CLIPPERS 综合征

老赵0717 2018-05-10

展开全文

类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症（CLIPPERS 综合征）是一种对类固醇激素治疗有效的慢性炎性疾病，以脑桥为主要发病部位，部分患者同时累及其他部位，且合并病变部位血管周围淋巴细胞的浸润^[1]。

CLIPPERS 综合征于各个年龄段均可发病，年龄分布在5~86岁，以30~60岁居多，且临床为亚急性起病，渐进性加重。其病变除脑桥外，还可分布于中脑、小脑、丘脑、基底核、内囊、胼胝体、大脑白质及脊髓等部位，并在这些主要特定部位血管周围有淋巴细胞浸润。目前，其有效治疗主要为皮质类固醇激素^[1]。对 CLIPPERS综合征患者治疗前后进行头颅磁共振成像增强检查发现，病变血管周围呈“胡椒盐样”斑点状强化病灶，此为其特征性表现。激素治疗后，此特征性征象减少或者消失。但目前没有大样本的临床研究证明，皮质类固醇激素的治疗能治愈此疾病。

CLIPPERS综合征临床主要表现为步态共济失调、构音障碍、复视、面部感觉异常，同时还可伴有头晕、恶心、呕吐、言语减少、饮水呛咳、肢体无力、假性延髓性麻痹、吞咽困难、认知功能障碍等脑干其他症状、体征及脊髓症状等。其症状体征因病灶部位而异，临床特点具有部分异质性。因此，所有患者均无明确的全身系统症状。通过观察发现，大部分CLIPPERS综合征患者的病灶无明显占位效应^[1]。但有一些病例在复发时可出现脑桥、小脑中脚肿胀表现^[2]。

CLIPPERS综合征的主要影像学检查手段为磁共振成像扫描，病变在磁共振成像平扫时表现为以脑桥为主要发病部位的多发点状、条片状 T1加权像稍低信号影，严重者还可累及中脑、小脑和大脑白质等部位^[1]，在疾病的进展过程中可出现脑桥、小脑、脊髓及大脑的萎缩，合并认知功能障碍的患者尤其会出现大脑萎缩的表现^[2]，T2加权像及水脂抑制像显示为高信号影；同时，磁共振成像增强扫描可见病灶呈多发点状、弯曲细线状强化高信号影堆积，呈“椒盐样”或“胡椒粉样”改变。随着距脑桥距离的增加，相邻病灶的数量逐渐减少，范围也逐渐缩小。其中，CLIPPERS综合征磁共振成像增强扫描的典型“椒盐样”强化特点是临床诊断的重要依据。 CLIPPERS综合征磁共振成像的另一个不寻常的影像特点是单个病灶T2加权像高信号影的边界范围不会明显超过对比强化病灶的边界范围。这表明虽然病灶呈明显强化提示血脑屏障破坏，但极少出现血管源性水肿。此外，扩散加权成像序列对显示 CLIPPERS综合征无明显特征性^[1]。 MRA和 DSA的颅内血管及颈部血管没有特异性表现，尤其不会出现血管性疾病的异常改变^[2]。

CLIPPERS 综合征患者的脑脊液常规检查可以无异常或出现轻度蛋白及细胞数增高，部分患者脑脊液可暂时性出现寡克隆区带，寡克隆带非持续性出现也可出现于神经结节病、ADEM、干燥综合征等疾病中^[2]。

神经病理学检查及活检可发现白质内血管周围性炎症，以 CD3+和 (或)CD4+T 淋巴细胞浸润为主，可合并CD68+组织细胞浸润，小动脉或小静脉周围均可受累；可伴有脑实质性炎性浸润；无血管炎、结节病、组织细胞增多症、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、多发性硬化等疾病的特征性病理改变。此外，病理学检查还可见神经轴索损伤。CLIPPERS综合征血管周围性炎症的病理基础决定了其特征性强化表现的影像学特点^[2]。

需要与 CLIPPERS 综合征鉴别的疾病很多，有多发性硬化、临床孤立综合征、中枢神经系统淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、神经结节病、神经白塞氏病、干燥综合症、原发性中枢神经系统血管炎、Bickerstaff脑干脑炎、脑桥梗死、神经系统副肿瘤综合征、脑桥中央髓鞘溶解症等疾病^{[1, 2]}。

目前 CLIPPERS 综合征尚无统一诊断标准，临床诊断主要符合以下几条：①亚急性、渐进性脑干、小脑受损的症状，如共济失调、构音障碍、复视、面部感觉异常等；②颅脑MRI可见累及脑干、小脑典型的“胡椒粉样”斑点状、曲线状强化病灶；③脑组织活检可见血管周围明显的 T 淋巴细胞浸润性炎症反应；④对类固醇激素异常敏感；⑤排除其他可能的疾病。需要注意的是，脑组织活检并不是诊断CLIPPERS 综合征的必须条件^[2]。

CLIPPERS 综合征多采用类固醇激素类的免疫抑制治疗、静脉滴注大剂量地塞米松或口服大剂量泼尼松、大剂量甲泼尼龙静脉滴注冲击治疗等方法，治疗1 周后其临床症状及影像学表现均有不同程度的改善。因此，长期激素治疗可以有效缓解临床症状，改变病变的影像学表现。大部分复发患者的治疗结果也证明，再次激素治疗对于病情复发者仍然有效。然而，过早停药或激素治疗过早减量将导致疾病复发。针对CLIPPERS 综合征的治疗方案：治疗越早越好，初期应用大剂量激素冲击治疗，后期予泼尼松或其他免疫抑制剂长期维持治疗。有研究者观察了静脉注射免疫球蛋白对激素减量后复发患者的治疗效果，结果显示无效，但仅是个案报道。对于CLIPPERS 综合征，临床还没有确定的治愈标准，且患者康复的概率能够达到何种程度也有待于进一步研究^[1]。