急性缺血性卒中血管内治疗的并发症及处理

作者：杨冰，关敏，乔宏宇，张玉生，徐安定

脑卒中是全球致死致残的重要疾病之一，可分为出血性和缺血性脑卒中两大类，其中缺血性脑卒中占75%以上。急性缺血性卒中早期再通治疗主要包括4.5小时内的静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓和6小时内血管内治疗，包括机械取栓、支架成形等。随着2017年ＤＡＷＮ研究结果的发表，血管内治疗的时间窗有望从6小时延长至24小时；2018年DEFUSE-3研究结果的发表，对发病在6~16小时内符合纳入标准的急性前循环缺血性卒中患者行血管内治疗能增加良好预后，同期美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）急性缺血性卒中早期管理指南基于以上研究，推荐符合纳入标准、排除标准的患者可以延长6~16小时或6~24小时进行血管内治疗。

血管内治疗目的是迅速有效的再通闭塞血管，挽救处于缺血半暗带的脑组织，进而缓解临床症状，增加良好预后比例。同时可引起多种并发症，包括出血转化、远端栓塞、动脉夹层、血管痉挛、血管再闭塞、腹股沟穿刺并发症等，不仅加重患者临床症状和恶化预后，还会延长患者的住院日，增加医疗费用，加重社会经济负担。早期识别及处理并发症有助于改善患者临床症状及预后，值得临床医生重点关注。

出血转化

出血转化是脑梗死后一个常见的并发症，其包括症状性出血转化（SICH）和无症状性出血转化（AICH）。出血转化与血管内皮细胞肿胀、血管渗透性增加、炎症反应、血脑屏障破坏、缺血再灌注损伤等相关。缺血性卒中患者采取抗栓治疗和血管内治疗增加出血风险。不同研究报道静脉溶栓患者SICH发生率多不超过6%。

 

血管内治疗急性缺血性卒中需要使用取栓支架、微导丝、微导管、抽吸导管等器材，慢性狭窄血管还可能需要球囊扩张、支架植入等相应治疗策略，必然对血管内皮造成不同程度的机械损伤，甚至直接穿通血管，包括球囊挤压、支架拖拽等。操作微导丝盲目越过闭塞段或支架回收是导致血管穿通最常见的原因，其发生率为0.7%~4.9%。一项纳入16例血管穿通患者的研究显示，住院期间病死率56%，90天的病死率63%，明显高于机械取栓的病死率。特别是动脉粥样硬化慢性狭窄患者的操作次数较心源性栓塞患者增多，因而增加了SICH和病死率。取栓装置的改进，可降低SICH发生率，少量研究报道第一代取栓系统（Merci和Penumbra）的SICH发生率为8%~10%和6%~11%；较多研究汇总后分析第二代取栓系统（Solitaire、Trevo、Preset）的SICH发生率为1%~5%。2012年Neurology杂志汇总既往众多临床试验(Merci、Multi Merci、Penumbra、MELT、IMSⅠ、IMSⅡ、EMS Bridging Tria)，缺血性卒中患者行血管内治疗后SICH发生率为6.3%~12%。2017年我国刘新峰教授发表的一项回顾性研究结果显示血管内治疗术后72小时SICH高达16%，大大超过了5大机械取栓临床研究的结果（4.4%），且超过3次以上取栓操作、ASPECTS评分＜6分、侧枝循环不良等明显增加SICH风险。2018年最新发表的机械取栓研究中SICH的发生率为3.4%。从总体趋势来看，随着取栓装置的更新，新技术的应用，筛选合适的患者，SICH的发生率逐渐下降。

 

众多研究表明静脉溶栓增加颅内出血风险，但是否可以规避静脉溶栓的出血风险而直接取栓了？2017年JAMA Neurology杂志发表了一项汇集分析，并未发现静脉溶栓桥接血管内治疗组较单独血管内治疗组在良好预后、成功再灌注、SICH等方面存在显著差异。同年Stroke杂志发表关于静脉溶栓桥接血管内治疗组与单独血管内治疗组的Ｍｅｔａ分析，发现桥接治疗组有更高比例的良好预后和血管再通率，更低的病死率，以及相似的SICH发生率。2017年发表的《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》指出，桥接治疗组较单独静脉溶栓组并未增加SICH。总体来说，静脉溶栓桥接血管内治疗组较单独血管内治疗组或单独静脉溶栓组并未显著增加SICH。2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南仍推荐桥接治疗。

 

急性缺血性卒中患者通常在入院后36小时内复查头颅CT，多数中心选择24小时左右复查，明确是否存在静脉溶栓或血管内治疗后的出血转化。若患者病情较重（ＮＩＨＳＳ评分≥12分），容易掩盖SICH引起的神经功能恶化，可降低复查头颅CT的门槛。非增强头颅CT在血管内治疗术后发现颅内高密度，需鉴别造影剂外渗和出血，造影剂外渗往往没有占位效应，两者的自然转归截然不同，若为SICH，则有超过50%病死率。血管内治疗术后即刻复查头颅CT，可测定最高密度区CT衰减值来鉴别出血还是造影剂外渗，衰减值＜50ＨＵ则认为是造影剂外渗。术后24小时或更长时间复查头颅CT仍能看到高密度，则认为是出血。但另有研究认为造影剂的显像能至少持续48小时，鉴别出血或造影剂外渗的时机，应在术后72小时行CT或MR。

 

术中操作相关血管穿通出血，首先停止所有溶栓、抗血小板、抗凝药物，球囊短暂性阻断穿通血管血流（5~10分钟），必要时可用弹簧圈或液体栓塞剂（ＮＢＣＡ或Ｏｎｙｘ）闭塞该血管来防止出血进一步扩大。术中或术后有凝血功能障碍者，可静脉输注Ⅶ或Ⅷ因子、血小板，用鱼精蛋白中和肝素，rt-PA溶栓，还可用冷沉淀、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、维生素Ｋ、抗纤维蛋白溶解药等。术后经过头颅CT或MR证实为颅内出血，除纠正凝血功能外，血压管理是关键，但目前尚未有明确血压管理目标值，2012年有学者推荐术后收缩压控制在120~160mmHg（1mmHg＝0.133ｋPａ）或舒张压＜90mmHg。2017年一项单中心回顾性研究分析了217例血管内治疗患者术后24小时内的血压变化，发现收缩压＜160mmHg可降低3个月的病死率，但该研究并未发现血压水平与SICH之间存在任何关系。2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南认为术后成功再灌注者，管理血压≤180/105mmHg可能是合理的。尽管目前关于术后颅内出血的血压管理证据不足，但推荐参照自发性脑出血指南指导临床治疗。

医源性栓塞

医源性栓塞是机械取栓技术中常见并发症，即血栓破碎脱落到远端下游血管或新血管区域，破坏侧支循环，导致缺血半暗带组织缺血加重，恶化临床预后，但不是所有的微小栓塞能继发梗死。不同研究报道的栓塞发生率不同，第一代取栓装置为1%~15%，第二代取栓装置为1%~5%。血栓在非增强CT上可显示高密度征，但其敏感性较低，不如其特异性高。DWI和DSA被认为是目前识别栓塞最好的检查工具。DSA很难区分术前栓塞还是术中继发的医源性栓塞，侧支循环和前向血流之间压力平衡影响栓塞判断，特别是近端压力下降或血流受限。磁敏感加权成像（SWI）是一种不受血流和造影剂影响基于梯度回波序列的新技术，可识别95%前循环卒中患者的闭塞性血栓，术前术后对比识别医源性栓塞优于DSA和DWI。围手术期血栓破裂的危险因素：年轻、容易取回的血栓、静脉溶栓、清醒镇静、桥接治疗以及血栓内嗜中性粒细胞比例升高。对于急性缺血性前循环卒中患者，使用球囊导引导管阻断近端血流，辅助中间导管远端抽吸技术，可降低远端栓塞事件发生概率。对于近端医源性栓塞，支架取栓是可行方案；对于远端医源性栓塞，动脉内溶栓是可考虑的。

动脉夹层

围手术期的导丝导管等器械的操作可损伤血管，导致内膜撕裂进而形成夹层，逐渐导致管腔狭窄甚至闭塞，引起远端供血区域的灌注不足。暴露于血液中的内皮细胞，激活凝血系统，易形成血栓，导致远端栓塞。一些少量机械取栓研究报道的发病率为0.6%~6.7%，一项866例患者的卒中登记研究，血管内治疗后夹层发病率2%，且更容易发生在吸烟患者，可能与吸烟损伤血管内皮相关。2015年全球最大的颈部动脉夹层抗栓方案随机对照研究（CADISS）未发现抗血小板和抗凝之间存在显著差异。对于前向血流无受限时，可抗血小板或抗凝3~6个月；引起前向血流受限时，则需要行血管成形术。

血管痉挛

围手术期的导管导丝操作可能引起接触部位的血管痉挛，通常是无症状性狭窄，严重时也可引起前向血流缓慢，甚至闭塞。血管痉挛是一种常见现象，围手术期的发病率3%~23%。静脉溶栓桥接血管内治疗组较单纯血管内治疗组血管痉挛的发生概率更高（27%vs14%，P＝0.006）。迅速回撤导管导丝，减小对血管壁的刺激，若数分钟无缓解，可动脉内注射尼莫地平或硝酸甘油。

原位血栓形成

原位血栓形成减少前向血流，恶化临床预后，与凝血过程和抗血小板药物活化诱导以及血管内操作相关。术中持续输注肝素盐水预防，血栓形成后予以静脉团注肝素或血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂。尽管目前指南不推荐rt-PA静脉溶栓后24小时内抗血小板治疗，一项单中心小样本研究结果表明rt-PA静脉溶栓后立即静脉滴注替罗非班至少持续24小时能显著降低血管再闭塞率（2.4%vs22.0%，P＝0.025），并不增加SICH发生率及病死率。单中心回顾性分析血管内治疗围手术期使用替罗非班的安全性和有效性，发现低剂量（4~5ｍｌ/ｈ）替罗非班改善功能预后，早期再闭塞率有下降趋势（4.4%vs8.9%，P＝0.37），并不增加SICH发生率。

腹股沟穿刺并发症

腹股沟穿刺并发症定义为股动脉穿刺后出现腹股沟区血肿、腹膜后血肿、股动脉假性动脉瘤或需要外科手术修复股动脉。多数研究并未报道围手术期穿刺并发症的发生率，仅有少量研究报道其发生率为1%~9%。患者围手术期使用抗栓药物、周围动脉疾病病史或应用大口径导管（≥7Ｆ）会增加其风险，但一项单中心10年的回顾性研究分析了472例缺血性卒中患者，使用大口径股动脉鞘和球囊导管（8Ｆ或9Ｆ）行血管内治疗，其并发症发生率仅为0.4%~0.8%。使用血管闭合器可能降低其发生率。

 

血管内治疗给大血管闭塞导致的急性缺血性前循环卒中带来了希望，桥接治疗仍然是首选，尽管其治疗时间窗进一步延长至6~24小时，但需按照ＤＡＷＮ研究或DEFUSE-3研究严格挑选可能获益的患者。血管内治疗潜在的并发症会恶化患者临床结局，其并发症并不少见，且目前尚无明确有效可靠的治疗手段，未来需要开展预防和处理围手术期并发症的临床研究。

来源：临床荟萃，2018年第33卷第3期