。
意义--主热证。舌色愈红,热势愈甚。绛舌比红舌热深。
成因--邪热亢盛;热入营血;阴虚火旺。
主病规律-- ( 1)红绛有苔--实热证。(2)红绛无苔或少苔--虚热证。
4.青、紫舌:
特征 --
全舌呈均匀青色或紫色,或在舌色中泛现青紫色,称为青紫舌。
舌淡而泛现青紫色,称为淡青紫舌;
红绛舌泛现青紫色,称为紫红或绛紫舌;
舌面局部见青紫色斑点,不高于舌面,称为“瘀斑舌”或“瘀点舌”。
意义 --主气血运行不畅。
成因--阴寒阳虚;热入营血;气滞或气虚;暴力外伤。
主病规律:
(1)舌色淡紫或紫暗而湿润--阳虚阴盛或气虚气滞。
( 2)舌紫绛苔少而干--营血热甚。
( 3)青紫肿大--中毒。
(4)舌色青 --寒凝血瘀
二、舌体的形质
1.荣、枯:是估计疾病的轻重和预后的依据。
荣舌——舌质滋润,红活鲜明。为有神,主病吉。
枯舌——舌质干枯,色泽晦暗,缺少血色。属无神,主病凶。
2.老、嫩:是判断虚实的标志之一。
老舌——舌体坚敛苍老,纹理粗糙或皱缩,舌色较暗。主实证。
嫩舌——舌体浮胖娇嫩,纹理细腻,舌色浅淡。主虚证。
3.胖、瘦:
胖舌
特征 --舌体比正常人大而厚,伸舌满口,称为胖大舌;
意义 — 多属水湿停滞。
主病规律:
(1)舌胖色淡白 --气虚、阳虚。
(2)舌胖色红 — 里热。
(3)舌胖色紫暗 --中毒。
瘦舌
特征 --舌体比正常舌瘦小而薄,称为瘦薄舌。
意义 --舌失濡养。
主病规律:
(1)舌瘦色淡白 --气血两虚。
(2)舌瘦色红绛,舌干少苔或无苔 --阴虚火旺。
齿痕舌
胖大舌常伴有齿痕。若舌质嫩而不胖,有齿痕者,多属气血亏虚。
4.点、刺
特征 --点是指蕈状乳头增大,数目增多,乳头内充血水肿; 刺是指蕈状乳头增大、高突,并形成尖锋,形如芒刺。
意义 --脏腑阳热亢盛,血分热甚。结合点刺的部位还可推测热在何脏。
5.裂纹
特征--舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟,深浅不一,多少不等,统称为裂纹舌。病理性裂纹舌沟裂中无舌苔覆盖;先天性裂纹舌沟裂中有舌苔覆盖。
意义 --由舌体失养所致,是全身营养不良的一种表现。
主病规律:舌色浅淡而裂 --血虚; 舌色红绛而裂 -- 阴津耗损
三、舌的动态
1.痿软
特征 --舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋。
意义 --伤阴;气血俱虚。
主病规律
(l)舌痿软而红绛少--外感热病后期,邪热伤阴;内伤久病,阴虚火旺。
( 2)舌痿软而枯白无华--久病气血虚衰。
2.强硬
特征 --舌体失其柔和,卷伸不利,或板硬强直,不能转动。
意义 --主热入心包;或高热伤津;或风痰阻络。
3.歪斜
特征 --伸舌时舌体偏向一侧。
意义 --肝风夹痰,或痰瘀阻滞经络。
4.颤动
特征--舌体不自主地颤动,动摇不宁。
意义 --动风的表现之一。
主病规律
(1)舌色淡白而颤动 --气血两虚。
(2)舌红少苔而颤动 --阴虚。
(3)舌绛紫而颤动 --热盛动风;
5.吐弄
特征--舌伸于口外,不即回缩者,称为吐舌;伸舌即回缩如蛇舐,或反复舐口唇四周者,称为弄舌。
意义 --心脾有热。
主病规律:
(1)病危而吐舌,多为心气已绝。
(2)弄舌多为热甚动风先兆或先天愚型患儿。
6.短缩
特征 --舌体卷缩、紧缩,不能伸长、严重者舌不抵齿。
意义 --多为病情危重的征象。
主病规律:
(1)舌短缩,色淡或青紫而湿润 --寒凝筋脉或气血虚衰。
(2)舌短缩,色红绛而干 -一热病伤津。
(3)舌短缩而舌体胖大 --风痰阻络。
(4)绊舌 -- 指先天性舌系带过短,无辩证意义。
四、舌下络脉
1.分布、形色:位于舌系带两侧纵行的大络脉,管径小于2.7mm,长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三,颜色为淡紫色。
2.意义:
舌下络脉细而短,色淡红,周围小络脉不明显,舌色和舌下粘膜色偏淡 ——气血不足。
舌下络脉粗胀;或呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色;或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状;或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节——血瘀。
望舌苔:
一、苔质
1.薄、厚苔:主要反映邪正的盛衰。
薄苔——透过舌苔能隐隐见到舌体的苔,又称见底苔。见于正常人或表证。
厚苔——透过舌苔见不到舌体的苔,又称不见底苔。见于里证。
2.润、燥苔:主要反映津液盈亏和输布情况。
润苔:舌苔干湿适中,不滑不燥。见于正常舌苔;或疾病过程中津液未伤。
滑苔:舌面水分过多,伸舌欲滴,扪之湿而滑。主寒、主湿。
燥苔:舌苔干燥,扪之无津,甚则舌苔干裂。 津液耗损;湿浊内阻,津液不能上承。
糙苔:苔质粗糙。热盛伤津之重症(干结粗糙)。秽浊之邪盘踞中焦(粗糙而不干)。
3.腻、腐苔
特征
1)腻苔:苔质颗粒细腻致密,融合成片,中间厚边周薄,紧贴舌面,揩之不去,刮之不易脱落。
(1)垢腻苔--苔腻而垢浊。
(2)滑腻苔--苔腻而湿润滑利。
(3) 燥腻苔--苔腻而干燥少津。
(4)粘腻苔--腻苔上罩一层白色或透明的稠厚粘液。
2)腐苔:苔质颗粒粗大而根底松浮,如豆腐渣堆铺于舌面,边中皆厚,揩之易脱,舌底光滑.
(l)松苔--苔质疏松,颗粒明显。常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。
(2)脓腐苔--腐苔上粘厚一层,有如疮脓。
(3)霉苔(霉腐苔)--舌上有糜点如凝乳或饭粒,揩之即去,旋即复生,揩去处舌面光剥无苔。
意义
(1)腻苔--主湿浊、痰饮、食积。
(2)腐苔--主胃气衰败,湿浊上泛。
(3)松苔--湿浊之邪欲解。
(4)霉苔--气阴两虚,湿热秽浊之邪泛滥。
4.剥苔、类剥苔
特征
剥苔:指舌苔部分或全部剥落,剥落处舌面光滑无苔。根据剥落的部位和范围不同,剥苔又分为前剥苔、中剥苦、根剥苔、花剥苔和镜面舌。
类剥苔:是指舌苔剥落处舌面不光滑,仍有新生苔质颗粒或乳头可见。
地图舌:指舌苔大片剥落,边缘突起,界限清楚,剥落部位时时移动者。
意义
主胃气匾乏,胃阴枯涸或气血两虚。(剥脱的程度与疾病的严重程度有关。剥脱部位有时与舌面脏腑分部有关。先天性剥苔常见于舌面中央人字沟之前,呈菱形)
主病规律:
( 1)舌红苔剥--阴虚。
( 2)舌淡苔剥或类剥苔--血虚,或气血两虚。
( 3)镜面舌,舌色红--胃阴干涸。
( 4)舌色白光白如镜--营血大亏,阳气将绝。
( 5 )花剥苔,苔腻滑 --正气已虚,湿浊未化
二、苔色
1.白苔
特征 --苔色白,透过舌苔可以见到舌体者为薄白苔; 苔色白,透过舌苔不能见到舌体者为厚白苔。
意义 --主表证、寒证。须结合苔质、舌质等情况综合分析。
主病规律:
( 1)舌苔薄白而润--正常舌象;表证初起;里证轻证;阳虚内寒。
( 2)舌苔薄白而干--风热表证。
( 3)舌苔薄白而滑--外感寒湿,或水湿内停。
(4)舌苔白厚腻 --湿浊、痰饮、食积内停。
(5)舌苔白厚腻而干 --湿浊中阻,津不上承。
(6)苔白如积粉,扪之不燥 --温病秽浊湿邪与热毒相结。
(7)苔白而燥裂,扪之粗糙 --燥热伤津。
2.黄苔
特征
淡黄苔(微黄苔):在薄白苔上出现均匀的浅黄色;
深黄苔(正黄苔):苔色黄而略深厚;
焦黄苔(老黄苔):正黄色中夹有灰褐色苔,如烧焦的锅巴。
糙苔:苔黄干燥糙硬。
黄瓣苔:苔黄干涩中有裂纹如花瓣形。
黄滑苔:苔黄润滑。
意义
主热证、里征。淡黄苔为热轻;深黄苔为热重;焦黄苔为热极。
主病规律:
(1)薄黄苔 --风热表证,或风寒化热入里。
(2)黄白相兼苔 --表证处于化热入里、表里相兼阶段。
(3)黄腻苔 --湿热蕴结、痰饮化热,或食积热腐。
(4)黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔 --均主邪热伤津,燥结腑实之证。
(5)黄滑苔 --阳虚寒湿之体,痰饮聚久化热;阳虚之体感受湿热之邪。
3.灰黑苔
特征 --灰苔与黑苔同类,灰苔即浅黑苔。
意义 --主里热或里寒的重证。 (苔质的润燥是判断灰黑苔寒热属性的关键。)
主病规律:
(1)灰黑苔,舌面湿润,舌质淡白胖嫩, --阳虚寒湿、痰饮内停。
(2)黄腻灰黑苔 --湿热内蕴,日久不化。
(3)苔焦黑干燥,舌质干裂起刺 --热极津枯。
(4)霉酱苔(苔黄赤兼黑) -- 宿食湿浊久积化热上熏;血瘀气滞;湿热夹痰。
舌象分析要点及舌诊意义
一、舌象分析的要点
1. 察舌的神气:主要反映在舌色和舌体运动方面。
有神气 --舌色红活鲜明,舌质滋润,舌体活动自如。
无神气 --舌色晦暗枯涩,活动不灵便。
2.胃气盛衰在舌象上主要表现为舌苔的生长情况。
有根苔 --有胃气的征象
①舌苔中厚边薄,紧贴于舌面,苔底牢着;
②舌苔松厚,刮之舌面仍有苔迹;
③厚苔脱落,有苔能逐生之象。
无根苔 --无胃气的征象
①舌苔似有似无,甚则光剥如镜;
②苔苔松腐,刮之即去,舌面光滑,舌苔不易复生。
3.舌体与舌苔的综合分析
疾病是邪正斗争的综合反映,舌体与舌苔是从不同角度反映病理变化。 舌体与舌苔必须进行综合分析。
二、舌诊的临床意义
1.判断邪正盛衰。
2.区别病邪性质。
3.分析病位与病势。
4.估计病情预后。
诊舌的注意事项
1.光线的影响。
2. 饮食或药物的影响。
染苔:饮服某些食物或药物,可使舌苔着色,称为染苔。
特征-短暂出现;不均匀分布;可经揩舌除去;与病情不相符。
3.口腔情况的影响。
4.伸舌姿势、伸舌时间的影响。
二、舌象的生理变异:
1.年龄因素:儿童舌质多淡嫩,舌苔少或剥;老年人舌色较暗红或紫暗。
2.体质、禀赋因素:正常生理变异的舌象可以有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等,多见于禀赋不足、体质较弱者。
3.性别因素:女性月经期可见舌质偏红,或舌尖边有红刺。
4.气候、环境因素:如夏季暑湿盛,舌苔多厚,或有淡黄色;秋季燥气当令,苔多薄而干;冬季严寒,舌常湿润。属于生理变异的舌象,往往长期不变,且无其他临床症状,与病变前期的病态舌象不同。
三、舌体与舌苔综合分析的原则:
1.舌苔与舌体变化一致,提示病机相同,主病为两者意义之综合。如:
(1)舌质红,舌苔黄而干燥--主实热证。
(2)舌体淡嫩,舌苔白润--主虚寒证。
(3)舌体红绛而有裂纹,舌苔焦黄干燥--热极津伤。
(4)青紫舌,白腻苔--气血瘀阻,痰湿内阻。
2.舌苔与舌体变化不一致,则应综合分析二者的病因病机及其相互关系。如:
(1)淡白舌黄腻苔--虚寒之体感受湿热之邪。
(2)红绛舌白滑腻苔--外感热病营分有热,气分有湿;或素体阴虚火旺,复感寒湿之邪或饮食积滞。
四、舌苔厚薄变化的临床意义:反映邪正相争的过程,以逐渐转变为佳。
1.舌苔由薄变厚 --邪气渐盛,为病进。
2.舌苔由厚渐化,舌上复生薄白新苔 --正气胜邪,为病退。
3.薄苔突然增厚 --邪气极盛,迅速入里。
4.厚苔骤然消退,舌上无新生薄苔 -- 正不胜邪,或胃气暴绝。
五、舌苔润燥转化的临床意义:
1.舌苦由润变燥 --热重津伤;律失输市。
2.舌首由燥转润 -- 热退津复;饮邪始化;热入营血。
六、舌苔有无、消长及剥落情况的临床意义:
能测知胃气、胃阴的存亡 反映邪正盛衰的变化,判断疾病的预后。 如:舌苔从全到剥 --正气渐衰。舌苔剥落后,复生薄白之苔
-邪去正胜,胃气渐复。
一、正常声音
1.特点:发声自然,声调和谐,柔和圆润,语言流畅,应答自如,言与意符。
2.影响因素:性别、年龄、禀赋、情志变化
二、 病变声音
1.声音
1)一般规律
(1)高亢洪亮有力,声音连续 --- 阳证、实证、热证。
(2)低微细弱懒言,声音断续 --- 阴证、虚证、寒证。
2) 声重:指语声重浊。外感风寒或鼻疾。
3)音哑和失音:
(1)新病 --- 多实(金实不鸣)。
(2)久病 --- 多虚(金破不鸣)。
(3)暴怒呼喊或持续喧讲所致 --- 气阴耗伤。
(4)妊娠失音(子喑) --- 生理现象。
失音与失语:失音 --- 声音不能发出。 失语 --- 不能言语。
4)鼻鼾:熟睡鼻鼾而无其他不适 --- 慢性鼻病,或睡姿不当。 神昏鼻鼾 --- 高热神昏或中风入脏之危候。
5)呻吟:疼痛难忍所发出的痛苦哼哼声。 呻吟声高亢有力 --- 实证、剧痛。 呻吟声低微无力 --- 虚证、久病。
6) 惊呼:成人 --- 剧痛、惊恐、精神失常。 小儿 --- 惊风、惊恐、脘腹疼痛、食积、虫积。
2.语言
1)一般规律:均为心神病变。 沉默寡言 --- 虚证、寒证。 烦躁多言 --- 实证、热证。
2)谵语 : 神志不清,语无伦次,声高有力,属热扰心神之实证。
3)郑声 : 神志不清,语言重复,时断时续,语声低弱模糊,属心气大伤。
4)独语 : 自言自语,喃喃不休,见人语止,首尾不续。因心气不足或气郁痰结。 见于癫病、郁证。
错语 : 语言错乱,语后自知言错。虚证多见于久病体虚或老年体衰 ,实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。
呓语 : 睡梦中说话,吐词不清,意思不明。多因心火、胆热、胃气不和或 久病虚衰者。
狂言 :
精神错乱,语无伦次,狂躁妄言。多因气郁化火,痰火互结,内扰心神所致,多属阳证、实证,常见于狂病、伤寒蓄血证。
8)其它:
语言謇涩 : 中风先兆或中风后遗症。
夺气:语言低微,气短不续,欲言不能复言。
神昏不语 : 中风、痫病、厥脱或小儿惊风等。
3.呼吸
1)一般规律:
(1)病人呼吸正常 --- 形病气未病。
(2)病人呼吸异常 --- 形气俱病。
(3)呼吸气粗、疾出疾入 --- 热证、实证。
(4)呼吸气微、徐出徐入 --- 寒证、虚证。
2)喘与哮:
喘 : 气息急迫,呼吸困难。
哮 : 呼吸急促,喉间哮鸣。喘不兼哮,哮必兼喘。
3)少气与短气:
少气 : 呼吸微弱短促而声低,气少不足以息。
短气 : 呼吸粗急短促, 气若有所聚。
4.咳嗽:
1)咳声重浊 --- 实证(外感风寒或痰湿聚肺)。
2)咳声低微 --- 虚证(肺气虚损)。
3)咳声不扬,痰黄稠难咯 --- 热证(热邪犯肺,肺津被灼)。
4)干咳无痰或少痰 --- 燥邪犯肺或阴虚肺燥。
5)咳有痰声,量多易咯 --- 痰湿阻肺。
6)顿咳 : 咳声短促,呈阵发性、痉挛性,连声不断,咳后有鸡啼样回声。
7)白喉 : 咳声如犬吠,伴语声嘶哑,吸气困难。
5.呕吐: 有声有物 --- 呕 。有物无声 --- 吐 有声无物 --- 干呕
1)吐势徐缓,声音微弱,吐物清稀 -- 虚寒证。
2)吐势较猛,声音壮厉,吐出拈痰黄水或酸腐或苦 --- 实热证。
3)喷射壮呕吐 --- 热扰神明。
6.呃逆:指胃气上逆,不由自主,从咽而发,声短而频,呃呃作响。
1)饮食刺激或偶感风寒所致的短暂呃逆,不为病态。
2)呃声频作,高亢而短,声响有力 -- 实证、热证。
3)呃声低沉而长,声弱无力 --- 虚证、寒证。
4)新病呃逆,其声有力 -- 寒邪或热邪客于胃。
5)久病、重病呃逆不止,声低气怯无力 --- 胃气衰败之危候。
7.嗳气:指胃气上逆,从咽而出,沉长而缓。
1)嗳气酸腐 --- 宿食,属实证。
2)嗳气声频而响亮,因情志而作 --- 肝气犯胃,属实证。
3)嗳气声低沉断续,无酸腐气味 --- 胃虚气逆,属虚证。
4)嗳声频作而无酸腐气味 --- 寒邪客胃,属寒证。
5)饱食后偶发者,可不治而愈,不属病态。
8.太息:病人在情志抑郁,胸闷不畅时发出的长吁或短叹声,为肝气郁结所致。
9.喷嚏:指肺气上冲于鼻而发出的声响。
1)喷嚏频作,兼有恶寒发热、流涕 --- 表证处起。
2)久病外感或阳虚之人见喷嚏 --- 阳气回复,病趋好转。
10.呵欠:指张口深舒气,微有声响的表现
1)喷嚏频作,兼有恶寒发热、流涕 --- 表证处起。
2)久病外感。
1)因困倦欲睡而欠者,不属病态。
2)呵欠频频不止(数欠) , 多为阴盛阳衰,体虚之故。
11.肠鸣:指腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。 正常肠鸣声低而和缓,难以闻及。
鸣声高亢而频急,属肠道传导失常或阻塞不通。
胃脘部鸣响如囊裹浆,振动有声,立行或推抚脘部,其声漉漉下行者为水饮留聚于胃。
鸣响在脘腹,如饥肠漉漉,得温得食则减,饥寒则重者,为中气不足,胃肠虚寒。
腹中肠鸣如雷,脘腹痞满,大便泄泻者,为感受风、寒、湿邪,胃肠气机紊乱。
腹内微有肠鸣声,腹胀纳呆、食少者,为胃肠气虚。
肠鸣音完全消失,腹部胀满疼痛者,为胃肠气滞不通之重症。
三、病体气味
1口气
1)口气酸臭 --- 胃肠积滞。
2)口气臭秽 --- 胃热。
3)口气腐臭 --- 内有溃腐脓疡或牙疳。
2汗气
1)汗出臭秽 --- 瘟疫或暑热火毒只盛。
2)汗出腥膻 --- 风湿热邪久蕴皮肤(风温、湿温热病)。
3)腋下随汗散发阵阵臊臭 --- 湿热内蕴(狐臭病)。
3痰涕之气
1)咳吐浊痰脓血腥臭 --- 肺痈。
2)咳痰黄稠味腥 --- 肺热壅盛。
3)鼻流浊涕腥秽如鱼脑 --- 鼻渊。
4)咳吐痰涎清稀味咸,无特异气味 --- 寒痰。
4二便之气
1)大便酸臭难闻 --- 肠有郁热。
2)大便溏泄而腥 --- 脾胃虚寒。
3)泄泻臭如败卵,矢气酸臭 --- 宿食积滞。
4)小便黄赤浑浊臊臭 --- 膀胱湿热。
5)尿甜有苹果香味 --- 消渴病。
5.经、带、恶露之气1)月经臭秽 --- 热证。
2)月经腥气 --- 寒证。
3)带下黄稠臭秽 --- 湿热。
4)带下稀白腥臭 --- 寒湿。
5)崩漏或带下奇臭,杂见异常颜色 --- 多为癌病。
6)产后恶露臭秽 --- 湿热下注。
6.呕吐物之气
1)吐物清稀无臭味 --- 胃寒。
2)吐物酸臭秽浊 --- 胃热。
四、 病室气味
1.臭气触人 -- 瘟疫病。
2.病室血腥味 -- 失血病。
3.病室腐臭气 -- 溃腐疮疡(脱疽)。
4.病室尸臭 -- 脏腑衰败。
5.病室尿臊气 -- 水肿病晚期(尿毒症)。
6.病室有烂苹果气味 - 消渴病。
上气、短气、少气的鉴别
上气
呼吸气急,呼多吸少,每兼咳嗽。
气息短迫,面目浮肿等
肺气不利,上逆喉间。有虚、实之分。
短气
呼吸短促,不相接续,似喘无抬肩,似呻吟而无痛楚。
乏力自汗,动则尤甚或兼咳喘,痰稀色白,量多易咳,胸闷等。
因肺气不足者属虚,同少气;水饮内阻,肺气不利者属实。
少气
呼吸微弱无力,短而声低,不相接续,其状态比较自然
语言无力,常深吸一口气后再继续说话。
脏气不足,属虚证。
喘与哮的鉴别
喘,即气喘,指呼吸困难,短促急迫,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧的症状。
哮,指呼吸急促似喘,喉间有哮鸣音的症状。哮必兼喘,喘未必兼哮。喘以呼吸急迫、困难为主,哮以喉间哮鸣音为特征。
问诊含义与方法
1含义
问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问,了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状和其它与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。
2方法。
1)确定主诉,围绕主诉进行有目的、有步骤的询问。
2)边问边辨,问辨结合。
3)遵循整体观念,不仅要掌握病变局部的情况,也要注重整体病情变化及其它相关资料。
二、问诊的内容
1 一般情况:包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等。
临床意义:
1)便于与病人或家属进行联系和随访。
2)可使医生获得与疾病有关的资料,为某些地方病、职业病、传染病、妇科病、男性病、儿科病及老年病的诊断治疗提供一定依据。2主诉:即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。
临床意义:主诉往往是疾病的主要矛盾所在,可为初步估计疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急等提供重要线索。
3注意事项:
( 1)主诉是病人最痛苦的症状或体征,就诊时往往最先叙述,但只能确定为一两个症状,不能超过三个。
(2)要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚,不能笼统、含糊。
(3)不能把病名列为主诉。
4现病史:指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展演变过程以及诊疗的经过和病人现在的症状表现。
5发病惰况: 包括发病时间的新久,发病原因或诱因,最初的症状及其性质、部位,当时曾作何处理等。
6病变过程: 指从发病后至就诊时病情变化的主要情况。一般按发病时间先后顺序进行询问。
7诊治经过:指 此次就诊前曾作过的诊断和治疗情况。
8现在症状:指患者就诊时所感觉到的痛苦与不适,以及与疾病相关的全身情况。
9既往史:又称过去病史,指病人患病以前的身体健康状况以及过去曾患其它疾病的情况。
10个人生活史:
生活经历:主要询问病人的出生地、居住地及经历地等,以排除某些地方病和传染病。
饮食起居:了解饮食嗜好,生活起居等情况,对分析判断病因病性有一定意义。
精神情志:了解病人的性格特征,当前精神情志状况及其与疾病的关系等,既有助于疾病的诊断,又可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病,在药物治疗的同时,辅以思想开导等心理疗法。
14 婚姻生育:询问成年男女患者是否结婚,结婚年龄及生育情况等,对诊断妇科病和男性病有重要意义。
15家族史:指询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人等的健康和患病情况。必要时注意询问直系亲属的死亡原因及时间。帮助诊断某些遗传性和传染性疾病。
三、问现在症
内容包括询问主症的特征、伴随症状、以及全身其他情况等。
1问寒热:是指询问病人有无怕冷或发热的感觉、是否同时出现、出现的时间、持续的长短、轻重及其伴随症状等。可辨别病邪性质和机体阴阳盛衰。
恶寒发热:指病人自觉恶寒,同时伴有体温升高。主外感表证。
恶寒重发热轻:即患者感觉恶寒明显,并有轻微发热,主风 寒表证。
发热重恶寒轻:即患者感觉发热较重,同时又感轻微怕冷, 主风热表证。
发热轻而恶风:即患者感觉有轻微发热,并有遇风觉冷,避 之可缓,较恶寒轻,称为恶风。属伤风表证。
但寒不热:指病人只感怕冷而不觉发热的症状。
新病恶寒:凡病人自觉怕冷,加衣被或近火取暖不缓解者, 主外感表证或表里俱寒证。
久病畏寒:病人身寒怕冷,加衣复被,或近火取暖可以缓解 者,主里虚寒证。
但热不寒:指病人但感发热恶热而不觉寒冷者。主里热证。
发热:指病人自觉全身或某一局部发热,有体温升高或体温正常者。
壮热:即病人身发高热(体温 39°C以上)持续不退,不恶寒 反恶热者。主里实热证或气虚发热。
潮热:即按时发热;或按时热甚,如潮汐之有定时。分日哺 潮热;与午后及夜间潮热等。
微热:即轻度发热。其热势较低,一般不超过 38°C,或仅自
觉发热而体温正常者,称为微热。多见阴虚内热、气虚清阳被郁而长期微热,甚或高热不退;情志不舒,
气郁化火而时有微热,称为郁热。
寒热往来:指恶寒与发热交替发作,故又称往来寒热。 主半表半
里证。恶寒发热交替出现,发无定时,伴见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦等,属少阳病。寒战与高热交替发作,发有定时,每日发作一次,或二、三日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,属疟疾病。寒战:恶寒严重,且伴有身体战栗者,称为寒战。
2.问汗
询问了解病人汗出的异常情况,如有无汗出、出汗的时间、多少、部位 及其主要兼症等,可诊察病邪的性质及人体阴阳盛衰。
1) 有汗无汗
表证有汗:多属太阳中风表虚证或表热证。
表证无汗:多属伤寒表实证。
里证有汗:需根据出汗的时间、部位、汗量多少及伴随症状 等情况辨别病证的寒热虚实。内容见“特殊汗出”。
里证无汗:指里证病人当汗出时而不出汗,多属久病、虚证。
2)特殊汗出
自汗:时时汗出,汗出不止,动则更甚者,称为自汗。伴神 疲乏力、畏寒肢冷等症,多属于气虚、阳虚证。
盗汗:睡后汗出,醒则汗止,称为盗汗。伴潮热、颧红、 舌红少津脉细数等症,多属于阴虚内热证。气阴两虚, 常自汗、盗汗并见。
大汗:指出汗量多,津液大泄。属里实热证或亡阴或亡阳。
战汗:指病势沉重之时,先见全身战栗抖动,表情痛苦,几
经挣扎而后汗出者。是邪正剧烈相争的表现,为疾病展的转折点。若汗出热退,脉静身凉,是邪去正复、疾病好转;
若汗出而身热不减,甚或烦躁不安,脉来疾急者,为邪盛正衰、疾病恶化。
3)局部汗出
头汗:指病人仅见头部或头项部汗出较多者,又称但头汗出。多系上焦热盛或中焦湿热蕴结所致。若头额冷汗不止,面色苍白,四肢厥冷,脉微欲绝者,为亡阳证。头汗出见于进食辛辣、热汤、饮酒之时,属生理现象。
半身汗出:指身体一半出汗,另一半无汗,或左侧,或右侧, 或上半身,或下半身。见于中风病、痿证及截瘫 病人。
手足汗:多与脾胃功能密切相关。汗出而微者,一般为生理 现象。
心胸汗:指心胸部容易汗出或汗出过多。多见于各种心虚证。 汗出粘衣,色黄如黄柏汁者,谓之黄汗,多因风湿热邪交蒸之故。
3.问疼痛
询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等,可辨别疾病的虚实寒热。 病机:因实致痛,邪气闭阻, “ 不通则痛 ”
;因虚致痛,正气不足,“ 不荣而痛 ” 。
1)问疼痛的部位
(1)头痛:指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。 头痛连项者,病属太阳经;
两侧头痛者,病属少阳经;前额连眉棱骨痛者,属阳明经;巅顶痛者,属厥阴经; 头痛连齿者属少阴经等。
(2)胸痛:指胸部正中或偏侧疼痛。 胸前 “ 虚里 ” 部位作痛,或痛彻臂内,病位多在心; 胸膺部位作痛,病位多在肺。
(3)胁痛:指胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变密切相关。
(4)胃脘痛:脘,指上腹部剑突下,是胃所在部位,故称“胃脘”。 胃脘痛是胃病的特征。
( 5)腹痛:问腹痛常与按诊密切配合,查明疼痛的确切部位,判
断病变所属脏腑。大腹(横膈以下,肚脐以上):包括胃脘部、左上腹和右上腹,统属脾胃与肝胆;
小腹(脐以下至耻骨毛际以上):属肾、膀胱、大小肠、胞宫;少腹(小腹两侧):是足厥阴肝经过之处。
(6)背痛:背部中央为脊骨,脊内有髓,督脉行于脊里,脊背两侧为足太阳膀胱经所过之处,两肩背部又有手三阳经分布。脊痛不可俯仰者,多因督脉损伤所致;
背痛连及项部,常因风寒之邪客于太阳经输而致;肩背作痛,多为风湿阻滞,经气不利所引起。
(7)腰痛:指腰脊正中,或腰部两侧疼痛。临床结合按诊,询问病 人腰部两侧有无叩击痛,作为肾病诊断的重要指征。
(8)四肢痛:指四肢部位疼痛,痛在肌肉、关节,或经络、筋脉等。
关节疼痛,屈伸不利,多见于痹证。四肢肌肉作痛,多因脾胃虚损所致。若独见足跟或胫膝酸痛者,多属肾虚。
(9)周身疼痛:指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛者。 新病周身疼痛,多属实证,以感受风寒湿邪居多;
久病卧床不起而周身作痛,多属虚证。2)问疼痛的性质
(1)胀痛:指疼痛且有胀的感觉。主气滞。
(2)刺痛:指疼痛如针刺之状。主瘀血。
(3)走窜痛:指痛处游走不定,或走窜攻痛。肢体关节疼痛而游走不定的,称为游走痛,多见于风湿痹证。胸胁脘腹疼痛而走窜不定的,称为窜痛,多属脏腑气机阻滞。
(4)固定痛:指痛处固定不移。 胸胁院腹等处固定作痛,多属血瘀。 肢体关节疼痛固定不移,多为寒湿痹证。
(5)冷痛:指疼痛有冷感,遇寒加重,得温痛减。主寒证。
(6)灼痛:指疼痛有灼热感,遇热痛甚,遇冷痛缓。主热证。
(7)绞痛:指疼痛剧烈如刀绞。主实证。多因有形实邪阻闭气机,或 寒邪凝滞气机所致。
(8)隐痛:指疼痛不甚剧烈,尚可忍耐,但绵绵不休者。主虚证。
(9)重痛:指疼痛而有沉重感。主湿证。或肝阳上亢,气血上壅所致。
(10)酸痛:指疼痛而有酸软感。为湿邪致病。腰膝酸痛,多属肾虚。
(11)掣痛:指疼痛而抽掣牵扯其它部位。亦称为引痛、彻痛。多因 经脉失养或阻滞不通所致, 多与心肝病变有关。
(12)空痛:指疼痛而有空虚感。多因气血精髓亏虚,组织器官失其 荣养所致。头脑空痛,多属肾虚;小腹空痛,多属血虚。
问疼痛,还应结合起病的急缓,病程的新久,疼痛的时间、程度等进行辨证。一般新病疼痛,痛势较剧,持续不止,痛而拒按者,多属实证;久病疼痛,痛势较轻,时痛时止,痛而喜按者,多属虚证。
4.问头身胸腹不适
自觉腹部胀满痞塞不舒,如物支撑一种症状。
1)头晕:指患者自觉头脑有晕旋之感,轻者闭目则止,重者感觉自身 或景物旋转,站立不稳,不能张目,甚则晕倒。
2)胸闷:指胸部有痞塞满闷之感,亦称胸痞。多与心、肺病证有关。
3)心悸:指患者经常自觉心慌、心跳、悸动不安,甚至不能自主的症状。多是心神或心脏病变的反映。心悸由受惊而致,或心悸易惊,恐惧不安者,称为“惊悸”。心跳剧烈,上至心胸,下至脐腹者,称为“怔仲”。惊悸、怔忡均属心悸的范畴。
4)胁胀:指胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。多见于肝胆病变。
5)脘痞:指患者自觉胃脘部胀闷不舒,或称脘胀。多属脾胃病变。
6)腹胀:指患者多见于 脾、胃、肠、肝胆等病变。 若腹胀如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴盛者,称臌胀。
7)身重:指身体有沉重酸困的感觉。多与痰饮水湿停聚有关。常见于 肺、脾、肾三脏病变。
8)麻木:指患者肌肤感觉减退,甚至消失,亦称不仁。多因气血亏虚, 或肝风内动,或湿痰瘀血阻络所致。
5.问耳目
1)问耳
(1)耳鸣:指患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣,或如潮声,妨碍听觉。突发耳鸣,声大如雷,或如潮声,以手按压鸣声不减者,多属实证。多因肝胆火盛,上扰清窍所致。渐觉耳鸣,声音细小,如闻蝉鸣,以手按压鸣声减轻或暂止者,多属虚证。常因肝肾阴虚,肝阳上亢,或由肾虚精亏。
(2)耳聋:指患者有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失。
新病耳暴聋者,多属实证。久病耳渐聋者,多属虚证。年老耳渐聋者,多是精衰气虚之故,属生理现象。
重听:指听力减退,听音不清,声音重复。
日久渐致重听,虚证居多。常因肾之精气虚衰,耳窍失荣所致。多见于年老体衰的患者。耳骤发重听,实证居多。常因痰浊上蒙,或风邪上袭
耳窍所致。
2)问目
目痒:指眼睑、眦内或目珠有痒感,轻者揉拭则止,重者极痒难忍。多属实证。如两目痒如虫行,畏光流泪,并有灼热之感,是肝经风火上扰。若两目微痒而势缓者,多
属血虚,目失濡养。
目痛:指单目或双目疼痛。临**实证较多。
目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒者,为肝火上炎;目赤肿痛,羞明眵多者,为风热上攻。目微赤微痛,时痛时止,并感干涩者,多由阴虚火旺所致。
目眩:指视物旋转动荡,如在舟车之上,或眼前如有蚊蝇飞动 之感,亦称眼花。
目昏:指视物昏暗不明,模糊不清者。
雀盲:指白昼视力正常,每至黄昏视物不清,如雀之盲者。
歧视:指视一物成二物而不清者。或称视歧。以上三者均为视力减退的病变,其病因、病机基本相同,多由肝肾亏虚,精血不足,目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。
6.问睡眠
失眠:又称不寐。指患者经常不易入睡,或睡而易醒不能再睡,或睡而不酣时易惊醒,甚至彻夜不眠的症候,且常并见多梦。是阳盛阴虚,阳不入阴,神不守舍的病理表现。
机理:
(1)营血亏虚,心神失养,或阻虚火旺,内扰心神。
(2)邪气干扰,如痰热上扰心神或食滞内停等。
常见证型:
心脾两虚:睡后易醒,兼心悸健忘、纳少便溏、乏力倦怠、舌淡 脉虚;
心肾不交:难以入睡,兼心烦多梦、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红 少津脉细数;
胆郁痰扰:失眠而时时惊醒,恶梦纷纭,兼见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心、舌红苔黄腻,脉弦数或滑数;食滞胃脘:胃脘胀痛、夜卧不安,兼见脘闷嗳气、吞酸呕恶、
舌苔厚腻。
嗜睡:指患者不论昼夜,睡意很浓,经常不自主地入睡,亦称多寐。
机理:痰湿内盛,阳虚阴盛。
常见证型:
心肾阳虚:精神极度疲惫,欲睡而未睡,似睡而非睡者。
痰湿困脾:困倦嗜睡,伴有头目昏沉,胸闷院痞,肢体困重者。
脾胃气虚:饭后嗜睡,兼有神疲倦怠,食少纳呆者。 大病之后,精神疲乏而嗜睡,是正气未复的表现。
热入心包,热性病出现高热昏睡者;或痰瘀蒙蔽心神,中风病人见昏 睡而有鼾声、痰鸣者,不属嗜睡范畴,应属昏迷之类。
7.问饮食口味
口渴与饮水
1)口不渴饮:指患者口不渴,不欲饮,提示津液末伤,多见于 寒证、湿证。或无明显燥热变化的病证。
2) 口渴多饮:指病人口渴明显,饮水量多。提示津液损伤,多 见燥证、热证。
口干微渴,兼发热,微恶风寒,咽喉肿痛者,多见于外感温 热病初期。
大渴喜冷饮,兼有面赤,汗出,脉洪数者,多属里热炽盛, 津液大伤,多见于阳明经证。
口渴多饮,小便量多,多食易饥,体渐消瘦者,为消渴病。
3)渴不多饮:指病人虽有口干或口渴的感觉,但饮水不多或不欲饮水。提示营阴耗损或津液输布障碍。见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等病证。
渴喜热饮,饮水不多,为痰饮内停,或阳气虚弱,水不上承。
口渴而不多饮,兼身热不扬,头身困重,脘闷,苔黄腻者, 属湿热证。或温病营分证,因邪热蒸腾营阴 上承。
先渴饮而作呕,或饮后即吐,多为饮停于胃的 “ 水逆 ” 证。
先见呕吐而后渴欲饮水者,是津液耗伤,饮水自救之征。 口干,但欲漱水而不欲咽,兼舌有紫色瘀斑者,为内有瘀血。
食欲与食量
(1)食欲减退: 不欲食:指不想进食,或食之无味,食量减少,又称食欲不振。
纳少:指进食量减少,常由不欲食所致。
纳呆:指无饥饿感,可食可不食,甚则恶食。
厌食:厌恶食物,或恶闻食味,称为厌食,或称恶食。新病食欲减退,是正气抗邪的保护性反应。久病食欲减退,兼神疲倦怠,面色萎黄,舌淡脉虚者,属脾胃
虚弱。食少纳呆,伴头身困重,脘闷腹胀,舌苔厚腻者,属湿邪困脾。厌食兼嗳气酸腐,脘腹胀满,多属食滞胃脘。厌食油腻之物,兼胸闷呕恶,脘腹胀满者,多属脾胃湿热。厌食油腻厚味,伴胁肋胀痛灼热,身热不扬者,多为肝胆湿热。妊娠早期有厌食反应,一般属生理现象。但严重者呕不能食,为妊娠恶阻。
2)消谷善饥:指食欲过于旺盛,食后不久即感饥饿,进食量多,亦称多食易饥。乃胃火炽盛,腐熟太过所致。消谷善饥,形体反见消瘦者,多见于消渴病。
多食易饥,兼大便溏泄者,属胃强脾弱。
3)饥不欲食:指患者虽有饥饿感,但不欲食,或进食不多。多因 胃阴不足,虚火内扰所致。
4)偏嗜食物:即病人偏嗜某种食物或异物。嗜食生米、泥土等异物,常见于小儿,多属虫积。妇女妊娠期间,偏嗜酸辣等食物,属早孕反应,一般不属病态。
偏嗜肥甘,易生痰湿;偏食生冷,易伤脾胃;过食辛辣,易病燥热等。
询问疾病过程中食欲食量的变化,可了解疾病的轻重预后。食欲恢复,食量渐增,是胃气渐复,疾病向愈之兆;食欲逐渐减退,食量渐减,是脾胃功能衰弱的表现,提示病情加重;久病或重病患者,一般食少无味,甚至不能食,如突然欲食或暴食,
称为 “ 除中 ” ,是脾胃之气将绝的征象,属病危。
口味:指口中有异常的味觉或气味。
口淡乏味:指口中无味,舌上味觉减退。为脾胃气虚,或属寒证。
口甜:自觉口中有甜味。口中甜而粘腻不爽,舌苔黄腻者为湿热蕴脾; 口甜但舌苔薄净,口中诞沫稀薄者为脾虚。
口苦:自觉口中有苦味。见于心火、胃热、肝胆火旺、胆气上逆等。
口中泛酸:自觉口中有酸味,或闻之有酸腐气味。为食滞胃脘或肝气 犯胃。
口咸:自觉口中有咸味。多与肾虚及寒水上泛有关。
口涩:口有涩味如食生柿子的感觉。每多与舌燥同时出现。为燥热伤 津,或脏腑阳热偏盛,气火上逆所致。
口粘腻:口中粘腻不爽,常伴舌苔厚腻,多属湿浊停滞或痰饮食积。 如粘腻而甜,多为脾胃湿热,粘腻而苦,多属肝胆湿热。
口舌麻木而感觉减退者,多为肝阳化风或某些药物过量。 口腔疼痛,多为胃火上炎,或阴虚火旺。
8.问二便
1)问大便
健康人一般每日大便一次或隔日一次,成形不燥,干湿适中,排便 通畅,多呈黄色,便内无脓血、粘液及未消化的食物等。
(1)便次异常:
便秘:指大便秘结不通,排出困难,便次减少,或排便时间延长,欲便而艰涩不畅者,亦称大便难。因热结肠道,或津液亏少,或阴血不足,肠燥失润,传导失常;或气虚传送无力,或阳虚寒凝,肠道气机滞塞而致。又称冷秘。
泄泻:指便次增多,便质稀软不成型,甚至便稀如水样者。多因内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调等,致脾失健运,水湿直趋于下,大肠传导失常而致。大便溏泄,兼纳少腹胀、大腹隐痛者,属脾胃气虚;呕恶酸腐,脘闷腹痛,泻下秽臭,泻后痛减者,属伤食;泻下黄糜,腹痛,肛门灼热者,多属大肠湿热;黎明前腹痛作泄,泄后则安,形寒肢冷,腰膝酸软者,称为
“ 五 更泄 ”,多属命门火衰,脾寒失运。
(2)便质异常:
完谷不化:即大便中含有较多未消化的食物。多见于脾胃虚寒 或肾阳虚衰所致的泄泻。
溏结不调:即大便时干时稀。多因肝郁脾虚,肝脾不调而致。若大便先干后稀,多属脾胃虚弱。脓血便:大便中夹有脓血粘液,多见于痢疾。
便血:若先便后血,便血紫暗,则为远血;先血后便,便血鲜 红,则为近血。
(3)排便感异常:
肛门灼热:指排便时肛门有灼热感。 见于热泻或湿热痢。
里急后重:指腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽。多因湿热内阻,肠道气滞所致,为痢疾的主症之一。排便不爽:即排便不通畅,有滞涩难尽之感。
腹痛,泻下黄糜,粘滞不爽,为大肠湿热;腹痛腹泻而排出不爽,兼腹胀矢气者,为肝郁乘脾;便泄不爽,夹有未消化食物,酸腐臭秽难闻,泻后
腹痛减轻者,为伤食。
滑泻失禁:指大便不能控制,滑出不禁,甚则便出而不知, 又称滑泻。多因脾肾虚衰、肛门失约所致。
肛门气坠:即肛门有下坠之感,甚则脱肚,常于劳累或排便后 加重,多属脾虚中气下陷。
2)问小便
健康成人在一般情况下,日间排尿3~5次,夜间0~1次,每昼夜总尿量约1000~1800毫升。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素的影响。
(1)尿量异常:
尿量增多:指尿次尿量明显超过正常量次。小便清长量多,畏寒喜暖者,属虚寒证。若口渴、多饮、多食,而且多尿、消瘦,属消渴病。
尿量减少:指尿次尿量皆明显少于正常量次。 尿赤量少,多属实热证。 尿少浮肿,为水肿病。
(2)尿次异常:
尿频:即排尿次数增多,时欲小便。新病小便频数,短赤而急迫,为下焦湿热;小便频数,量多色清,夜间尤甚,为肾阳不足,肾气不固,膀胱失约。癃闭:小便不畅,点滴而出为癃,小便不通,点滴不出为闭,统称为癃闭。因肾阳不足,气化无力,开合失司所致者,多属虚证;因湿热下注,或有瘀血、结石阻塞而成者,多属实证。
(3)排尿感异常:
小便涩痛:即小便排出不畅而痛,或伴急迫、灼热等感觉,多因湿热下注所致,见于淋证余沥不尽:指小便后点滴不尽,又称尿后余沥。多因肾气不固,开合失司所致,常见于老年或久病体衰患者。
小便失禁:小便不能随意控制而自遗,称为小便失禁。多属肾气不固,或下焦虚寒,膀胱失约。
遗尿:是指睡眠中小便自行排出,俗称尿床。多属肾气不足,膀胱失约。若神昏而小便自遗,属于危重证候。
9.问妇女
1)问月经
月经是指规律性、周期性的子宫出血。一般每月一次,信而有期,又称月讯、月水或月信。健康女子,一般到十四岁左右月经便开始来潮,称为初潮。到四十九岁左右,月经便停止,称为绝经问月经应注意了解月经的周期,行经的天数(经期),月经的量、色、质以及有无闭经或行经腹痛等伴随症状。必要时可询问末次月经日期,以及初潮或绝经年龄。正常月经周期约28天左右,行经期一般3~5天。经期排出的血量一般为50~100ml,月经的颜色正红。经质不稀不稠,不夹杂血块。
月经先期:指月经周期提前八、九天以上,连续发生两次以上者,亦称月经超前。多因气虚、血热所致。
月经后期:指月经周期错后八、九天以上,连续发生两次以上者,亦称经迟。因血虚、宫寒、气滞、血瘀而致。
经期错乱:月经或前或后,差错在八、九天以上,连续发生三次以上者,称经期错乱,亦称月经先后不定期或月经衍期。多因肝郁气滞、脾肾虚损、瘀血阻滞,血海蓄溢失常所致。
月经过多:指月经量较以往明显增多,周期基本正常者。多因血热、气虚、血瘀等引起。
崩漏:不在行经期间,阴道内大量出血,或持续下血,淋漓不止者,称为崩漏。一般来势急,出血量多的称崩,或称崩中;来势缓,出血量少,持续不止者称漏,或称漏下。统称为崩漏。多因血热、气虚、血瘀所致。
月经过少:指月经周期基本正常,经量明显减少,甚或点滴即净者。因血虚、精亏所致者,多属虚;因寒凝、血瘀或痰湿阻滞而引起者,多属实。
闭经:女子至18岁仍未除潮,或曾行经而又中断达三个月以上而又未受孕者,称为闭经。因气虚血亏,血海空虚所致者,属虚证;因气滞血瘀,或寒凝痰阻,胞脉不通而致者为实证。经色、经质异常:若经色淡红质稀,为血虚不荣;经色深红质稠,乃血热内炽;经色紫暗,夹有血块,兼小腹冷痛,属寒凝血瘀。
痛经:指正值经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛难忍者,亦称经行腹痛。
2)问带下
带下是指妇女阴道内的一种少量、无色、无臭的分泌物,具有润泽阴道的作用。带下过多,淋漓不断,或有色、质的改变,或有臭味,均为病理性带下。问带下,应注意量的多少,色质、气味及伴随症状等。
(1) 白带:指带下色白量多,质稀如涕,淋漓不绝,无臭味者。多属寒湿下注。
(2)黄带:指带下色黄量多,质稠臭秽者。多属湿热下注所致。
( 3)赤白带:即白带中混有血液,赤白杂见,多属肝经郁热,或湿热下注。
(4)若绝经后又见杂色带下,气味臭秽者,应警惕患有癌症的可能。
10.问小儿
小儿的生理特点:脏腑娇嫩,生机蓬勃,发育迅速。
病理特点:发病较快,变化较多,易虚易实。
1)问出生前后情况
新生儿(出生后至1个月)的疾病多与先天因素或分娩情况有关,应着重询问妊娠期及产育期母亲的营养健康状况,有何疾病,曾服何药,分娩时是否难产、早产等,以了解小儿的先天情况。
婴幼儿(1个月至3周岁)发育较快,应重点询问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早情况,从而了解小儿后天营养状况和生长发育是否符合规律。
2)预防接种、传染病史
3)易使小儿致病的原因 易外感;易伤食;易受惊吓。
一怎样潮热
日哺潮热:特点是热势较高,申时即日哺(下午3~5时)之时更甚。 主阳明腑实证。故又称为阳明潮热。
湿温潮热:特点是病人午后发热明显,并有身热不扬(肌肤初扪之不觉 很热,但扪之稍久即感灼手),属湿温病。
阴虚潮热:特点是午后或夜间低热,并有五心烦热,骨蒸潮热等,属阴虚 内热。 温病热入营分,灼伤营阴,见身热夜甚,但热势较高。
二、怎样辨大汗虚实
大汗兼发热面赤、口渴喜饮、溺赤便秘、舌红苔黄燥、脉洪数者,属里实热
证。若危重病人出现大汗不止,每可导致亡阴或亡阳,称为绝汗或脱汗。如重病之人汗出如油,热而粘手,并见高热烦渴,脉细数疾者,为亡阴。若危重病人大汗淋漓,汗稀而凉,肢厥脉微者,属亡阳。
三、怎样辨头晕
头晕而胀,伴烦躁易怒,面赤耳鸣,口苦咽干,舌红,脉弦数者,多为肝胆 火旺,气火上逆;
头晕胀痛,耳鸣烘热,腰膝酸软,舌红少苔.脉弦细,每因恼怒而加剧者, 多为肝肾阴虚,肝阳上亢;
头晕面白,神疲体倦,心悸失眠,舌淡,脉细,每因劳累而加重者,多为心 脾两虚,气血不足;
头晕且重,如物裹缠,胸闷呕恶,舌苔白腻者,多为痰湿内阻,清阳不升;
头脑晕沉,记忆减退,腰酸遗精者,多为肾精亏虚,脑海失充; 若外伤后头晕刺痛者,多属瘀血阻滞,脉络不通。
问诊的方法与注意事项。
1问诊的主要内容
1)一般情况:姓名、性别、年龄、、婚否、职业、工作单位、住址等。
2)主诉:病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续的时间。
3)现病史:起病情况、演变过程、诊治经过、现在症状。
4)既往史:病人患病以前的身体健康状况及过去曾患其它疾病的情况。
5)个人生活史:生活经历、饮食起居、精神情志、婚姻生育。
6)家族史:病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人的健康和患病情况、死亡原因及时间。
2现在症状的临床表现及临床意义
常见症状:寒热、出汗、疼痛等。
常规内容:饮食、睡眠、二便等。
特殊内容:问妇女、问小儿等。
2现在症状的临床表现及临床意义
常见症状:寒热、出汗、疼痛等。
常规内容:饮食、睡眠、二便等。
特殊内容:问妇女、问小儿等。
一、脉象的含义及形成原理:
1.含义:脉象即脉动应指的形象,或手指感觉脉搏跳动的形象。
2 . 形成原理:
1 ) 心、脉是形成脉象的主要脏器。
2 ) 气血是形成脉象的物质基础。
3 ) 其他脏腑亦与脉象形成密切相关 。
二 诊脉的部位和方法
寸口诊法:切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉的搏动形象,以推测人体生理病理状 况的一种诊察方法。
寸--寸口脉分为寸、关、尺三部,每部诊脉时又可分为浮、中、沉三候,又称寸 口诊法 “ 三部九候 ” 。 寸关尺分候脏腑: 左寸
--心,右寸 -- 肺 (统括胸以上及头部);
关--左关 -- 肝胆,右关 -- 脾胃 (统括肠以下至脐以上);
尺--左右尺 -- 肾 (统括脐以下至足部)。
2.诊脉的方法
1 ) 指法
(1) 布指 :中指定关,三指平齐,指目按脉,疏密适度。
(2) 运 指:举 -- 手指用较轻的力取脉 (浮取)。
按 -- 手指用较重的力度取脉 (沉取)。
寻 -- 寻找,手指由轻到重,由重到轻,左右推寻,找寻最明显的脉动部位,调节合适的指力以取脉。
循 -- 沿脉道的轴向移动,体会脉体长短和脉势虚实。
推 -- 以指目按脉脊,左右内外微微推动。
总按 -- 三指同时用力诊脉,总体辨别脉象。
单按 -- 用一指诊察寸关尺寸某一部脉象。
2 ) 平息和体位
( 1 ) 平息:医生诊脉时呼吸平静、调匀、以便以息计数;并集中思想。
( 2 ) 病人体位:正坐、仰卧均可,心脏与寸口间水平,直腕、仰掌。
3 ) 诊脉时间
(1)诊法常以平旦:以清晨未起床、未进食时最佳。
(2)五十动:诊脉时间必满五十动。(以2—3分钟为宜)
三 、 正常脉象
形态:一息四—五至,不浮不沉,不大不小,从容和缓,流利有力,寸关尺三部 均有脉,沉取不绝。
特点:即有胃、有神、有根。
1)有胃气
--指脉象和缓从容,流利。具体表现为脉位不浮不沉;脉率调匀,不快不慢;脉力不强不弱;脉道适中,不大不小;脉势和缓,从容流利。
2 )有神气 -- 指脉象应指柔和有力,节律整齐。
3 )有根 -- 指尺脉有力,沉取不绝。
3.生理变异:
1)年龄:儿童脉象多小数,青年脉象多平滑,老人脉象多弦硬。
2)性别:妇人脉象较男子濡细而带数,妊娠脉多滑数。
3)形体:肥胖者脉多沉细(六阴脉),消瘦者脉较浮大(六阳脉); 身材高大者脉象较长,矮小者脉象较短。
4)饮食:饱餐、酒后脉多滑数有力,饥饿时脉来多软弱。
5)情志:怒则伤肝而脉则弦细,惊则气乱而脉动无序。
6)季节:春胃微弦,夏胃微钩,秋胃微毛,冬胃微石。
7)昼夜:昼日脉象偏浮而有力,夜间脉象偏沉而细缓。
8)地理环境:北方之人脉多强实,南方之人脉多软弱。
9)解剖位置的变异:斜飞脉 ( 寸口不见脉搏 , 而由尺部斜向手背 ) 。
4反关脉 ( 脉象出现于寸口的背侧 ) 。
四 、 常见脉象及其临床意义
脉纲
脉名
脉象特征
临床意义
浮脉类
浮
轻取即得,重按稍减而不空
表证,亦主虚证
洪
指下宽大如波涛汹涌,来盛去衰
热邪亢盛
濡
浮而细软
主虚,又主湿
散
浮散无根,稍按则无,至数不齐
元气离散,脏腑之气将绝
芤
浮大中空,如按葱管
失血伤阴
革
弦急中空,如按鼓皮
精血虚寒
沉脉类
沉
轻取不应,重按始得
里证
伏
重手推筋按骨始得,甚则伏而不见
邪闭,厥证,痛极
牢
沉按实大弦长
阴寒内实,疝气,癥瘕
迟脉类
迟
脉来迟慢,一息不足四至
寒证
缓
一息四至、来去缓怠
湿证,脾虚
涩
脉细而缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹
气滞血瘀,精伤血少
结
脉来缓慢,时见一止,止无定数
阴盛气结,寒痰血瘀
数脉类
数
脉率增快,一息脉来五至以上
热证,亦主虚证
促
脉来数而时一止,止无定数
阳盛实热,气滞血瘀
疾
一息七至以上,脉来急疾
阳极阴竭,元气将脱
动
脉形如豆,厥厥动摇,滑数有力
痛,惊
虚脉类
虚
三部脉举之无力,按之空虚
虚证,多为气血两虚
微
极细极软,似有似无,至数不明
阴阳气血诸虚,阳虚危候
细
脉细如线,但应指明显
气血两虚,诸虚劳损,主湿
代
脉来一止,止有定数,良久方来
脏气衰微,跌扑损伤,主湿
弱
柔细而沉
气血不足
短
首尾俱短,不能满部
有力为气郁,无力为气损
实脉类
l
实
三部脉举按均有力
实证
滑
往来流利,如珠走盘,应指圆滑
痰饮,食滞,实热
紧
脉来紧张,状如牵绳转索
寒,痛,宿食
长
首尾端直,超过本位
阳气有余
弦
端直而长,如按琴弦
肝胆病,痛证,痰饮,疟疾
五 、 脉诊的意义
1 . 辨别诊情
2 . 阐述病机
3 . 指导治疗
4 . 推断预后
一、相兼脉:有两种或两种以上单因素脉同时出现复合构成的脉象。
常见相兼脉的主病:
浮紧脉:主外感寒邪之表寒证,或风寒痹病疼痛。
浮缓脉:主风邪伤卫,营卫不和的太阳中风证。
浮数脉:主风热袭表的表热证。
沉迟脉:主里寒证。
沉弦脉:主肝郁气滞,或水饮内停。
沉涩脉:主血瘀,尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。
沉细数脉:主阴虚内热或血虚。
弦紧脉:主寒主痛,常见于寒滞肝脉,或肝郁气滞,两胁作痛等病证。
弦数脉:主肝郁化火或肝胆湿热、肝胆上亢。
弦滑数脉:多见于肝火挟痰,肝胆湿热或肝阳上扰,痰火内蕴等证。
弦细脉:主肝肾阴虚或血虚肝郁,或肝郁脾虚等证。
滑数脉:主痰热、湿热或食积内热。
洪数脉:主气分热盛,多见于外感热病。
二、真脏脉
1. 特征及临床意义:无胃、无神、无根之脉称之;为病邪深重、元气衰竭、胃气亡败、病情危重,又称败脉、绝脉、死脉、怪脉。
2 .真脏脉包括偃刀脉、转豆脉、弹石脉、釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、雀啄脉、屋漏脉、解索脉、麻促脉。
一、按诊的方法
1.体位:坐位或仰卧位。
2.手法:触、摸、按、叩。
1) 触法――用手指或手掌轻触病人局部皮肤,了解其凉热、润燥等 ( 温度、湿度 ) 。
2) 摸法 -- 用手指稍用力寻抚局部,了解局部的感觉及肿物的大小形态。
3) 按法 -- 用重法按压或推寻局部,了解深层部位有无压痛或肿块,肿块的形态、质地、大小、活动程度等。
4)叩法 -- 用手叩击病体某部,通过震动产生叩击音、波动感或震动感,以定病性和程度。
( 1) 直接叩击法 -- 手指直接触击体表部位。
(2) 间接叩击法 -- 左手掌平贴于体表,右手握成空拳叩击左手背,边叩边问。
3按诊的注意事项:
根据病位,选择适当的体位和方法。
医生举止稳重大方,态度严肃认真,手法轻巧柔和,忌用力过重或冷手按诊。
取得病人配合,让其准确反映病位感觉。
注意边诊边察病人表情变化,以知病痛的准确部位和程度。
二、 按诊的内容
1.按胸胁(前胸和侧胸部) 诊局部皮肤经络骨骼病变和心肺肝胆病变。
1) 按胸部
前胸高起,叩之膨膨然而音清 -- 肺胀。
按之胸痛,叩之音实 -- 水结胸膈或痰热壅肺。
胸高而喘,脉动散漫而数 -- 心肺之气将绝。
局部青紫肿胀拒按 -- 胸部外伤。
2 ) 虚里(左乳下第 4 、 5 肋间,即心尖搏动处),以测宗气强弱、疾病虚实、预后吉凶。
(1) 生理:搏动不显,按之应手,搏动范围直径约
2-2.5cm,动而不紧,缓而不怠,动气聚而不散,节律清晰。惊恐、大怒或剧烈运动后,虚里动高,片刻之后即能平复如常不属病态。肥胖之人虚里搏动不显。
(2)体位及手法:仰卧位,医生用右手平抚虚里处。
(3)临床:按之动而微弱 -- 宗气内虚。 动而应衣 -- 宗气外泄。 按之弹手,洪大而搏,或绝而不应
--心胃气绝,证属危候。
虚里脉动数急,时有一止 -- 中气不守。 搏动迟弱,或久病体虚而动数 -- 心阳不足。 虚里动高,聚而不散
--外感热盛或小儿食滞、痘疹将发。
3 ) 按胁部 测知肝胆疾病
两胁胀痛,痛处按此连彼,或痛引少腹 -- 肝气郁结。
胁下肿胀,或胀处皮色变红,肿痛手不可按 -- 肝痈。
胁痛喜按,胁下按之空虚无力 -- 肝虚。
胁下肿块,刺痛拒按 -- 气滞血瘀。
右胁下肿块,按之表面凹凸不平 -- 肝癌疑征。
疟疾后胁下痞块,按之硬 -- 疟母。
2.按脘腹
1 ) 部位划分
膈以下 -- 腹部(上腹为胃脘)。
脐上 -- 大腹。
脐下至耻骨上缘 -- 小腹。
小腹两侧 -- 少腹。
2 ) 诊断意义
( 1 )脘部痞满:
结胸 -- 按之坚硬疼痛。
胸痞 -- 按之濡软或硬满无痛。
( 2 ) 腹部肿块:
癥积 -- 推之不移,痛有定处。
瘕聚 -- 推之可移,痛无定处,或按之无形,聚散不定。
肠中有宿粪 -- 左侧按之累累有硬块。
肠痈 -- 右侧拒按,或有包块应手。
虫积 -- 腹中结块,按之起伏,聚散不定,或如蚯蚓蠕动。
( 3 )腹满:
实满 -- 腹部饱满,有弹性,有压痛。
虚满 -- 腹部虚软,少弹性,无压痛。
3.按肌肤
1) 诊寒热
( 1 )外感病: 汗出热退身凉 -- 表邪已解。 无汗肌肤灼热 -- 热甚。
( 2 ) 表里证:初按热甚,久按热反轻 -- 热在表。 久按热反甚 -- 热在里。
( 3 ) 肌肤寒冷,体温偏低 -- 阳气衰少。 肌肤厥冷,大汗淋漓,面白脉微 -- 亡阳。 肌肤灼热,体温升高
--阳气盛。汗出如油,肌肤温,脉躁疾无力 -- 亡阴。 身热肢厥 -- 真热假寒。
2) 诊润燥滑涩
皮肤干燥 -- 尚未出汗
皮肤干瘪 -- 津液不足 } 汗出与否及津液盈亏
皮肤湿润 -- 身已出汗
皮肤滑润 -- 气血旺盛
皮肤枯涩 -- 气血不足 } 气血盛衰
肌肤甲错 -- 血虚或瘀血
3) 诊疼痛
按之痛减 -- 虚证。轻按即痛 -- 病位表浅。
按之痛甚 -- 实证。重按方痛 -- 病在深部。
4) 诊肿胀
水肿:按之凹陷,不能即起。
气肿:按之凹陷,举手即起。
5) 诊疮疡
肿而硬板不热 -- 寒证。
肿处烙手而压痛 -- 热证。
根盘平塌漫肿 -- 虚证。
根盘紧束而隆起 -- 实证。
患处坚硬 -- 无脓。
边硬顶软 -- 已化脓。
4.按手足
1) 诊手足的寒热
( 1 )疾病初起
手足俱冷 -- 阳虚寒盛(寒证)。
手足俱热 -- 阴盛热只(热证)。
( 2 )手足比较
手足背热甚 -- 外感发热。
手足心热甚 -- 内伤发热。
额上热甚于手心热 -- 表热。
手心热甚于额上热 -- 里热。
2) 小儿诊病
指尖冷 -- 惊厥。
中指独热 -- 外感风寒。
中指指尖独冷 -- 麻疹将发。
3) 判断阳气存亡
阳虚证手足尚温 -- 阳气尚存。 四肢厥冷 -- 预后不良。
5.按腧穴
1) 定义:按压身体上某些特定穴位,通过穴位变化和反应来判断内脏某些疾病。
2) 理论依据:腧穴是脏腑经络之气转输之处,是内脏病变反映于体表的反应点。
3) 诊察内容:结节、条索状物、压痛、其他敏感反应。
4) 穴位与脏腑:
肺病 -- 肺俞、中府
肠痈 -- 巨虚
肝病 -- 肝俞、期门
肺病 -- 中府、肺俞、大渊
心病 -- 巨阙、膻中、大陵
膀胱病 -- 中极
一、按诊的方法
1.体位:坐位或仰卧位。
2.手法:触、摸、按、叩。
1) 触法――用手指或手掌轻触病人局部皮肤,了解其凉热、润燥等 ( 温度、湿度 ) 。
2) 摸法 -- 用手指稍用力寻抚局部,了解局部的感觉及肿物的大小形态。
3) 按法 -- 用重法按压或推寻局部,了解深层部位有无压痛或肿块,肿块的形态、质地、大小、活动程度等。
4)叩法 -- 用手叩击病体某部,通过震动产生叩击音、波动感或震动感,以定病性和程度。
( 1) 直接叩击法 -- 手指直接触击体表部位。
(2) 间接叩击法 -- 左手掌平贴于体表,右手握成空拳叩击左手背,边叩边问。
3按诊的注意事项:
根据病位,选择适当的体位和方法。
医生举止稳重大方,态度严肃认真,手法轻巧柔和,忌用力过重或冷手按诊。
取得病人配合,让其准确反映病位感觉。
注意边诊边察病人表情变化,以知病痛的准确部位和程度。
二、 按诊的内容
1.按胸胁(前胸和侧胸部) 诊局部皮肤经络骨骼病变和心肺肝胆病变。
1) 按胸部
前胸高起,叩之膨膨然而音清 -- 肺胀。
按之胸痛,叩之音实 -- 水结胸膈或痰热壅肺。
胸高而喘,脉动散漫而数 -- 心肺之气将绝。
局部青紫肿胀拒按 -- 胸部外伤。
2 ) 虚里(左乳下第 4 、 5 肋间,即心尖搏动处),以测宗气强弱、疾病虚实、预后吉凶。
(1) 生理:搏动不显,按之应手,搏动范围直径约
2-2.5cm,动而不紧,缓而不怠,动气聚而不散,节律清晰。惊恐、大怒或剧烈运动后,虚里动高,片刻之后即能平复如常不属病态。肥胖之人虚里搏动不显。
(2)体位及手法:仰卧位,医生用右手平抚虚里处。
(3)临床:按之动而微弱 -- 宗气内虚。 动而应衣 -- 宗气外泄。 按之弹手,洪大而搏,或绝而不应
--心胃气绝,证属危候。
虚里脉动数急,时有一止 -- 中气不守。 搏动迟弱,或久病体虚而动数 -- 心阳不足。 虚里动高,聚而不散
--外感热盛或小儿食滞、痘疹将发。
3 ) 按胁部 测知肝胆疾病
两胁胀痛,痛处按此连彼,或痛引少腹 -- 肝气郁结。
胁下肿胀,或胀处皮色变红,肿痛手不可按 -- 肝痈。
胁痛喜按,胁下按之空虚无力 -- 肝虚。
胁下肿块,刺痛拒按 -- 气滞血瘀。
右胁下肿块,按之表面凹凸不平 -- 肝癌疑征。
疟疾后胁下痞块,按之硬 -- 疟母。
2.按脘腹
1 ) 部位划分
膈以下 -- 腹部(上腹为胃脘)。
脐上 -- 大腹。
脐下至耻骨上缘 -- 小腹。
小腹两侧 -- 少腹。
2 ) 诊断意义
( 1 )脘部痞满:
结胸 -- 按之坚硬疼痛。
胸痞 -- 按之濡软或硬满无痛。
( 2 ) 腹部肿块:
癥积 -- 推之不移,痛有定处。
瘕聚 -- 推之可移,痛无定处,或按之无形,聚散不定。
肠中有宿粪 -- 左侧按之累累有硬块。
肠痈 -- 右侧拒按,或有包块应手。
虫积 -- 腹中结块,按之起伏,聚散不定,或如蚯蚓蠕动。
( 3 )腹满:
实满 -- 腹部饱满,有弹性,有压痛。
虚满 -- 腹部虚软,少弹性,无压痛。
3.按肌肤
1) 诊寒热
( 1 )外感病: 汗出热退身凉 -- 表邪已解。 无汗肌肤灼热 -- 热甚。
( 2 ) 表里证:初按热甚,久按热反轻 -- 热在表。 久按热反甚 -- 热在里。
( 3 ) 肌肤寒冷,体温偏低 -- 阳气衰少。 肌肤厥冷,大汗淋漓,面白脉微 -- 亡阳。 肌肤灼热,体温升高
--阳气盛。汗出如油,肌肤温,脉躁疾无力 -- 亡阴。 身热肢厥 -- 真热假寒。
2) 诊润燥滑涩
皮肤干燥 -- 尚未出汗
皮肤干瘪 -- 津液不足 } 汗出与否及津液盈亏
皮肤湿润 -- 身已出汗
皮肤滑润 -- 气血旺盛
皮肤枯涩 -- 气血不足 } 气血盛衰
肌肤甲错 -- 血虚或瘀血
3) 诊疼痛
按之痛减 -- 虚证。轻按即痛 -- 病位表浅。
按之痛甚 -- 实证。重按方痛 -- 病在深部。
4) 诊肿胀
水肿:按之凹陷,不能即起。
气肿:按之凹陷,举手即起。
5) 诊疮疡
肿而硬板不热 -- 寒证。
肿处烙手而压痛 -- 热证。
根盘平塌漫肿 -- 虚证。
根盘紧束而隆起 -- 实证。
患处坚硬 -- 无脓。
边硬顶软 -- 已化脓。
4.按手足
1) 诊手足的寒热
( 1 )疾病初起
手足俱冷 -- 阳虚寒盛(寒证)。
手足俱热 -- 阴盛热只(热证)。
( 2 )手足比较
手足背热甚 -- 外感发热。
手足心热甚 -- 内伤发热。
额上热甚于手心热 -- 表热。
手心热甚于额上热 -- 里热。
2) 小儿诊病
指尖冷 -- 惊厥。
中指独热 -- 外感风寒。
中指指尖独冷 -- 麻疹将发。
3) 判断阳气存亡
阳虚证手足尚温 -- 阳气尚存。 四肢厥冷 -- 预后不良。
5.按腧穴
1) 定义:按压身体上某些特定穴位,通过穴位变化和反应来判断内脏某些疾病。
2) 理论依据:腧穴是脏腑经络之气转输之处,是内脏病变反映于体表的反应点。
3) 诊察内容:结节、条索状物、压痛、其他敏感反应。
4) 穴位与脏腑:
肺病 -- 肺俞、中府
肠痈 -- 巨虚
肝病 -- 肝俞、期门
肺病 -- 中府、肺俞、大渊
心病 -- 巨阙、膻中、大陵
膀胱病 -- 中极
一、气胀与水臌的叩诊要点
1. 气胀 --叩之如鼓。
2. 水臌 --叩之音浊(或有波动感)。
二、触、摸、按三法的区别
触法--不用力轻诊皮肤。
摸法--稍用力达于肌层。
按法--重用力诊筋骨或腹腔深部。
触、摸、按的顺序 先触摸,后按压。有轻而重,有浅入深,先远后近,先上后下。
三、腹部按诊寒热虚实证的鉴别要点
寒证 -- 按之凉而喜温。
热证 -- 按之热而喜凉。
虚证 -- 腹痛喜按。
实证 -- 腹痛拒按
四按诊的方法:
1)体位:坐位或仰卧位。
2)手法:触、摸、按、叩。
3)注意事项。
五按诊的内容:
1)按胸胁:按虚里以候宗气的盛衰。
2)按脘腹:脘腹部的划分,腹部胀满、肿块的诊察要点。
3)按手足:寒热、阳气的存亡。
4)按肌肤:寒热、润燥、肿胀、疮疡的诊察要点。
5)按腧穴。
八纲辨证
一、 概念
1.八纲:即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。
2.八纲辨证:即医生运用八纲理论,对望闻问切等诊法所获得的各种病情资料,进行分析综合,从而辨别病位的浅深,病性质的寒热,邪正盛衰和病证阴阳类别的辨证思维过程。
二、 八纲基本证候
1.表里辨证
表里是辨别病位内外深浅和病势进退的一对纲领。
狭义的表里
:指身体的皮毛、肌肉、经络相对为外,脏腑、骨髓相对为内。外有病属表,病较轻浅;内有病属里,病较深重。辨病位的表里,对外感病的意义尤为重要。
1)表证:既六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体,正气抗邪,卫气失宣所表现的轻浅证候的概括。皮毛的病变不一定是证,表证的病位不一定在皮毛。
临床表现 : 恶寒(或恶风)发热(或自觉无发热),头身疼痛,苔薄 白,脉浮。或见鼻塞、流清涕、喷嚏,咽喉痒痛,微咳 等症。
2)里证:泛指病变部位在内,脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。
成因
(1)外邪袭表,内传入里,形成里证。
(2)外邪直接入里,侵犯脏腑等部位,即所谓 “ 直中 ” 为病。
(3)情志内伤、饮食劳倦等因素,直接损伤脏腑,或气血津 精等受病而成。
临床表现:
由于里证的病因复杂,病位广泛,故其症状表现繁多。基本特点是无新起恶寒发热并见,或但寒不热,或但热不寒,以脏腑症状为主要表现,如壮热、烦躁、神昏谵语、腹痛腹泻、呕吐便秘、舌苔厚,舌质多有变化,脉沉等。一般病情较重、病程较长。
3)半表半里证:指外感病邪既非在表,又未入里,邪正分争于表里之 间,少阳枢机不利所表现的证候。
伤寒少阳病
湿温邪阻膜原
伏暑邪郁少阳
2.寒热辨证
寒热是辨别疾病性质的一对纲领。
1) 寒证:指感受寒邪,或阴盛阳虚所表现的证候。
实寒证:指外感寒邪,或过服生冷寒凉,起病急骤,体质壮实者。
虚寒证:指内伤久病,阳气耗伤而阴寒内生者,即阳虚证。
表寒证:寒邪袭于肤表者。
里寒证:寒邪客于脏腑,或因脏腑阳气亏虚所致者。
临床表现:各类寒证的表现不尽一致,常见的有:恶寒、畏冷、冷痛喜暖,肢冷蜷卧,口淡不渴,痰、涎、涕、唾等分泌物清稀无臭味,小便清长,大便稀溏,面色白或青黑色,舌淡苔白而润,脉迟或紧等。
2) 热证:指感受热邪,或阴虚阳亢,机体的机能活动亢进所表现的证候。
实热证:指火热阳邪侵袭,或过服辛辣温热之品,或七情过激,郁而化热,或体内阳热之气过盛所致,病势急而形体壮者。
虚热证:内伤久病,或房室劳伤,阴精耗损而虚阳偏亢者,即阴虚证。表热证:风热之邪侵袭肌表者。
里热证:热邪盛于脏腑,或因阴液亏虚所致者。
临床表现:各类热证的表现不尽一致,常见的有:发热,恶热喜冷,口渴饮冷,痰、涎、涕黄稠有味,小便短黄,大便干结,面红目赤,心烦躁扰,甚则吐血衄血,四肢抽搐,舌红苔黄、干燥少津,脉数等。
3虚实辨证
虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领,主要反映疾病过程中人体正气的强 弱和邪气的盛衰。
1)实证:是对人体感受外邪,或体内病理产物蓄积,或阴阳气血失调以有余、结实、滞闭、亢进等为特征的各种临床表现的病理概括。
特点:邪气充盛而正气不虚,邪正斗争较为剧烈。
临床表现:由于感邪性质、病理产物的不同,病邪侵袭、停积部
三、八纲证候之间的关系
1证候相兼
广义:指各种证候的相兼存在。
狭义:即从表里病位、寒热病性、虚实病性等不同的角度对病情进行综合判断,以全面揭示疾病的本质。
表虚证:多指表证而有汗出者。其实际含义有二:
外感表虚:指感受风邪而致的表证。 临床表现:恶风、发热、自汗、头痛、项强、脉浮缓。
内伤表虚:因脾肺气虚,卫阳不固,肌表疏松而致经常汗出,容易感冒者。
临床表现:平时常自汗出,容易感冒,兼面色淡白,动则气喘, 纳少便溏,倦怠乏力,舌淡苔白,脉细弱。
表实寒证:指外感寒邪,卫阳被束,邪正相争与皮毛肌表,腠理密闭所表现的证候。
临床表现:恶寒发热,无汗而喘,头身疼痛,苔薄白,脉浮紧。
表实热证:指外感热邪,邪正相争与卫表,卫气被郁所表现的证候.
临床表现:发热,微恶风寒,无汗或少汗,口微渴,舌边尖红,苔薄 白,脉浮数。
里实寒证:指寒邪侵袭人体,阻遏脏腑阳气,凝滞气血津液所表现的证候。
临床表现:因里证的范围很广,寒邪侵袭脏腑气血的部位不同,各有不同的表现。临床以畏寒喜暖,四肢不温,面色白,口不渴,苔白而润,脉迟或紧为其基本特征。
里实热证:指阳热之邪侵袭人体,由表入里,或寒邪化热入里,或脏腑气血壅滞,积而化热所表现的证候。
临床表现:因里证的范围很广,邪热壅滞脏腑气血的部位不同而表现各异。临床以身热恶热,口渴饮冷,尿赤便干,面红目赤,心烦躁扰,甚则神昏谵语,出血动风,舌红苔黄而燥,脉洪滑数实为其基本特征。
里虚寒证:指体内阳气亏虚,阴寒相对偏盛所表现的证候。即阳虚证,又称虚寒证。详见八纲证候中的阴阳辨证。
里虚热证:指体内阴液亏虚,阴不制阳,虚阳偏亢所表现的证候。即阴虚证,又称虚热证。详见八纲证候中的阴阳辨证。
2.证候错杂
含义:指疾病某一阶段同时出现表里病位、寒热、虚实病性相反的证候。
1)表里同病:指表证和里证在疾病的某一阶段同时出现。
成因:
(1)初病既见表证又见里证。
(2)表证未罢,又及于里。
(3)本病未愈,又加标病。
常见类型:
(1)表里同病而寒热虚实并无矛盾的证候。
表里实寒证
表里实热证
(2)表里同病,寒热性质相同,但虚实性质相反的证候。表实寒里虚寒证
表实热里虚热证
(3)表里同病,虚实性质相同,但寒热性质相反的证候,表实寒里实热证,即“寒包火”证。
表实热里实寒证(临床少见)
(4)表里同病,寒热虚实性质均相反的证候。
表实寒里虚热证。
表实热里虚寒证(临床少见)
寒热错杂:指寒证与热证同时存在。
( 1)表里寒热错杂: 表寒里热 表实寒里实热证
表实寒里虚热证
表热里寒 表实热里实寒证
表实热里虚寒证 临床少见
( 2)上下寒热错杂:
上热下寒(上焦有热中焦有寒)
上寒下热(如寒在胃热在膀胱)
3)虚实错杂
实证夹虚:指以实邪为主,正虚为次的病证。多见于实证过程中正气受损或素体虚弱而新感外邪的病人。
虚证夹实:指以正虚为主,邪实为次的病证。多见于实证迁延日久,正气大伤,而余邪未尽或素体大虚,复感邪气的病人。
虚实并重:指正虚与邪实均十分明显的病证,多病情沉重。可见于严重的实证病人,又正气大伤或原来正气甚弱,又感较重邪气的患者。
3.证候转化
含义:指一种证候在一定条件下转化为对立的另一种证候。
1)表里出入
(1)表证入里:指先有表证,然后出现里证,表证随之消失的病变。一般见于外感病的初、中期阶段,是病情由浅入深,病势发展的反映。
(2)里邪出表:指某些里证,病邪有向外透达之势。并不是里证转化成表证。一般是邪有出路的好趋势,对病情向愈有利。
2)寒热转化
(1)寒证化热:指原为寒证,后出现热证,而寒证随之消失的病变。常因治疗不当,过服温燥之品;或失治,外感寒邪未及时发散,而机体阳气偏盛,阳热内郁到一定程度而从阳化热,转变成热证。
(2)热证转寒:指原为热证,后出现寒证,而热证随之消失的病变。多因失治、误治,损伤阳气;或因邪气过盛,耗伤正气,正不胜邪,机能衰败,阳气散失而转化为虚寒证,甚至表现为亡阳证。
3)虚实转化
(1)实证转虚:指病情先表现为实证,由于失治、误治,病邪久留,耗伤正气,或病程迁延,邪气渐却,阳气或阴血已伤,渐由实证变成虚证。
(2)虚证转实:指病情本为虚证,由于积极的治疗、休养、锻炼等,正气逐渐恢复,与邪气相争,以祛邪外出,表现为属实的证候。或患者素有虚证,因新感外邪,或伤食、外伤等,表现以实为主,虚证暂时不够明显者。若本为虚证,由于正气不足,气化失常,以致病理产物等停积体内,而表现某些实的证候者,一般不能理解为是虚证转实,而应属于虚实夹杂的范畴。
4.证候真假
含义:指某些疾病在病情危重阶段,可以出现一些与疾病本质相反的 “ 假象 ” ,以掩盖病情的真象。
所谓 “ 真 ” ,是指与疾病的内在本质相符的证候。
所谓 “ 假 ” ,是指疾病表现的某些不符合内在本质的症状或体征。
1)寒热真假
(1)真热假寒:指内有真热而外见某些假寒表现的证候。即所谓“热深厥亦深”。又称阳盛格阴证。
病机:阳热内盛,格阴于外,阳气内闭而不能布达四末。
临床表现:外似为阴寒证---四肢凉甚至厥冷,恶寒甚或寒战,
神识昏沉,面色紫暗,脉沉迟(或细数)。
本质为实热证---四肢冷而胸腹灼热,口鼻气灼,口臭息粗,口渴引饮,小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌红苔黄而干,脉搏有力。(2)真寒假热:指内有真寒而外见某些假热表现的证候。即虚阳浮越证,亦称阴盛格阳证或戴阳证。
病机:久病而阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮游于上、格 越于外。
临床表现:外似阳热证---自觉发热,或欲脱衣揭被,面色浮红如妆,神志躁扰不宁,口渴咽痛,脉浮大。
本质为阳气虚衰---胸腹无灼热,下肢必厥冷,小便清长(或尿少浮肿),或下利清谷,舌淡等。
2)虚实真假
真实假虚:指本质为实证,反见某些虚羸现象。即所谓“大实有赢状”。
病机:大积大聚,阻滞经脉,气 血不能畅达,而表现出一些类似虚证的假象。如神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等。
鉴别:虽默默不语,语时却声高气粗;虽倦怠却动之觉舒;虽羸瘦而胸腹硬满拒按;虽脉沉细而按之有力,故知病变的本质属实,虚为假象。
真虚假实:指本质为虚证,反见某些实盛现象。即所谓“至虚有盛候”。
病机:脏腑虚衰,气血不足,运化无力,而出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭涩等症。
鉴别:虽腹部胀满但时有缓解,或内无肿块而喜按;虽喘促而气短息弱;大便虽闭而腹部不甚硬满;且脉必无力,舌体淡胖,并有疲乏、面色萎黄或苍白等症,故知其实的表现只是假象。
一、表里证鉴别要点
1.寒热症状: 发热恶寒同时并见的属表证; 但发热不恶寒或但寒不热的属里证; 寒热往来的属半表半里证。
2.舌象:表证舌苔变化不明显,里证舌苔、舌质多有变化。
3.脉象:表证多见浮脉,里证多见沉脉。
二、恶寒、发热与寒证、热证的鉴别
1.恶寒、发热是疾病的现象,疾病所表现的寒热征象可有真假之别。
2.寒证、热证是对疾病本质的判断,不能孤立地依据恶寒、畏寒或发热等 个别症状而定。
三、寒热证的鉴别要点
寒热证鉴别表
名称 四肢 口渴 二便 面色 舌象 脉象
寒证 恶寒喜热 不渴 小便清长大便稀溏 白 舌质淡 迟缓或紧
热证 恶热喜冷 渴喜冷饮 小便短赤
大便干结 赤 舌质红
舌苔黄 数或洪
转自:http://bbs./jfbbs/simple/?t16760.html
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