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尤昭玲教授是湖南中医药大学第一附属医院主任医师，致力于中医医学界、教育界、科研界工作40余年，享有“送子观音”的美誉，在临床工作中为不孕症、月经不调、内分泌紊乱、体外受精-胚胎移植及妇科肿瘤等疑难杂症困恼的患者带去诸多福音。尤教授对子宫内膜异位症的诊治运用追本溯源的思维，并从五大病因出发，巧妙的诊治了许多受其困恼的患者。笔者有幸跟随尤教授学习，窥其一二，现将尤教授治疗子宫内膜异位症经验总结如下。 1 西医学对内异症的认识子宫内膜异位症(Endometriosis，EMs)简称内异症，大多数学者均认为其发生是由于正常内膜生长于非子宫宫腔内所致，根据多年来对内异症的诊治观察，发现内异症可侵犯全身多个部位，由于异位的内膜与在位内膜一样具有周期性出血的功能，故易形成周围组织的黏连，表现为下腹痛和痛经、月经异常、性交不适及不孕等，并成为临床上妇科常见病、多发病、难治病。面对内异症这样一种病因不详的难治性疾病，其确诊依据仍是腹腔镜，但考虑其对医者的医术、医院的条件及患者的经济状况具有一定的要求，故难以早期诊断，这也成为内异症难治性、复发性的原因之一，临床具体治疗视患者的年龄、症状、病变部位和范围及对生育要求而个体化[1]。 2 尤教授对内异症的解析尤教授认为内异症有五大病因，分别为免疫性、出血性、内膜炎性、激素依赖性及遗传性，并大胆的认为“瘀”是产生本病系列症状及体征的主要原因，且为内异症的根本。通过对临床诊治过程观察，患有内异症的患者较常人患自身免疫性疾病概率大，对此，尤教授认为此与经血逆流学说不谋而合，妇人经期经血逆流至非宫腔的部位，导致体内免疫系统产生免疫反应，若机体不能正常行使免疫功能，便导致异位内膜停留、种植、增生。故若妇女素体虚弱，或患有自身免疫性疾病，或者免疫学检查异常等多认为是免疫性因素[2]。内异症亦有出血性因素，皆因血气劳伤，月水往来，经络否涩，恶血不除，结聚所生也。妇人经期下腹或肛门坠胀感，经水量多或瘀血块大，行彩色B超提示有或无明显肿块，则认为内异症仅表现为月经异常，为出血所致；若见卵巢囊肿、子宫腺肌瘤(症)等盆腔腹腔肿块，其块或硬或软，或暂时作痛，或痛而不止，皆认为是出血性因素导致。对于因内膜炎性因素导致的内异症，尤教授认为，适龄妇女多次子宫、腹腔操作，术后预防感染措施不佳或者长期阴道炎，病原菌发生上行感染，可导致宫腔黏连、内膜息肉、腹腔黏连纤维化、盆腔积液等情况。故妇人宫腔环境差，或者平素易腰酸、腹痛，或者仅行妇科检查提示子宫、双附件压痛，或者血象提示炎性改变等考虑是内膜炎性因素病变。初潮前少女、无排卵妇女很少受内异症困扰，这提示内异症可能与体内激素变化有关，加上内异症为内膜异位，内膜受激素周期改变。故既往有口服激素病史，内异症症状与体内激素呈正相关变化，或者查雌激素提示异常，则考虑为激素依赖性内异症。除此之外，对于难治性子宫内膜异位症患者，尤教授结合临床经验，认为不排除遗传性可能，只是缺乏循证医学证据。 3 治疗思路根据内异症的临床表现，将其纳入中医痛经、月经不调、血瘕、不孕等病证，由于其临床症状多样化，病机也较为复杂，大多数中医学者认为内异症是由血瘀导致。冯冬兰认为血瘀病机为气滞、肾虚、寒凝及热结，予以活血化瘀为总则，根据辨证酌情加减[3]。司徒仪认为经期以化瘀止痛为主，非经期以补虚为主兼活血化瘀，临床上也取得不错疗效[4]。 鉴于前人的治疗经验，尤教授从五大病因着手，分别予以侧重，在治疗上，以活血化瘀为基础，予自拟方内异方(党参、黄芪、白术、鸡内金、忍冬藤、鬼箭羽、石榴皮、荔枝核、甘草等)，根据患者临床症状予以辨证加减，并重点顾及其基本病机血瘀。 3.1 内异症之痛经 在内异症中痛经的患者不在少数，且大多数疼痛表现为进行性加重，疼痛较甚时剧痛难止、晕厥。“不通则痛，不荣则痛”，通是道路通畅、井然有序的样子，荣是草木茂盛、兴盛繁茂的样子，尤教授将内膜比喻为河床，如若机体血滞经络，犹如河床水流受阻，而若血瘀机体，致气血亏虚，则为河床充盈受限，河水不畅，均可致痛经。因血瘀引起的又分为气滞血瘀证及寒凝血瘀证，若妇人表现为经前或经期小腹胀痛拒按，经行不畅，伴胸胁或乳房胀痛，舌紫暗，脉弦涩则为气滞血瘀证[5]。尤教授在内异方基础上喜用药对当归、川芎，二者为行气活血化瘀的经典药对，同时亦喜欢用络石藤与延胡索，络石藤性苦味寒，入心肝二经，功擅通络而止痛，《要药分剂》：“络石之功，专于舒筋活络。”延胡索味苦性温，既能走血分又走气分，达到活血化瘀、行气止痛功用，为血中气药，二者相合寒温相宜、通散结合，使血行气畅而痛止。或者利用归经协同配对原则，用水蛭与虻虫，活血化瘀，消癥破结，用于经行不畅而腹痛者。如若妇人为疼痛拒按，遇热痛减，怕冷，舌暗、苔白，脉沉紧，考虑为寒凝血瘀证[5]，重用荔枝核与橘核，荔枝核味辛微苦性温，主入肝经，功擅疏肝理气，散寒止痛，橘核性味苦平入肝经，能行气散结止痛，两者合用不仅能行气散寒止痛，兼能消乳房肿块、卵巢囊肿等。在重视其本质血瘀后仍需分析其病因，若是免疫性因素导致内异症，方中重用党参、黄芪，再加入灵芝、绞股蓝、红景天、三七花以益气固本，提高机体免疫力，其中三七花不仅能滋润卵巢，通经活络，促进卵巢及子宫局部的血液循环，而且能清热解毒，改善机体免疫功能[6]；出血性因素则予以山楂炭、茜草炭配伍，山楂炒炭味苦涩，茜草苦寒而降，炒炭用加强其止血之效，二者合用止血无留瘀之弊，活血无动血之忧，且尤教授认为山楂能消肉积，有利于内异症的消退；内膜炎性改变，方中加入蒲公英、连翘，但用量不宜过大，或者予以红藤、败酱草，两药配合，相须为用，并入下焦，可清热解毒，活血消痈；激素依赖性则停服激素，经期化瘀补肾，加吴茱萸、雪莲花，经后益肾暖宫，加覆盆子、桑椹子、菟丝子、枸杞子，并参考西医予以降调治疗；排除其它原因后患者内异症痛经仍明显，考虑遗传性可能，对症止痛同时建议遗传咨询。 3.2 内异症月经不调之月经量多 尤教授认为妇人瘀阻冲任血脉，血不归经致经量较多，重用活血化瘀止血中药。以化瘀止血为本，再从五大病因着手，免疫性因素导致加用灵芝、三七花，酌情加仙鹤草、茜草，达到止血不留瘀之效；若患者出血量多，则重用蒲黄炭、炒五灵脂、山楂炭、茜草炭，蒲黄炭长于止血，且以血瘀者为宜，炒五灵脂擅治瘀血崩漏，二者相合，化瘀止血之功倍增，山楂炭与茜草炭活血化瘀无动血之忧；如若月经量多为内膜炎性所致，则用葛根、连翘、土茯苓、土贝母、鬼箭羽等清热解毒抗炎，宜经净服用；激素依赖及不明缘由月经量多患者治疗同痛经。 3.3 内异症之血瘕 尤教授认为内异症的发生为瘀血阻滞冲任，冲任不畅，胞脉停瘀，瘀积日久，渐成瘕疾。血瘀证患者小腹有包块，疼痛甚或者不痛，以活血破瘀、散结消癥为治疗原则，为免疫性因素所致除加用灵芝外，重用水蛭、虻虫，二者遵循功效相近配对原则，擅破血逐瘀，通经消癥，水蛭生于水中，虻虫飞于空中，古人有云：“潜者走阴路，飞者走阳路。”两药配对可逐瘀于顷刻，消积于久缓，药力迅速又持久。或者选用三棱、莪术配伍消癥止痛，此两味药用药量大则作用明显，但破血之力太强，女子以血为本，以重用补药党参、黄芪佐之，长期服用而不伤正；内异症肿块破裂出现大出血、腹痛剧烈者需行急诊手术治疗，术后辅用中药止血，轻用三七花、蒲黄，术后患者气血大伤，勿用大补大消之药；若为内膜炎性致病，予以马鞭草、凤尾草、金樱子、板蓝根等抗炎止痛，活血消癥；激素依赖性内异症首先停服激素，配合中药自拟方降调方或者西医治疗；遗传性因素所致，除对症治疗外目前临床无特效方案。 3.4 内异症之不孕 对于因内异症导致的不孕，病因较复杂，若瘀血瘀滞胞脉，可影响摄精成孕，并最终可导致不孕的发生。治疗需从整体观念出发，再施以辨证，但根本不离活血化瘀。尤教授喜用地龙与路路通配伍，地龙咸寒偏入血分，《本草纲目拾遗》中对路路通描述：“大能通十二经穴。”故地龙与路路通气血共治，以通为用，通经活络之效彰显。对于免疫性因素从肝脾出发固本，重用白术，加用陈皮、香附、山药，以达到疏肝健脾、益气活血之效，全方活血调经而胎孕可成；对于内异症不孕为出血因素者仍喜用山楂炭、茜草炭、三七花，不仅止血调经，而且能辅助内异症治疗；内膜炎性则酌情加穿山甲、血竭，穿山甲性善走散，入血分，能活血化瘀，软坚散结，其走窜之性可通达经络直达病所，血竭味甘咸性平，能活血化瘀止痛，二者结合功专入血以散瘀；对服用激素类药物、遗传性可能及不明原因内异症患者，尤教授尝试辅助受孕，2～4个周期无果则考虑借助西医学辅助生殖技术，及早帮助患者受孕。 ［参考文献］ [1]谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：268-274． [2]王肖，尤昭玲．浅析尤昭玲教授对子宫内膜异位症的认识及中医治疗特色[J]．中华中医药杂志，2014，29(8)：2457-2460． [3]冯冬兰，查道成，刘源瀛．子宫内膜异位症的中医辨证治疗[J]．中国中医基础医学杂志，2014，20(5)：656-657. [4]陈颐．司徒仪教授治疗子宫内膜异位症的中医辨证思路与经验[J]．新中医，2011，43(12)：154-155． [5]张玉珍．中医妇科学[M]．北京：中国中医药出版社，2002：308，313． [6]刘文娥，林洁，陈艳霞，等．尤昭玲教授花类药物的应用经验总结[J]．中华中医药杂志，2014，29(6)：1866-1868． |
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