坚持背诵100天《伤寒论》23 25

声明

从这周开始之前的“研读经典”之《伤寒论》变更为按原著顺序逐条解析。

希望大家在研读的同时，可以一起背诵《伤寒论》，更加深切的体悟经典的精髓，也能促进平时的临床应用。

Jan.

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本篇为“辨太阳病脉证并治法上”，从第23条至29条。

本文字数：2293

阅读时间：4分钟

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。（23）

桂枝去芍药汤方：

于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。

桂枝去芍药加附子汤方：

于桂枝汤方内，去芍药，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。

解析

本条论述误下后胸阳受挫的证治。

太阳误下，是表邪入里的条件。表邪入里，证情变化多端，不可尽数。而本条所要讨论的是误下之后，引发胸满的证治。胸围上气海，乃宗气之所聚。正如陈修园所说：“胸为阳位似天空”，其间宽阔而清净，为心肺的宫城。营为心之气，卫为肺之气，上焦开发宣五谷味，营卫的开发皆自上焦，因此胸部离表最近，邪气由表入里第一站就是胸部。胸满之“满”，应读作“闷”，这样读与病情较贴切。腹部可用“胀满”一词，因自觉胀而确可见到“满”，故“满”字在此应读作“闷”，胸满是表邪误下，挫伤胸阳之气而致，因未及血分，故只满而不痛。“脉促”，促者，速也，迫也。在此并非指数时一止复来的促脉。脉搏的急速，一方面反映邪气由表入胸，人体阳气尚能抗邪，与邪相争；另一方面也反映，胸阳之气抗邪的能力已有所衰减，力不从心，故脉促而按之无力。

此证为表邪误下，胸部虽接近表位，但终非表证。治疗则不能仍守桂枝汤原方，而用桂枝去芍药汤治之。桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘发散为阳，既可解表邪，又可补心阳、振胸阳，使陷落的表邪由胸透表而解。去芍药的意义有二：一则芍药酸敛，为阴分之药，用之有碍于胸中阳气的振奋宣畅，不利于胸满的解除。二则芍药酸收，对桂枝辛甘发散、振奋胸阳的作用，大有掣肘之弊。故去之不用，此即避阴就阳之法。

“若微恶寒者”，指病人有轻度的恶寒，非指脉微而恶寒。这是胸阳不振且又兼阳气不足，为阳虚恶寒之证。故桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上加炮附子，振奋心胸，以补阳气。

在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。如冠心病患者，心绞痛夜发较重，多属阳虚阴盛。用本方助阳祛阴，每可取效。但桂枝汤去芍药均辛甘之品，如非阳虚阴盛之证，误则易劫夺津液，故不可不慎。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宣桂枝麻黄各半汤。（24）

桂枝麻黄各半 汤方：

桂枝一两十六铢，去皮芍药 生姜切甘草炙麻黄各一两，去节大枣四枚，掣杏仁二十四个，汤浸，去皮尖及两仁者

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。

解析

本条指出了太阳病日久不愈的三种归转：即自愈，表里阳虚，小邪袭表，以及小汗解表的治法。

伤寒病的病程常以七日为一来复期，今太阳病已八九日，尚未传经，可谓留连日久，因而可能发生以下三种转归：

一是病人有发热恶寒，热多寒少，一日发作两三次，像发疟疾一样的表现。这反映表邪不重，太阳抗邪之力占优势。“其人不呕”说明胃气和，饮食佳，邪气未入少阳；“清便欲自可”，指大小便较正常。“欲”，亦可作“续”字解，即大小便连续正常，反映了里气和，邪未入阳明；“脉微缓”是脉见微微和缓之象，远非邪盛脉紧之比。以上脉证，反映了邪气渐退太阳之气已复，表里气和，故为欲愈之兆。

另一种转归是，见“脉微而恶寒”。脉微是少阴阳虚之脉，恶寒为太阳阳气虚衰，有邪传少阴之势。太、少阳气俱虚，表、里阳气皆衰，故云“阴阳俱虚”。表里阳虚，表邪尚在，治当温阳固本为急，可选用芍药甘草附子汤、四逆汤之类，切不可再用汗、吐、下以伐正气而虚其虚。文中用三个“更”字，说明在此变证出现之前，曾用过汗、吐、下等不适当的治法。

还有一种情况是，见“面有热色”、“身痒”等证。面有热色即发热面红之貌，为太阳小邪不解，阳气郁囗遏不伸所致。阳气郁遏不得宣泄，小邪稽留于皮肤不解，故见身痒症状。这一症状的出现，是因为未能及时发一点小汗的缘故。“不得小汗出”，非指太阳病发病之初所应使用的常规汗法，而是指太阳病留连日久，小邪不去，当用小汗之法，宜桂枝麻黄各半汤。

本证无汗，也未经发汗，小邪怫郁不解，则非桂枝汤所能解。身痒，但不痛，也无恶风寒之证，则又非麻黄汤之所宜。只有二方合用，且制小其服，方切合病情。桂枝麻黄各半汤方，剂量是各取原桂枝汤、麻黄汤剂量的三分之一，合而同煎。柯韵伯主张一剂桂枝汤，一剂麻黄汤，分而煎之，各取每次服量的一半，合而饮之。本方对于邪少势微，且又有欲出外解之机，以面有热色、身痒为主症者最为适宜。麻黄汤治表实无汗，桂枝汤治表表虚有汗，二方合用，又制小其剂，则刚柔相济，从容不迫，既能发小汗以祛邪，又无过汗伤正之弊端。

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（25）

解析

本条论述病重药轻时，针药并用之治法。

太阳中风，本当用桂枝汤。服第一次药，啜粥，温覆取汗。若不汗出，风邪不解，当依前法服第二次药。今服第一次药后，不仅未见汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。“反烦不解”，即反而热势更重。既属太阳中风，桂枝汤本为正治之方，为什么用药后病势反重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力较轻，用药后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。这种情况就不能再照原法给药，而应在服药之前，先针刺风池穴与风府穴。此二穴对疏通经脉，发散风邪而有卓效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中之风邪，以削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥、温覆取汗。本条提出的针药并用之法，可谓法中之法，这对后世治疗疾病采用多种疗法联合使用开辟了途径。

本条论药后不汗出，而小条接述药后大汗出，对比启迪，耐人寻味。