【临床研究】低钙血症对脑出血预后的影响

作者：沈和平 王耿焕 张晓玲 官俏兵 翟丽萍 罗本燕

摘要  

目的

前瞻性研究探讨低钙血症对脑出血预后的影响。

方法

410例连续纳入的脑出血患者按发病12 h内检测的血钙浓度分成低钙组、正常组、高钙组，同时详细记录分析每位患者的年龄、性别、入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)、血肿量等基线资料，6个月后随访，按格拉斯预后评分(GOS)评估预后，GOS大于3分为预后良好，GOS小于等于3分，为预后不良。　

结果

低钙组有更低的GCS评分，更大的血肿量，手术比例高，再出血发生率高，6个月后预后不良率明显高于其他组。多因素Logistic回归分析校正其他可能影响因素，显示低钙血症组的预后比正常血钙组差(P<0.05)，Odds ratio(OR)值为3.01，95% CI值为1.06～6.12。　

结论

低钙血症是影响脑出血预后的独立危险因素。

低钙血症对脑梗死预后的影响已有许多报道，但对脑出血的报道罕见，结合以上问题，我们通过多因素Logistic回归分析来论证脑出血患者入院时血钙浓度与临床预后的相关性，以期为早期干预提供临床依据。

对象和方法

一、对象

前瞻性收集2011年1月至2013年1月期间在我院连续住院的高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)符合中华医学会第四届脑血管病会议诊断标准且经头颅CT或MRI检查证实为脑出血；(2)有明确的高血压病史；(3)无合并其他严重基础疾病；(4)发病后12 h内入院；(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)非动脉粥样硬化性脑卒中；(2)合并严重心、肺、肾、肝疾病、甲状旁腺功能减低及肾上腺功能不全，严重凝血功能障碍或恶性肿瘤患者；(3)家属放弃治疗；(4)入院时发病时间超过12 h；(5)患者或家属拒绝血钙化验。

本研究通过医院伦理委员会同意，患者或家属签署知情同意书。

二、方法

1．治疗方法：

入院后即刻检测血钙浓度，并予以脱水、能量合剂及一般神经营养药物治疗，保持呼吸道通畅，防治各种并发症，急性脑出血需急诊手术者立即行手术治疗，出血稳定后进行康复治疗。

2．收集基线信息、评估病情：

详细记录每位患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂、吸烟、饮酒、入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、评估血肿量(根据多田公式计算)、再出血、是否手术、医院感染、癫痫等资料，发病12 h内检测血钙离子浓度：小于2.25 mmol/L为低钙组，2.25 mmol/L～2.75 mmol/L为正常组，大于2.75 mmol/L为高钙组。发病6月后随访，按格拉斯预后量表(GOS)评估预后，GOS大于3分为预后良好，GOS小于等于3分，为预后不良。

三、统计学方法

所有数据均用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料采用±s进行描述，计数资料用例数描述。正态分布资料比较采用单因素方差分析，非正态分布资料比较采用Mann-Whiney U检验，分类变量采用χ²检验。多因素Logistic回归分析校正其他可能影响因素，以正常钙组为参考，评估低钙血症是否为影响预后的独立危险因素，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

一、高血压脑出血患者的基线资料

我院连续纳入的资料齐全的脑出血患者共410例，其中男220例，女190例，年龄32～80岁，平均年龄63.8岁，患者的基线资料见表1，低钙组有更低的GCS评分，更大的血肿量，手术比例高，再出血发生率高，6个月后预后不良率明显高于其他组。

二、不同血钙浓度组对脑出血不良预后影响的Logistic回归分析

通过调整潜在的混杂因素，Logistic回归分析见表2，显示低钙组的OR值超过正常组的3倍，提示低钙血症是影响脑出血预后的独立危险因素。

讨论

影响高血压脑出血预后的因素很多，年龄、发生出血后到医院就诊的时间、意识状态、出血量、出血破入脑室等情况均可能与之相关^[3]，目前低钙血症对脑出血预后的影响未深入研究，报道罕见，作者通过对410例脑出血患者血钙水平的观察，发现低钙血症与脑出血的不良预后有明显相关性。

脑出血患者发生低钙血症的机制目前仍不十分明确。据文献报道，当急性脑出血发生应激反应时，血皮质醇可反应性升高，从而抑制拮抗甲状旁腺激素，致使后者活性降低，不能有效地调节血钙浓度而发生低钙血症；颅内出血时可引起脑水肿、脑组织缺血、缺氧，这些会导致细胞膜损伤，致使钙离子大量向细胞内转移，使血钙降低，此外，颅内出血后启动凝血过程会消耗钙离子，从而使血游离钙进一步下降，而经过康复及治疗后细胞膜钠泵、钙泵功能恢复，自由基被消除，细胞膜被修复，钙内流减少而外流增加，使血钙水平恢复正常^[4,5]。

有学者认为无论脑出血还是脑梗死，低钙血症都与预后不良相关^[6]，但低钙血症导致脑出血不良预后的机制仍众说纷纭。Inoue等^[6]认为离子钙是促发凝血级联反应的一个必需的辅助因子，低钙与凝血功能差相关，低钙血症也可能导致血压升高使颅内血肿增大。Marniemi等^[7]认为低钙血症是低维生素D水平的标志，而后者直接影响了脑卒中的预后。Pilz等^[8]也认为维生素D缺乏在老年人中常见，这是脑卒中的危险因素。

补钙是否会引起钙超载，加重病情，目前仍有疑虑。曾有动物实验结果显示，缺氧缺血性脑病新生鼠复氧前后给予腹腔内注射10%葡萄糖酸钙，不会加重脑细胞、红细胞内钙超载。Ovbiagele等^[2]发现脑卒中后2～3 d血钙水平恢复正常是一个有利于预后的因素，血钙变化可能是脑卒中的继发现象。

本文仅对我院410例脑出血进行了观察，发现低钙血症与脑出血患者不良预后存在相关性，但缺乏大样本，多中心临床研究的证实。且纠正低钙血症是否带来临床益处，何时纠正低钙血症，需要临床干预的低钙血症的阈值等问题仍未清楚，有待更多的研究进一步证实。

参考文献(略)