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傅文录应用附子的经验（一） 傅文录（1960年～）副主任医师，任职于河南省平與县人民医院（463400），从事中医内科临床工作20余年，自2004年起涉猎火神派学术思想之后，从理论上研究郑钦安阴阳至理学术精髓，临床上推崇阴阳辨病脉证（症）之方法，擅长应用扶阳药治疗疑难杂症多有奇效。曾先后出版火神派系列著作8部，受到众多人关注与学习。临床上应用附子与配伍方法，多有体验与收获。 1．神农尝百草 神农尝百草是一个美丽的传说，许多人对这种传说可能都不以为然，不过只是说说而已。其实，做为一个优秀的火神派医家，首先要有神农尝百草的精神，也就是要亲口尝一尝附子到底是什么味道，自己对附子的耐受程度有多大？到底教课书上说的是否都是千真万确的正确？当一个医者亲自尝试附子味道的时候，他就离火神派学术思想近在咫尺。 记得有一次，笔者的慢性阑尾炎犯了，为了尝试附子，自己就开了张仲景的薏苡附子败酱散三味药，都用60g，药熬好以后，先喝一半，看看自己有什么反映没有，半天以后，情况非常好，肚子不疼痛了，下午就喝下了另一半，3天下来，病好的真是迅速。感悟到经方的神奇疗效，真的让我们不可思议。 喝了含有附子60g的药方，再回头看看自己的舌与脉，这对附子应用才体会深刻。笔者不提倡大家都去冒险尝试大剂量附子，但至少自己应该尝尝附子的味道。这是笔者对神农尝百草传说的认识与理解。 2．应用附子剂量 笔者在临床上应用制附子的剂量，小剂量附子是10g，中剂量附子是30g，大剂量附子是60~90g，感觉到75g左右是个比较好的剂量，一个是笔者的体会，另一个是国内有试验研究证实，这个剂量间可达最佳的疗效，而且毒副作用小。当然，对于特殊的情况，比如肿瘤类的疾病，为了控制病情我们也不例外要加大制附子的用量。如治疗癌症病人，有的病人一开始制附子剂量都用的比较大，同时边吃还要逐渐增加附子的剂量，一定要达到最佳剂量，如果制附子剂量已经很大，而临床疗效并不理想时，也改为生附子，应用生附子一般从30g开始，也是采用逐渐加大剂量的方法，来达到最佳效果。由于生附子毒性比较大，一般最大剂量用60~90g，就能达到临床治疗目的。但这一定要有一个过程，千万不能盲目应用大剂量生附子，一般病人是不用生附子的，制附子能达到治疗目的，尽量不用生附子，这完全是出于安全考虑。 制附子10g左右的剂量，一般走在上焦，正如《温病学》中讲，“治上焦如羽，非轻不举”，正是这个意思。治在中焦者，一般制附子剂量是30g，这个剂量笔者临床上应用最多，几乎凡用制附子者，起始量大都从30g开始，经治后看情况进行递增剂量，一般习惯是每吃3~6剂增加15g，直至达到最佳疗效；这也正好验证了《温病学》上讲的，“治中焦如衡，非平不安”，而30~45g制附子的剂量，是可以达到目的。大剂量附子，笔者一般从60g开始，依据病情，逐渐增加到75~90~120g；也有情况来得比较急的，一开始就用比较大的剂量；大剂量附子应用，正如《温病学》所讲，“治下焦如权，非重不沉”。曾有一个肾病高度水肿患者，附子最大剂量用到180g，才慢慢起效。这样的重病人，小剂量是无法取效的。 附子开始应用的时候，一般是依据病人舌脉及全身辨证阳虚程度的情况，选择适合目前病人的附子剂量，服药3~6付以后，看病人病情的反应，如果病重药轻，那就附子加重剂量，加附子剂量的方法，一般是每服药3剂后，加附子15g，再观察3~6天服药情况，若情况明显改善，那就不再增加附子剂量。如果服药后，仍然是疗效平平，还要继续加重附子的剂量，以至达到临床有效为目标。至于服附子什么是最大的疗效，那就是出现“瞑眩反应”，特别是一些重症或癌症病人，一定吃到出现“瞑眩反应”，才能达到临床上最佳的治疗效果。目前笔者临床上观察到病人服附子后的反应，有眩晕、乏力、站立不稳定、跌倒、呕吐、腹泻、全身热感、大汗淋漓、口嘴舌麻木感、口齿不利索、健忘或忘事、迷迷糊糊、浑身没劲儿、全身有突然松梆感、病变处脱皮、重则有脱胎换骨的感受、病变部分突然疼痛剧烈而后又消失等等。如近治一例老年高血压与糖尿病患者，服用大剂量桂附地黄汤加味方，制附子从60g开始，采用逐渐增加的方法，即每服3天增加附子剂量15g，最大量服到200g的时候，感觉良好，在第3天的时候，早晨突然出现迷糊不清的感觉，并去定点化验血糖，发现血色鲜红柔嫩，与过去紫黑暗色显然有别，化验人员再而三追问其吃了什么好药，能达到这样的血色，实属罕见；在中午突然又出现两次眩晕，当时误认为是血压升高，服用降压药后，其症状仍然没有彻底缓解，下午到诊室测血压120/80mmHg，很好，只是头脑有点迷糊。告诉他休息3天后，再服药，再服药时附子量减为170g，继续观察对病情的反应。 3．附子煎煮方法 附子煎煮的问题，是个非常重要的过程，一点都不能疏忽大意，因为“水能浮舟，亦能覆舟”（《金匮要略》）。笔者在用制附子10g以下剂量时，一律都是和原汤药一起煎药，不需要先煎，经这么多年的时间证明，是非常安全的，未有一例因不先煎药而出现副作用的。制附子应用的剂量比较大，为了安全起见，制附子应用30g以上剂量时，都要把附子先煎2个小时以上，这里包括应用制附子剂量超过100g。 为了充分应用好附子，笔者认为对我们所应用的制附子，一定要全面细致的进行了解，如附子来源、炮制过程、品种等等。因为现在附子真的是有问题，问题在于我们很难应用上比较好的附子，大部分都不是川附子，经了解大部分都是陕西省的附子为多，如果说是川附子的话，那也可能是等级外品种，或者是次品的可能。所以，我们对附子的选择一定要慎之又慎。 大剂量煎熬制附子的时候，为了安全起见，既使是煎药时间到了，也要尽量让吃药的病人，亲自尝一下煎好的药液，看看是否还有麻味，如果没有麻味，就可以再下余药同煎。有时间为了方便起见，笔者让病人将几天应用的附子，即3~6剂的附子一块儿都先煎2个小时后，然后再分次与余下药同煎，这样可省去很多的时间，经这些年的临床观察，也是比较安全的。有一点要注意的是，就是夏季附子同时煎好后，要注意冷藏保存，防止变质。 4．附子应用指征 笔者多年体验，临床上应用附子大凡两条最为重要，这就是“舌淡、脉弱”，不管临床上任何疾病与病证，只要符合“舌淡、脉弱”之两条标准，就是应用附子的指征。这是因为舌脉一致性反映出“舌淡、脉弱”，就是典型的阳虚证之内外表现，故而临床上大举应用附子，多有良效。既使是高热不退，只要在辨证中加用附子，也能取得良效。 在临床上，笔者遵从“以三阴之方，治三病，虽失不远”（作者心悟）学术理念，在“扶阳助正，回阳返本”（作者心悟）之思想指导下，应用附子主要针对三阴病虚寒证者，即太阴、少阴、厥阴三证，但有时间我们也很难辨清楚三阴病以何证为主次，但只要是属阴证之表现，就是应用附子的指征。 经过这么多年的临床观察，笔者认为在临床上，至少要有五成左右的病人属于三阴虚寒证，是可以应用附子的；约有三成左右的病人属于寒热夹杂证者，这类病人也是可以应用小剂量附子，但这还要弄清楚寒热二者之比例多少，这是应用附子剂量大小的关键所在；约有二成的病人属于热证、阴虚证，这类病人原不能应用附子，但根据笔者的经验，这类病人在辨证的前提下应用小量附子，如附子6g左右时，可以起到防止苦寒养阴药过度，达到就向张景岳所说的：“善补阴者，必于阳中求阴而源泉不竭”。不然话，很多的阴虚病人，我们单纯滋阴，有时间很难改善病人的症状。 所以说，做为一个真正的火神派医家，还是借用郑钦安话来讲；“用姜附亦又究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉？” 5．服用附子后的反映 郑钦安在《医法圆通》服药须知中，详细地论述了凡服用附子方剂之后，常有“变动”者反映，用郑氏的话讲，“此道最微，理实无穷，学者当须细心求之”。要知道这些变动，有的是“药与病相攻者，病与药相拒者”，属于正常的药物反应，“岂即谓药不对症乎？”当然，在已出现服附子之剂后反映的情况，继续使用附子类方剂，确实存在一定的风险。因此，弄清楚服用附子后的反应，判断其是正常的还是异常的反映，是药效还是药误，病情是进还是退，这无疑是对一个合格火神派学者的考验。而郑钦安对此类反应掌握的可谓是胸有成竹，已成定见，确实可贵。 郑钦安认为这些“阳药运行，阴邪化去”之反映，并非人人都出现，可能只出现在某些人当中，或是服附子之剂的某个阶段之中。至于哪些人容易出现这些反映，郑钦安并未指出，依据笔者的经验来看，出现“阳药运行，阴邪化去”之反映的病人，多半是久病难愈之人，或是重病难以用常法常量治愈的时候，多是一些病情深重，三阴寒证过重之人，才有可能出现这些反映。笔者临床长期系统的进行观察研究，发现部分病人服用附子30~60g以上之时，已出现的反映有腹痛、腹泻、全身性皮疹、眼睛肿痛、口角起泡、咽喉肿痛、疼痛加剧、咳嗽加重、鼻出血、小便灼热、呕吐痰饮、皮肤痛痒异常、局部或全身浮肿等症，这些反映随着据病进药或减停，均可逐渐消失，并无大碍。但有部分病人出现“药效反应”之后，全身反应比较剧烈，这时我们应积极顺势化解，以减少病人的药效反应与病痛，也是一个很重要的问题。 曾治一慢性肾病老年患者，服药之后，其几十年会阴部反复发作之痈肿，逐渐出头而向外排出脓血性分泌物。笔者告诉她说，过去所生病的地方一定要慢慢发出来，随着全身情况的好转，而肾病才会慢慢好起来。病人坚信不移而守方继续用药治疗，果然不出所料，当天所出头之疮肿自动恢复如常。 笔者认为，阳虚阴盛之人，均是“冰冻三尺，非一日之寒”。即然辛热之品进腹，必然要熔化阴寒凝聚之物，一定要出现体内的一些反映，如果没有反映反而证明药不敌邪，而只有在辛热之品熔化阴凝之物的时候，才是临床起效的反映。就如敌我双方在作战一样，只有枪炮声响彻一片，最后才能决定敌我双方的胜负；如果没有激烈的战斗过程，是不可能决定胜负的，战场上没有枪炮声是不可解决战争的。 服用附子之后，如何判断出是药效反映还是毒副作用？二者在生死之间，笔者从临床中观察到有三个简单的指标可以参考。即服药之后二便、饮食及睡眠三方面的情况都比较好，这正是药效反映，反此则为毒副作用 服用附子到什么程度是起效的标准呢？一般多认为视病情缓解、症状消退而定，难以确切地把握。在郑钦安多年的临床经验中，他在“服药须知”中提出了一个重要的判断原则，即：“阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品”。但临床上我们很难观察到此种情况发生，原因可能多方面的，笔者的感觉是经典的火神派医家出现这种情况较多，当代火神派医家出现的较少，这可能与我们配伍和用药习惯有密切的关系。 但近几年笔者发现，若服附子出现了“瞑眩反应”，才是药物达到最佳效果之目标，而且这种“瞑眩反应”是可遇而不可求的，但是我们可以采用逐日增加附子的用量，直至出现“瞑眩反应”，也是一种很好的方法。 附子应用千年之余，历代医家均谈附子回阳，但却没有一人指出附子起效时的反映，而郑钦安可以说是天下第一人，且他说：“此道最微，理实无穷”，必须仔细推敲、精深感悟，方能识得真机。笔者近些年来屡用大剂量附子，在附子运用方面积累了不少的体验，确实感到郑氏所说“理实无穷”，实在是至理也。 观察应用附子后的药效反映，是反映一个合格火神派医家的重要标准，特别是预先告知其将要发生的反映，并且成竹在胸，为取得良好的临床效果是非常关键的一个方面。而且这是药外功夫的一种特殊本领，一定要越过这个门槛。 6．关于患者出现口嘴及身体发麻时的认识。 在临床上，患者服用附子之后，最常见的反应就是出现口嘴及身体发麻，关于这种现象的认识，笔者认为应该慎重的考虑。按照以往的经验，大多数认为出现口嘴及身体发麻时，是附子中毒的表现，但这种表现同时也是“阳药运行，阴邪化去”时的药物作用过程。临床上我们如何区别这种是毒性反应、还是药物作用的问题，是恒量或考验火神派医家的一个重要门槛。 近几年由于服用附子的患者增多，有的是在医生指导下服用附子类药物，有的是病人自己在家看火神派著书中方法服用附子药物的，出现的反应可谓是五花八门，症状表现繁杂而多变。比如有的病人出现口嘴及部分肢体发麻时，病人的心身感觉是比较舒服，这种表现时间，一般从半小时到2～4小时不等，停服药物以后，这种症状就会慢慢消失，如果再次服用与上次同样的附子剂量，还会出现同样的上述反应，但反应时间较短。出现这种情况，我们一般是告诉病人，停药观察也行，只要这种口嘴及身体发麻的感觉不扩散到全身，而是随着时间的延长而由远及近逐渐消失，这种情况问题就不大，不用解药也可自行消失。 一种情况是，部分病人服用附子剂后，出现口嘴及身体发麻时，感觉到比紧张或恐惧，同时由于病人反应之时加上精神紧张的情绪，病人会把这些口嘴及肢体发麻时的感觉夸大，使我们医者无法正确判断其是药物反应，还是附子中毒时反应。这时间我们就要积极进行解毒除理，立即口服真正的蜂蜜，轻的也可以服用一些红糖水。服蜂蜜时不要加任何水进行稀释，直接口服蜂蜜就行，服药量要依据口嘴及肢体发麻的程度而定。一般服用纯蜂蜜二两或三两即可。 服用附子剂量，是否有累积量增加后，病人会出现反应。如有的病人开始服用附子100g之时，并没有什么反应，而是再服用7～10天以之后，才出现的口嘴及肢体发麻。这种情况的出现我们认为，很可能是服用附子剂后，药物的累积量达到最高极量，于是产生了瞑眩反应，这种剧烈的反应，病人开始出现口嘴发麻，继之出现四肢发麻，严重时出现四肢抽搐，加之病人及家属紧张，病人比较恐惧。服用蜂蜜之后出现剧烈的呕吐，继续服用后仍然出现呕吐，随着呕吐物的增多，病人慢慢地反应消失。剧烈反应消失之后，病人感觉到的浑身轻松，病情消减大半。这种剧烈的反应，病人的感觉与医生感觉都是惊心动魄的。 引起服用附子发麻的剂量，有时间看来也并非都是大剂，有的小剂量也可引起口嘴或肢体发麻。如一例老年人78岁，服用常用附子剂量30g时，就出现了比较明显的一侧肢体发麻的感觉，而且是消失比较缓慢，第二次服用同样也出现这样的反应。这侧反应明显的肢体是过去患者脑血栓形成后的患侧肢体，表明这侧肢体不通，而应用了小剂量附子扶阳之后，能够达到疏经络气血而产生反应，由于病人紧张而无法配合治疗，故而停药之后，这些症状反应都慢慢消失了。 口嘴脸及身体发麻时，只要局限于上述部位，没有持续性加剧的表现，此外患者没有感觉到心慌心悸、胸闷气短等心脏症状表现，这说明这样的发麻反应比较轻，只是局限于经络部位，没有涉及到心脏的时候提示可以观察，或者进行对症服用蜂蜜也行。但患者一旦出现心慌气短、胸闷憋气等表现时，证明这就是附子的毒性反应了，因为附子的毒性反应与其的有效性在一条水平线上，这点与西药毛地黄类药作用类似，既附子的作用与毒性反应在一条水平线上。一旦出现心经症状表现，就要立即进行解毒处理，最快的就是服用纯蜂蜜，不加水直接服用，服后如果出现呕吐，吐出胃内容物后，继续服用蜂蜜，呕吐物越多，或者服后即吐的次数越多，病人的毒性解除越迅速。曾经有过一例患者出现心悸胸闷及四肢抽搐的表现，经口服蜂蜜之后，仍然没有彻底缓解，后来到我们医院急救中心进行观察及对症处理，半天以后症状才缓慢的解除。不过病人经过这样大的瞑眩反应之后，到是感觉身体恢复比以前加快了。但是这样的瞑眩反应出现，我们还是要积极的面对并加强处理措施最好，防止意外的出现。 有人也许会认为，只有服用比较大的剂量附子后，才会出现这样口嘴及肢体发麻的感觉。其实不然，笔者发现，有的病人长期服用附子很大的剂量，并没有出现什么口脸及肢体发麻的感觉，反而是有的患者服小剂量附子剂时候出现口脸及肢体发麻的感觉。如有几个病人都在服用熟附子30g（并先煎1个时以上）时，就产生了比较明显的口嘴及肢体发麻的感觉，而有的病人长期服用大剂量附子的时候，并没有出现什么异常反应用。从这些情况分析来看，人体对附子的敏感性问题，以及病人的阳虚程度和对附子的依赖性，有可能是造成口嘴及肢体发麻的关键环节。所以说，笔者非常重视舌脉阳虚程度及一致性问题，这是否能判断出应用附子剂量最重要的指征。 关于不同附子剂型所产生的反应。除了我们应用饮片剂附子之外，附子颗粒剂临床上也比较常见。如深圳三九制药厂生产的附子颗粒剂，每一包1g相当附子原饮片3g，是直接可以冲服用的。近期发现病人服用附子颗粒剂9g及15g时，都出现口嘴发麻，持续时间大约3～4个小时才能消失，或服蜂蜜之后才能解除口嘴发麻。为了减少由于制药之时去毒不完全，不得不减量服用，同时还把四逆汤加味方颗粒剂，配好之后，加水煮10分钟左右，以去毒性。为了验证三九附子颗粒剂的毒性，笔者专门直接冲服1g附子颗粒剂（相当饮片附子3g），立即感到舌尖边有麻木感，持续约10分钟仍然没有消失，最后口含蜂蜜之后才解除。 同样，也有服用香港生产的附子颗粒剂，每1g相当附子饮片剂5g，同行医生自己服用15g时，也发现口舌及口嘴有发麻的感觉，不过持续时间不长，就可自行消失。为了安全起见，笔者按排患者把附子颗粒剂，与煎好之汤药，再混合后进行煎煮10分钟左右，以减轻毒性。 有时为了安全着想，医院附子换了品种产地以后，必定要亲自煎附子试服，或者亲尝附子，看看附子的炮制是否到位。有一次，院外患者说他们买到了白附片，为了验证是否白附片，笔者亲自口尝所谓的白附片，不仅发现这种附片软软的，还发现嘴尝之后，迅速感觉到很咸很咸的并牙咬部分及口舌脸麻木，严重时口齿说话都受影响，这样的情况大约持续了半个小时左右，才慢慢消失。证明这种附子根本就不是什么白附片，经查对证明其为生附子。而且是有患者服用同样剂量的附子都不产生发麻感，而用同样剂量这种附子却产生了明显发麻感觉。同样的事情，一湖北患者也遇到了，他在电话中告诉购买到了白附片，按煎药2小时后服用，突然出现呕吐伴并口脸发麻及全身发麻，经口服蜂蜜之后，大约经过3小时左右这种反应才慢慢消失。 关于剧烈反应。个别病人服用附子剂之后，出现了比较明显的阴证转阳的表现，表现比较轻的多类似于感冒、发热、浑身困乏等一般反应。也有的反应是比较剧烈的，曾有一例患者妇科病比较复杂，当服用含有附子的汤剂一个月之后，突然出现高热、阴道排异物及腹部不适等表现，经西医院复查B超及化验血尿常规等，也没有发现什么特殊的异常表现，经过几天的观察，患者体温有时间达到39OC左右，但病人感觉没有什么，只服用生姜红糖水和比要的西药退热处理，这样的发热反反复复大约持续1周左右，才慢慢地消失。由于病人比较相信火神派扶阳理论，并对阳药反应早以是心里有数，故而病人只在西医院观察，并未作什么特殊的治疗。针对这样的情况，如果离病人比较近的情况下，还是应用三阳方，顺势化解病人的反应比较好，减少病人的痛苦程度与表现，防止因阳药反应而出现的意外。 曾有一癌症患者，在大剂量服用含有附子的汤药之后，感觉到浑身都是疼痛，而且是比较剧烈的全身性疼痛，伴有身体麻木的感觉，大约经过数小时后，这样的症状才慢慢消失，并未进行对症处理。在反应过后，病人的感觉是身体像经过洗礼一样，有脱胎换骨、重新做人的感觉。这种反应过后，病人的全身情况明显的改善，病情也进入到稳定阶段。 7．附子配伍的经验 在应用好附子的同时，如果没有姜桂草的相辅相助与配合，附子也很难发挥出惊人的疗效来。因此，临床上应用好姜桂草的辅助配合作用，也显得十分的重要。 “附子无干姜不热”，表明附子的热效能否充分的发挥，与干姜的促进作用密切相关。姜有生姜、干姜、炮姜与姜汁之分。生姜一般应用在内外合病的时候，特别是外感风寒，是不可缺少的佳品；另一个是对于宣发行水，以促进附子的蒸腾气化作用，是其它不能替代的。用于疏散风寒的时候，生姜的用量一般不会超过附子的量，多用10～30g；若用于促进蒸腾气化作用之时，生姜的用量一般用到60～90～150g之间，一般情况与附子用量可相等。单独应用生姜的时候，如人们常说的生姜红糖水，一般只用几片就行，也就是用量要小，不可太大，以防止对胃产生不良刺激性；若与复方合用之时，由于多药共煎熬，加之药物之间的相互配合，多无不良副作用。 干姜的用法与用量：一般胃脘功能情况较好者，或者肠道有气机郁滞者，多选用干姜，因干姜具有温行之作用，其用量在30～60～90g之间，一般情况下不超过附子的用量为好。若胃部情况不是太好者，可适当减少干姜的用量，减少干姜对胃的直接刺激性。 炮姜的用法与用量：一般是胃肠道功能不太好的人，或是伴有腹泻或胃痛的病人、血证的患者，多选用炮姜，由于炮姜具有收敛的作用，对于腹泻或胃不好的人，具有良好的效果。其用量一般在30～60～90g之间，多不会超过附子的用量。有时为了提高姜的作用与疗效，笔者常常是三姜合用，即干姜、炮姜、良姜合用，三者合用的剂量可等于附子的量，一般不宜超过附子的总量，个别情况也有超过附子用量的。 姜汁是姜的特别用法中的一种，一种是外用，另一种内服，我们常常是内服用。姜汁对于化痰止呕具有良好的效果，对于一些呕吐而药食难入者，每次服药之前，加数滴姜汁与服药汤剂中，小量频服，止呕吐效果显著，有立竿见影之效。 桂有桂枝与肉桂之分。 桂枝作用有二，一是温通解表，二是温经通阳。温通解表一般用量在10～30～60g之间，温经通阳一般用量都比较大，多在30～60～90g之间。桂枝作用很平和，取温通作用之时有时单独应用，即不与附子配合，若与附子配合用时，桂枝用量多与附子等量。 肉桂之用量，引火归原之时一般用量都比较小，多在6～10g之间；对于一些口腔溃疡的患者，有时也用小剂量口中含化，也有一定的效果。大剂量用肉桂的时候，多用于下焦寒闭证，或是与桂枝同用，其剂量均比较大，多在30～60g之间，经多年临床观察，未见明显的不良反应。 甘草有生甘草与炙甘草之分。笔者一般临床上多用炙甘草，因炙甘草有甘缓解毒之作用，与附子配合有解毒增效之作用，与干姜配合可减轻对胃的刺激性。用量一般都比较小，多在10g左右，因为笔者用附子之时，都是单独制附子先煎熬，故炙甘草用量较小，量大的炙甘草有壅滞胃脘的作用。但对于急证、痛证的情况，笔者也大剂量应用生甘草30～60g，甚或应用炙甘草60～120g。生甘草一般用于解毒或与附子同煎之时，一般都用比较大的剂量。总之，笔者对甘草的用量经验是，一般小量应用为最好。 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 内容提要：就扶阳疗法在临床疑难病中的应用，理论方面从疑难病与阳虚证、把握治疗方向性、扶阳治疗之内涵、扶阳与活血化瘀四个内容进行了探讨，临床方面从应用回阳建中汤的经验、应用破格救心汤的经验、应用潜阳封髓丹的经验、大方治疗结肠炎的经验、温氏奔豚汤治疗高血压病、麻黄附子细辛汤应用经验、应用强中汤的经验与应用乌肝汤的经验八个方面进行了介绍，对临床借鉴与参考多有益处。 火神派的实质就是扶阳疗法，笔者在多年的扶阳法理论研究与临床实践探索过程中，积累了点滴经验。现就其扶阳法在临床疑难病中的应用经验，进行总结并介绍如下。 1．疑难病与阳虚证 什么是疑难杂病？这个概念可能是无法下一个确切或是准确的说法，因为每位医者所从事的临床工作时间与经验不一，对于疑难杂病的认识可能会有较大的差异。就个人认为，所谓的疑难病，简单总结说来无非是临床上比较棘手，并且经过常规中西医医治疗，症状或病情没有明显的改善，医者本人也经过努力并采用认为有效的中医药治疗，仍然没有取得较好的进步或是改善，这就是所谓的疑难病。这类疾病西医可能涉及很多，中医分类也更多，不管其中西医分类多么复杂化，笔者发现这类疾病都有一个共同的病理特点，那就是阳虚证多见。为什么会出现这样的情况？如果我们从疑难病的发病过程中来认识这个问题，也许会给我们更多的启发。 不少的火神派著作都谈到了引起阳虚证诸多因素，如过度使用苦寒中药（或是抗生素）、过度劳倦（如房劳、睡眠不足等）、不良的生活习惯（如生活不规律）、空调与饮冷使用不当（如儿童过度饮食冰冻食品等）、长期过度食用水果（特别是虚寒体质的女同志）、肥甘厚味油腻食品（如过饱也能伤脾胃功能）等等。这些都有可能造成人体阳气的损伤，如果机体又得不到及时的修复与补充，在机体未病之时呈现出所谓的亚健康状态，处于疾病与健康之间的过度阶段，一旦发生疾病，人体内的阳气不能及时有效产生足以驱除病邪能力的自然疗能，加之疾病诱发因素持续在体内产生刺激，人体虽可产生部分积极的自然修复与调整作用，但不足以使邪去正复。一旦中西药物进入机体，这些药物所产生的作用，正副作用都会在体内发酵，由于人体在平时的时候阳气就不是十分的充足，而在疾病状态下更是无法积极有效地发挥出人体潜在自然修复与抗病能力，即自然疗能之作用的下降，很多的药物是无法发挥其作用的。 为什么说人体一旦人体阳气虚弱会使临床治疗效果大打折扣？著名火神派医家祝味菊在《伤寒质难·第七》篇中所说，为我们作了很好的解释，他说到：“是以阳气盛而后物尽其用，正气旺而后体无弃材。苟阳气不足，则精寒水冷，血凝为瘀，液聚为痰，废料潴积而为湿，向之资以为奉生之源者，转以为生身之累”。也就是说，人体内的药物或营养物质再多，如果没有阳气积极的推动或利用，就是对人体有利的物质也会成为人体内的障碍或垃圾，而只有人体阳气充足与旺盛的时候，这些进入体内的各种有用之物质才能充分转化为有用之能。特别是所谓的疑难病，几乎阳虚证是其矛盾的主要焦点，为什么说你用了那么多的药物都无法改善其病情？正是由于阳气的亏损，才导致了其所有方法与药物难以发挥作用。因为“及其既病，则当首重阳用。阳衰一分，则病进一分，正旺一分，则邪却一分，此必然之理也”（《伤寒质难·第七》）。所以说，祝味菊这些观点现在看来仍然是十分可贵的，因为“今人真阳漓薄，不知保养，徒事戕贼，医者又鲜有匡扶之者，平时英华焕发，而不知内真之怯，及乎伤寒等大病之来，阳不足即不能产生抗体，机能衰弱即不能奋挞伐之师，心阳不足即不能鼓舞运输，而世俗大都忽视阳用，徒知灌送物质，甚者恣用寒凉，以抑低其机能，延误其病机，习俗相沿，滔滔皆是”（《伤寒质难·第七》）。 疑难病大多久病缠绵，中医学认为“久病及肾”，也就是久病一定会伤及人体的根本。肾是人体生命的根本，阳亏日久肾阳一定会被累及，因为阳气源发之地就在肾中。一切疑难病为什么会难以治疗？其焦点就是因为人体内肾中阳气受到重创，阳气不足就像是一根大树的根产生了动摇，一个根基不稳的大树是不可能经得起狂风暴雨的袭击的。火神派不仅重视人体阳气，更是抓住心肾之阳气，立水火之极作为立性命之根本。也就是说人体阳气若伤，就会伤及人的立命之阳。火神派创始人郑钦安认为：“凡火即心，真火即肾中之阳。凡火居上以统乎阳，阳重而阴轻也，故居上为用；真火居下以统乎阴，阴重而阳轻也，故居下为体”（《医理真传·卷一·君相二火解》）。表明肾阳真火以体统阴为本，而心火君火以用统阳为标，也就是说阳气在人体上根本在肾，其用标象在心；况且“肾中真水，最养心火。……真水旺而心火安，肾之真水衰而心火沸”（《外经微言·心火篇》）。肾阳衰则心火弱，久病缠绵之疑难病，之所以难治难疗，就是因为伤及了人体立极水火性命之根本。 2．把握治疗方向性 《素问·阴阳应象大论》中云：“阴阳者，天地之道也，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。其“治病必求于本”，这个“本”字，当指“阴阳”而言。也就是说，我们在临床上不管其疾病变化多么之复杂化，我们都应当来求这个“本”，而这个本，非阴即阳，而没有中间路可走。为什么会这么说呢？这是因为“人生有形，不离阴阳”（《素问·宝命全形论》），且“阴平阳秘，是曰平人”（《黄帝内经》）。而阴阳偏颇，则病之由生，正所谓“偏阴偏阳之谓疾”（《医学启源》）。疑难杂病之发生发展虽然千差万别，变幻莫测，但“发病损伤，即有不同，总以阴、阳两字为主。阴盛则阳必衰，阳盛则阴必弱，不易之理也”（《医理真传·卷二》）。郑钦安一语道破了天机，他认为《黄帝内经》一书之精髓，就是指出了人体一切病理之变化，不管其多么的复杂化，都不越阴阳损伤二字，而抓住阴阳损伤之处进行调整，正是“治病求本”之道，也是我们临床上之最终目的，特别是在临床上的疑难病证中更是如此。 临床上如何把握阴阳属性呢？“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）。临床上为什么有的疾病会如此复杂难治难疗？就是因为诸多繁杂的矛盾症状或证候，使我们无法把握到其治疗的正确方向性，才导致如此的困境。郑钦安认为，我们只有牢牢抓住阴阳二字，才能够执简驭繁，把握复杂的证候，以阴阳辨证为纲领，而不至于犯原则方向性错误。正如他说：“病有万端，发于一元（如疾病），一元者，二气（即阴阳）浑为一气者也。一气盈缩，病即生焉。有余即火（阳症），不足即寒（阴症）”（《医法圆通·万病一气论》）。即郑钦安认为，万病生于一气盈缩，气盈有余便是火，为阳症；气缩不足便是寒，为阴症。这就是《黄帝内经》中强调的“阴阳者，天地之道”。阴阳合则为一，一则为气，气有盈缩，病即发生，这便是疾病阴阳之由来，而不管其疾病是如何的复杂多变，都不会越过此理而已。郑钦安要我们明辨阴阳，正是《黄帝内经》所强调的“治病求本”之道。即我们要从整体着眼，着眼于全身机能的调整，并非专以治愈某一部位的疾病为能事，这才是我们治疗疑难病中治病取效之法宝。 郑钦安强调辨病治病，“功夫全在阴阳上打算耳”（《医法圆通·卷四》），认为“病情变化非一端能尽，万变万化，不越阴阳两法”（《医法圆通·喉蛾》），临床认证只分阴阳”，以阴阳统分万病。因“万病不出阴阳两字”（《医理真传·阳明经证解》），“凡遇一症，务将阴阳虚实辨清，用药方不至错误”（《医理真传·卷四》）。正如张景岳所说：“阴者自阴，阳者自阳，焉能相混？”（《景岳全书·传忠录·明理》），“阴阳无谬，治焉有差？”（《景岳全书·传忠录·阴阳》）。郑钦安认为，只有阴阳分辨清楚，才不至于犯原则性错误，充分认识到辨识阴阳的重要性，因为方向比速度更为重要。 火神派扶阳理念以研究阳虚证为着眼点，并非是出于个人的喜好，完全是以临床见证为依据。因为现代社会疾病总的趋势“阴盛阳衰”已经相当普遍，而疑难杂病中者阳虚证者更是如此。所以说，治疗疑难病证，辨识阳虚证我们必然要了然于胸中。郑钦安阳虚症辨证方法，则是我们要遵从的规范。如郑钦安在辨识阳虚症时说到：“阳虚病，其人必面色唇口、青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目”（《医理真传·辨认一切阳虚症法》）。 上述方法显然是有点复杂，郑钦安指出：“有似此三阳者，余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳，屡试屡验”（《伤寒恒论·三阳合病》），即重视舌诊诊断阳虚病的把握性，而对脉诊中，“病现不足已极，则为脉不合病，当舍脉从病”（《医法圆通·切脉金针》）。但笔者临床发现，辨识阳虚病，只要“舌淡、脉弱”就可以判断为阳虚证。这是因为，“舌淡脉弱”提示生命活动力低下，就是“气之缩”、气不足，“气不足便是寒”，符合郑钦安阳虚辨病之理。无独有偶，已故名家何绍奇认为；“无热便是寒”。证明“舌淡脉弱”提示无热，无热即是寒，寒就是因为阳虚而阴盛所导致。 如果我们用这个阳虚病辨证标准，去评定或衡量身边的一切疑难病证，那么我们的临床疗效一定是“与众不同”，况且“无论一切上、中、下部诸病，不问男、妇、老、幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中”（《医理真传·钦安用药金针》）。你看，郑钦安老夫子说的多么之自信，只要我们按他说的这种阳虚病辨证法，去认识一切阳虚疾病，并按此方法用药，就等于我们找到提高临床疗效的法宝。 郑钦安治阳虚之法，在《医理真传》与《医法圆通》两书中多曾多次提出“扶阳抑阴之法”，不管阳虚之病有多么的复杂化，皆当以此为准绳。在具体的实施过程中，郑钦安认为：“三阴经病，邪入多从阴化，阴盛则阳必衰，以回阳为先”（《医理真传·卷二》）。“凡三阴症，从温补为要，是阴盛阳必衰，故救阳为急”（《医理真传·少阴经证解》）。我们不仅认准阳虚病，同时还要救阳为急，即“以三阴之方，治三阴病，虽失不远；以三阴之方，治三阳病，则失之远矣”（作者心悟）。 毛泽东同志曾经说过：“战略上要藐视敌人，战术上要重视敌人”。战略是层面的问题，战术是点上具体问题。扶阳理论就是站在人体阴阳总体上认识疑难疾病，人体疾病无非是阴阳偏离了正常的轨道，特别是由于时下疑难病中阳虚证者甚多（可惜的是很多人辨不清阴阳），扶阳理念重视扶阳手段与方法，就是从战略上把握住了方向性，而“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”，就等于我们抓住了治疗疑难病证的灵丹妙法。 3．扶阳治疗之内涵 为什么说扶阳法能提高治疗疑难病的治疗效果？这是大家都比较关注的一个问题，这我们还要从疾病的发生过程来进行诠释。疑难杂病不仅病情复杂，往往是症状表现多而繁杂，针对这些复杂多变的症状表现我们应当如何认识？这些症状表现代表了疾病的什么状态？是否反映了疾病的本质现象？这些都是我们需要思考的问题。疾病是什么？疾病是怎样产生的？这我们还要从疾病发生的本质上来认识这个问题。因为“证候为疾病之表现，初非疾病之本身”（《伤寒质难·第七》）。火神派名家祝味菊对这个问题，解释疾病发生的真正内涵，可谓十分恰当。他认为：“夫疾病者，健康生活之违和也。一种物体能刺激正气（人体）而发为病者，所谓病原体是也。病原体不能直接发为疾病，必待体功（人体功能反映）之激荡，而后证状乃显。何以故？病源耳乃发病之源，证状乃疾病之苗。疾病之发生，不能离开人体而独立；证状之显露，乃功体反应之表现。是故疾病非一种物体，乃物体与身体之共同产物也。……邪机万端，本体惟一，菌类虽多，然接受侵害者，终不能舍此块然肉体而他求也”（《伤寒质难·第七》）。即疾病乃是人体针对病原所产生的反映，并非是病原本身所造成的，我们所看到如此繁多纷杂的症状，并非是疾病之本身，乃是人体正气驱邪与邪气争斗过程中的表现而已，特别是疑难杂病所产生症状更是让人难分辨出个头绪来。 人体针对外来的病原刺激，有着天然的自然疗能，并且“人体之反应本能，则始终保持其固有的水准。……是知疾病之要素，不全在外来病原之刺激，而在于人身缺乏应付之能力。须知一切病邪，及其既入人体，即为人体抗力所支配，病原仅为刺激之诱因，病变之顺逆、预后之吉凶，体力实左右之”（《伤寒质难·第七》）。这就给出了一个前提，即疾病能否顺利之恢复，人体之体力是关键。也就是说为什么疑难杂病患者难以恢复，就是因为其人体体力功能之降低，无法产生足够的能力借助外来药物等驱逐病邪。体力是什么呢？体力是形体（阴）与能力（阳气）总和的体现，况且“疾病之进退，视乎抗力之盛衰。抗力之消长，气阳实左右之。……气足则机能旺盛，阳和则抗力滋生”（《伤寒质难·第七》）。由于久病缠绵之疑难杂病之人，多数阳气亏损，加之机体处于“阳常不足，阴常有余”（《伤寒质难·第七》）之状态，既病之后其阳气亏损更甚，不足以产生足够的抗力，导致疾病始终无法从体内清除，而人体体力与邪气处于一种长期的争斗过程之中，这是其形成疾病绵绵难愈之根本原因。一旦人体获得阳气支持，人体功能与体力得到加强，疾病之恢复有望，况且“人为热血动物，喜温而恶寒者也”（《伤寒质难·第十一》）。特别是当我们缺乏疑难病针对性治疗措施之时，“吾人既未能直接除去其病原，则当扶持体力协调其自然疗能”（《伤寒质难·第十二》）。自然疗能乃是人体之正气、阳气，当我们去积极扶助人体阳气之时，其疑难杂病在我们面前都不再成为问题。我们扶助人体之阳气，看来有时并非针对病人所表现的症状，但疾病却在一天一天的时间之内，渐渐进入坦途而消失于无形之中，这正如郑钦安所说：“治之但扶真元，内外两邪皆能绝灭，是不治邪而实以治邪”（《医法圆通·卷二·中风》）也。 临床上我们会发现有这样情况，不少的病人拿着我们处方说似乎不治这样的病，可最后竟然病给治好了，就是这种意思。因为我们所治的不是病人所反映的症状与自我表现，而是依据病人舌脉所反映的阳虚程度，采取不同程度的扶助人体阳气方药，来达到正气足、阳气旺，而一切祛邪疗病之功能皆由于自然疗能作用之加强，其疑难疾病则变得不在难治难疗。因为“其所以克奏平乱祛邪之功者，阳气之力也。夫邪正消长之机，一以阳气盛衰为转归”（《伤寒质难·第七》），这才是扶阳疗法能够治好疑难杂病的真正原因。 4．扶阳与活血化瘀 疑难杂病不仅久病缠绵难愈，还因为“久病入络”、“久病入血”，多伴有“瘀血”者更为常见。不仅仅如此，这些疑难杂病中关键还多是不同程度的阳虚证者，由于阳虚则寒，而寒则收引，导致血脉挛急与收缩，血脉不畅，形成血流不畅而出现血瘀证伴随而生。由于瘀血证的兼夹或是伴随而来，进一步又导致了其病情的更加复杂化，使其疑难杂病的治疗往往陷入了困境，这样的情况临床上十分多见。 因此，恒动气血对于治疗疑难杂病中具有重要作用与价值。阳虚之重心在心肾，水火乃是性命立极之本。况且“吾人有生以来，心肌运动未尝有片刻偷闲，任重道远，为诸脏之冠。是以血不上脑，则神明不彰；循环而止，则呼吸以绝。《经》云：手得血而能握，足得血而能步，目得血而能视。机能不克离血自用，人体不能离血而自存。其重要为何如耶？”（《伤寒质难·第六》）血脉不畅或是有瘀血者，不仅影响到心脏之功能，更是关系到营养与药物能否发挥作用之关键，况且任何药物作用的发挥，如果没有血脉畅通这个基本条件，是无法达到治疗之目的的。因此，如果把扶阳重视心肾的方法，与活血化瘀通畅血脉这个基本方法相结合，这对于疑难杂病的治疗不仅能够事半功倍，更是我们提高临床治疗效果的重要手段。阳者，气也，“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命”（《医理真传·卷一·气血两字作一卦解》）。而恒动气血的真实内涵，就是扶阳与活血相结合，则能进一步提高了疑难病的治疗效率。 人体皮肉筋骨、经络与脏腑息息相关，而以脏腑为中心，以经络通联内外，与此同时血脉贯通人体的任何一个地方，如果说把人体的支持组织看成忽略不计的话，人体任何部分都是由血管网所组成的。也就是说，人体的相互联系与传递信息、营养物质供给等所有的活动，都是依靠血管内血液的运动才能达到目的。特别是当人生病的时候，局域网产生的任何病理变化都会涉及到血管网通畅度的问题，既造成局部血脉瘀滞的情况。如果我们想把治病的药物达到靶目标的话，除了我们用扶阳药姜桂附强劲的动力之外，就是考虑如何克服血脉通畅度的问题。为什么经典的火神派名家他们用的姜桂附剂量如此的大？也就是说他们就是靠强劲的火力来达到目的的。如果我们换一种思维方式，也就是说我们如果把扶阳药与活血化瘀药合药起来，这样在疏通血脉的同时合用姜桂附，既使是我们用了小剂量的附子也能达到目的。 把扶阳理念与恒动气血二种方法结合起来，对于治疗疑难杂病则会有更好的效果。原因是在临床中发现，诸多的阳虚证患者，均伴有比较明显的瘀血特征，若在扶阳药物应用的同时，加上活血化瘀类药物，不仅能使姜桂附的药物用量减少，且同时可提高临床疗效或是缩短疗程。这里面的原因很简单，阳虚则寒盛，寒盛则血脉凝滞，气血畅通受阻，瘀血自然存在。举个简单的例子来说：比如我们想汽车在路上跑的更快，就需要解决二个问题，一是强化汽车动力的研发，使动力更加强劲（有充足的阳气）；二是加快公路的畅通程度，比如高速公路的建立（血气畅通），就是解决通畅的问题。笔者在临床上最喜欢用王清任的诸多方剂，从头到脚以次是：通窍活血汤、会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤、通经逐瘀汤、解毒活血汤、癫狂梦醒汤等。后世的方药有丹参饮、失笑散、活络效灵丹。最常用的药对就是丹参与三七。在这些方药中，应用最多的就是血府逐瘀汤，方中的生地黄常换成丹参与三七之药对，即减少该方药的寒性，同时也强化了该方药的疗效。 应用这些方药的时候，笔者的体会是：把王清任的方剂做为辨证定位的汤底，加上辨证应用姜桂附的药物，举例说：比如我们治疗一个久病头痛的患者，我们先把通窍活血汤做为治疗的基础，然后加上姜桂附或是麻黄附子细辛汤等方药，这样的组成方剂，常有事半功倍之效果。比如我们想强化潜阳封髓丹的效果，可以合上血府逐瘀汤，这样就可大大提高治疗效果，或是缩短治疗时程。 （1）应用回阳建中汤的经验 回阳建中汤是笔者的一个经验方，在“扶阳助正，回阳返本”（作者心悟）的学术理念前提下，所创建的一个组方，经多年临床经验积累与观察，有一定的扶阳助正，祛邪强身之作用。 回阳建中汤组成：制附子30g，炮姜30g，生姜30g，炙甘草10g，党参30g，肉桂10g，桂枝10g，苍术10g，白术10g，石菖蒲10g，甘松10g，砂仁10g，三七10g。 组方意图：该方组成以四逆汤为基础，同时用炮姜与生姜，解决外感与内伤同病的问题；加上党参或人参，就是四逆汤加人参，张仲景称为四逆加人参汤，郑钦安称之为回阳饮，笔者习惯于称为小回阳饮，因为四逆汤加肉桂，就是吴佩衡教授之大回阳饮，且二者统称为回阳饮，故此笔者称之为回阳；阳虚病人一般脾胃功能相对都是比较虚寒的，虚寒的脾胃往往运化与升降功能都比较差，故此苍术、白术、甘松、石菖蒲、砂仁五味，具有很好的健脾和胃、运脾降胃、调节升降功能与作用；由于阳虚病人极易感受外来寒邪，方中苍术、桂枝、生姜三味，即通阳运脾，同时可以解表散寒，达到有病治病、无病调胃的双重作用；三七性温，具有活血化瘀之作用，对于全方功效的发挥有良好的促进作用。 主治范围：主要是针对阳虚这类病人易于反复性感受风寒、脾胃虚弱、阳虚体寒而设。这些阳虚病人都是比较轻的患者，经常出现反复性风寒外感，加上脾胃功能虚弱，易出现低热长期难退，浑身酸困，头晕乏力，胃脘胀满，应用一些常规的方法，常常是防不胜防，而回阳建中汤常能达到“有病治病，无病强身“之功效。 临床验案一：贫血并发热案——回阳建中汤 孙某某，女，40岁，市民。2008年10月19日就诊。 患者发热伴贫血年余，曾多次化验，血红蛋白80g/L，长期低热37.3OC左右，经多种方法与药物治疗，均未取得显著的疗效。现症见：气短懒言，畏寒肢冷，面色萎黄虚浮，发热多在上午或活动后加剧，最高体温在37.3OC左右，动则气喘胸闷，纳差腹胀，大便秘结，每3~5天1次，小便短赤，舌淡胖大，脉沉细无力。证属阴盛阳衰，虚阳外越，治宜回阳建中，方用经验方回阳建中汤加火麻仁，药用： 附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草10g，红参10g，三七10g，砂仁10g，肉桂10g，桂枝10g，苍术10g，白术10g，石菖蒲10g，甘松10g，火麻仁30g。 7付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（10月27日）：服药后，体温恢复正常，精神大振，体力增强，要求继续服药，以强化疗效。原方再进7付。 【按语】贫血伴发热，按常理应用当归补血汤加味而治，其目的是要治贫血——血虚，二是要治发热。按照火神派理论观点，应用阴阳辨证两分法，在阴阳之间当为阳主阴从之理，且是“阳生阴长，阳杀阴藏”（《内经》）。因此，选用经验方回阳建中汤加火麻仁而治，扶阳抑阴，健脾助运，阳生阴长，服药后不仅发热得退，且贫血也迅速得到改善，其正是：以三阴之方，治三阴病，虽失不远矣（作者心悟）。 临床验案二：女性怕冷案——回阳建中汤加味 杨某，女，24岁。市民。2009年10月8日就诊。 患者自从生产小孩子之后，由于调养不当，逐渐出现脚手冰凉，特别是冬天怕冷明显，比常人穿戴多还自觉很冷，手脚冰凉整天暖不热，曾求治多年而无明显效果。现症见：天气刚转凉，已经是毛衣毛裤在身，触其手仍然是冰凉，畏寒肢冷，气短懒言，身体清瘦，不耐劳作，纳差腹胀，小便清长，大便稀溏，每天2~3次，月经色暗，伴有紫瘀血块，经期腹痛下坠，舌淡紫暗滑润，脉弦细无力。证属阴盛阳衰，治宜扶阳助正，方用经验方回阳建中汤加味，药用： 附子30g（先煎），干姜30g，生姜30g，桂枝30g，肉桂10g，苍术10g，白术10g，三七10g，砂仁10g，石菖蒲10g，甘松10g，益智仁10g，补骨脂30g。 10付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（10月27日）：服上方药之后，手脚冰凉改善许多，纳增神振，一般情况良好，原方有效，再进10付。 三诊（11月27日）：怕冷已基本消失，手脚暖和，但每天大便3~4次，要求治疗肠炎。调整处方，药用： 附子30g（先煎），干姜30g，炮姜30g，炙甘草10g，党参30g，苍术30g，白术30g，枳实10g，枳壳10g，乌药10g，槟榔10g，生大黄10g，白芍30g，防风10g，陈皮10g，薏苡仁30g，败酱草30g，丹参30g，三七10g，当归10g，乳香10g，没药10g，三棱10g，莪术10g，山楂30g。 3付。用法：水煎服，吃一剂间隔3天，再服下一剂。 随访（2010年3月10日）：病愈，未反复，手脚暖和，怕冷消失，大便每天1次，舌淡脉缓和细。 【按语】女性怕冷症比较常见，西医对此症无很好的治疗方法，中医药治疗此症，方法独特，疗效显著。特别是我们把扶阳理念应用治疗此症，通过温阳、扶阳、助阳、通阳等手段，一切都是在扶助人体之阳气，阳气得补，血脉循环复常，“清阳实四肢”（《内经》）。故此，手脚冰凉得以解除。女性怕冷症，多与其素阳虚，加之产后休养不当，感受寒凉，以及加之现代生活中四季水果、冷饮、空调等伤及人体阳气有关。故此，治疗此症，我们在“扶阳助正”理念下，采用“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”，对于恢复这种病症临床疗效显著，而笔者的回阳建中汤，正是在这种理念下所积累的经验之方，经临床观察效果明显。 （2）应用破格救心汤的经验 破格救心汤原方出自当代火神派名家李可老中医，在临床应用中，由于自己所面对的病群不一样，因而组成与方药有所变通。 破格救心汤组成：制附子30~60~100g，干姜30~60g，生姜30~60g，炙甘草10g，党参30g（或红参10~30g），山萸肉60~120g，生龙牡各30g，紫石英30g，灵磁石30g，丹参10~30g，三七10~30g，石菖蒲30g，白芷30g，威灵仙10g。 组方意图：古人有“内不治喘”，说明喘在内科方面是个非常难治的病证，而破格救心汤针对这样的病证具有很好的疗效，可以说疗效神奇。笔者的组方与李可老中医的原方破格救心汤有一定的差别；区别一，笔者在方中加入了活血化瘀药丹参与三七，因为在这样的重病过程中，瘀血证存在是明显的，而加入丹参与三七可大大提高临床治疗效果；区别二，笔者的组方中没有麝香，因为麝香这个药目前比较缺乏，且假药也比较多，临床无法保证药效，故此，笔者在方中用石菖蒲、白芷、威灵仙三味，来代替麝香，经这些年的临床观察，临床疗效良好。 主治范围：临床上主要是应用于治疗慢支肺气肿、肺心病所出现的咳嗽、喘息不能平卧；其次是治疗顽固性咳嗽、心源性哮喘、肺源性哮喘，特别是现在所谓的变异性哮喘、喉源性咳嗽，具有很好的疗效；最后还应用于急慢性心功能不全，也有比较好的临床效果。 随症加味：血瘀证明显者，加檀香10g，降香10g，沉香10g，砂仁10~30g；胸闷者，全栝蒌10~30g，薤白10~30g，桂枝10~30g；痰多者加陈皮10g，半夏15g，茯苓15g；咽喉瘙痒者，加桔梗10g，木蝴蝶10g；大便秘结者，加火麻仁30~60g，肉苁蓉30g；腰膝酸软者，加肾四味（仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂）各10~30g；水肿明显者，茯苓30~60g，泽泻30g，泽兰30g。 临床验案一：老年慢支肺气肿并肺部感染案——破格救心汤加减 尹某某，女，87岁，农民。2010年10月24日就诊。 患者有“慢支肺气肿”病史数十年余，平素不患感冒尚气喘咳嗽、胸闷，受凉感冒之后则加剧。此次外感风寒之后，咳嗽、气喘加剧，曾在当地应用抗菌素等措施半月余，未明显改善，而求治于中医。现症见：咳嗽气喘，活动后加剧，素体畏寒肢冷，腰膝酸软，右背后隐痛，白天轻夜晚重，纳差，腹胀，大便秘结，每3~5天1次，排便费力，小便少，口苦咽干，舌淡胖大、边有齿痕、苔腻厚稍黄，脉硬沉弱尺部略滑。证属阳虚不升，郁热气滞，治宜温肝肾、疏郁滞、理气血，方用破格救心汤加减，药用： 附片60g（先煎），生姜30g，干姜30g，炙甘草10g，党参30g，苍术30g，白术30g，山萸肉60g，丹参30g，三七10g，生龙牡各30g，紫石英30g，磁石30g，砂仁10g，白蔻仁10g，鸡内金30g，茵陈30g，火麻仁60g，柴胡10g，郁金10g，陈皮10g，半夏10g，山楂30g。 6付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（10月31日）：服药之后，咳嗽气喘消失八成之多，大便通畅，背痛消失大半，食欲增加，原方有效，再进6付，进行巩固治疗。 【按语】老年体衰，肾阳虚弱，易于外感受寒，由于抵抗力低下而导致病邪难以迅速祛除，特别是外感风寒，入里化热，郁而不解，加剧了病情的变化。治宜从扶阳抑阴着手，温阳扶阳、纳气镇潜，同时辅以清热除湿、通腑泄浊，攻补兼施，扶阳而不助邪，驱邪而不伤正，共达邪除正复，阳升肝疏，气血条达，因此临床疗效显著。老年之人虽然阳虚显著，但往往夹杂有浊邪之积，组方用药一定要考虑到统畴兼顾，不能顾此失彼，造成病情难以扭转的局面。 临床验案二：感冒后咳嗽案——破格救心汤化裁 宋某某，女，14岁，学生。2010年7月10日就诊。 患者自幼体弱多病，每次患病之后，就遗留下顽固性咳嗽，短者月余难好，长者可达半年内难愈，此次感冒之后，经西药治好后，现咳嗽不断，曾服中西药物月余而无效。现症见：咳嗽不断，白天稍轻，夜晚较重，阵发性咳嗽加剧，吐出少量白痰，色清稀而量少，经常伴喉部发痒，痒后易发生咳嗽，平素畏寒肢冷，冬天怕冷，喜食冷物，食后胃中不适，脘痞胀满，大便稀溏，受凉后易腹泻，舌淡，脉沉细无力。证属阴盛阳衰，阴邪上干清道，治宜扶阳潜阳，利咽活血，方用破格救心汤化裁，药用： 附片30g（先煎），炮姜30g，炙甘草10g，生姜30g，山萸肉60g，党参30g，生龙牡各30g，紫石英30g，磁石30g，砂仁10g，桔梗10g，木蝴蝶10g，甘松10g，丹参10g，三七10g，仙鹤草30g，石菖蒲30g，白芷30g，威灵仙10g。 5付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（7月19日）：患者7月13日电话咨询：由于大人安排煎药之时疏漏，把5剂药的附片150g一块煎好，与1剂药共煎好，服药1汁之后，没有什么反映，问是否可把余下的药服完？告诉其说：可备用蜂蜜一斤，再服下余药，若服药后有什么意外，可用蜂蜜解毒。病人服药之后，没有什么反应，问余下药怎么服？告诉其专门购买附片120g，配合余下4剂药物服用。今天其母亲来院复诊说：咳嗽已愈，问孩子体质差及病后调养问题？告诉其说要防寒保暖，可服用中成药附子理中丸合血府逐瘀片，进行善后调养。 【按语】此种病例临床比较常见，即感冒之后遗留下咳嗽难消，现代称之为喉源性咳嗽，或称之为变异性哮喘，一般中西药物方法是难以取效的。笔者针对此种情况，多选用李可老中医破格救心汤化裁，临床疗效显著。值得一提的是，该家长疏漏而误将150g附片先煎2个小时后，与一剂中药配服用，虽说是有惊无险，但笔者还是嘱其解毒方法有备无患，以备万一情况。做为一个合格的火神派学习者来说，这种情况随时都有可能发生，这种药物之外功夫就显得格外的重要，我们一定要胸有成竹，才能应付自如。 （3）应用潜阳封髓丹的经验 潜阳封髓丹是火神派领袖郑钦安经常提到，并且应用极为广泛的一个方剂，临床上笔者也非常喜欢应用这个方剂，但在具体应用过程中，发现应用郑钦安原方时，疗效不明显，但随证加味活用而疗效显著。 潜阳封髓丹组成：制附子30~60g，龟板10g，砂仁10~30g，炙甘草10g，黄柏10~30g，生龙牡各30g，紫石英30g，灵磁石30g，石菖蒲10~30g，天麻10g，肉桂10g，干姜30g，丹参10~30g，三七10g。 主治范围：主要是针对阳虚所造成的虚阳上越，即阴火上潮所导致的头面部病症，如失眠、女性更年期，以及头面部口腔所谓的“上火”，如牙痛、口舌溃疡、面部痤疮等，一切头面虚热上扰病证。笔者多年观察发现，头面疾病实热少而虚热多，故而提出“头面疾患少实火”之说。因为这类病证，多是由于下寒上热所引起的，正常人应该是下热上寒，如果这个位置颠倒了，那么这样的病证就会接踵而至。为什么郑钦安老夫子极力推荐这个方剂，就是因为这类的病证常极易迷茫，弄不清楚到底头面部为什么“热”总是消不掉。如果大家仔细看透看明白郑钦安的解说，对这个问题应该是很好理解的。 随证加减：临床上一般应用上方药之时，只加药而不减药，如治疗顽固的失眠，常常加上王清任的血府逐瘀汤原方，但要去掉方中的生地黄，避免减少或降低整个药方的温潜之性。 临床验案一：口唇溃烂案——潜阳封髓丹加味 李某某，女，22岁，职工。2009年2月14日就诊。 患者春节前后，因饮食生冷及生活不规律，发生口唇下反复发作性溃烂，时间已有半月余，曾服用中西药物及局部涂抹紫水等方法，均不能使其恢复，而且进食极为不方便，甚则说话时都很费力。现症见：人体清瘦，平素怕冷，畏寒肢凉，喜食水果冷物，自感口中有“热”，但吃水果后腹部不适，甚则腹泻，脚手冰凉，月经不调，色淡量少，伴腹痛有血块增多，舌淡暗紫，体胖大边有齿痕，脉沉细无力。证属虚阳上越，治宜温阳潜镇，方用潜阳封髓丹加味，药用： 附子60g（先煎），炮姜50g，龟板10g，砂仁10g，肉桂10g，黄柏10g，三七10g，红参10g。 5付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（2月19日）：服上方药5剂之后，效果显著，上口唇溃烂愈合，下口唇黏膜恢复正常，但其全身情况改善不明显，原方药有效，再进5付。 三诊（2月24日）：全身性情况改善明显，要求再进5付，以资远期疗效巩固。 【按语】当代火神派名家、范火神、范中林先生认为：“口内少实火”。而笔者则认为：头面疾患少实热，即头上部在无外感的情况下，凡内伤者几乎九成之多均为阴盛阳衰为病者。但头面及口内往往反映病人有“热象”，使许多医者无法辨识阴阳而“晕了”。按照郑钦安阴阳两辨证的方法，可谓是执简驭繁，抓住了阴证的珠丝马迹，而大举扶阳抑阴之法。方用潜阳丹合封髓丹，重用附子，潜阳入下，纳气归肾，方药对证，效果立显。但是这些患者，均是“冰冻三尺非一日之寒”，病症消失而全身性情况，并非一日所能恢复，故而患者要养成良好的生活习惯，加之持久“扶阳助正，回阳返本”（作者心悟），才能使患者完全康复。 临床验案二：顽固性口疮案——潜阳封髓丹加味 高某某，女，63岁，周口市人。2010年11月13日就诊。 患者有口腔溃疡伴溃烂2年余，曾求治多位中西医专家诊治，均无功而返。现症见：口腔多处溃疡伴溃烂，彼此起伏，溃烂之处黏膜苍白肿胀，不敢进食物，只要一进食物触及口腔溃烂之处，疼痛难忍，夜晚失眠，入睡困难，平素畏寒怕冷，腰膝酸软，自觉头面潮红，有烘热感，总觉上火，下肢凉，大便秘结，5~7天1次，排便困难费力，小便短赤，舌淡稍红略燥，脉沉迟略滑。证属阳虚而虚阳上越，上热下寒，治宜扶阳抑阴，潜阳收纳，方用潜阳封髓丹加味，药用： 附片60g（先煎），龟板10g，砂仁10g，炙甘草30g，黄柏30g，丹参30g，三七10g，生龙牡各30g，紫石英30g，磁石30g，火麻仁60g，山萸肉30g，茵陈30g，川牛膝30g，骨碎补30g，山楂30g。 3付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（12日18日）：上方药服1剂，口腔溃烂疼痛即刻消失，3剂服完，口腔溃疡及溃烂全部消失，多年溃疡痊愈如此迅速，病人家属感到真的不可思议。因在外地，病愈后未再服药，口腔溃疡也未再复发。此次就诊，是因为半月前小中风，病愈后仍觉得右下肢不适，伴夜晚右下肢抽筋，其次是失眠，夜晚入睡困难，伴大便秘结，排便时困难费力，舌淡紫暗稍红、苔白腻，脉左手沉细略滑，右手弱。证属阳虚阴火上潮，上热下寒，治宜扶阳抑阴，潜阳益肾，方用潜阳封髓丹加味，药用： 附子75g（先煎），龟板10g，砂仁30g，炙甘草10g，黄柏20g，生龙牡各30g，磁石30g，丹参30g，三七30g，骨碎补30g，细辛10g，白术15g，当归30g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，白蔻仁10g，山萸肉90g，红参30g，肉桂10g，山楂30g。6付。 随访（12月23日）：药服5天，情况非常好，睡眠良好，口嗅消失，只是大便虽可排，但仍然不十分畅通，自觉身体困乏。告诉病人家属，可休息1天，隔日再服药，这是药物发挥作用的表现，不用担心。 【按语】老年性口腔溃疡伴溃烂2年有余，多方求治不效，这是因不少医家难以辨识阴火与阳火的问题。火神派扶阳理论，让我们善辨阴火，从而能独树一帜，取得良效。该例老年病人，年过6旬，肾阳亏损可见，加之上热下寒，更容易让人难分真假；病人虽然“上热”象明显，但仔细分析症状却发现病人是一派的阴证，均是因为阳虚而导致，且虚阳上越而引起口腔与头面诸多的表现。火神派名家范中林先生认为“口内少实火”，而笔者认为“头面疾患少实火”，均为虚阳上越所引。故此，大举应用扶阳潜阳之法，重用附子大辛大热之品，辅以潜阳收涩之品，3剂药下去，病愈神速。真的是一剂知、二剂已、三剂愈，收立杆见影之效果，只火神派扶阳之大法，治病才能如此神效。 （4）大方治疗结肠炎的经验 慢性结肠炎这种病非常多，且中西医药治疗方法众多，但经笔者多年临床观察研究，发现其疗效并不尽人意。为此，笔者曾潜心研究数年始得有果，这就是采用以附了理中汤为主的大方药，能取得良好的临床效果。 附子理中汤加味大方：制附子30~60g，炮姜30~60g，党参30g，炙甘草10~30g，苍术30g，白术30g，枳实10g，枳壳10g，乌药10g，厚朴10g，槟榔10g，大黄10g，陈皮10g，防风10g，赤白芍各10~30g，薏苡仁30g，败酱草30g，当归10g，丹参30g，三七10g，乳香10g，没药10g，三棱10g，莪术10g，血竭10g，鸡内金30g，生麦芽30g，茵陈30g。 组方意图：该方以附子理中汤为主，其方中含有小承气汤、痛泄要方、芍药甘草汤、薏苡附子败酱散、活络效灵丹等六个方剂，然后加茵陈、三七等。附子理中汤以温中祛寒为主，小承气汤意在推陈致新，痛泄要方与芍药甘草汤是为缓解腹痛欲泄之急，薏苡附子败酱散可解毒利湿浊，活络效灵丹是张锡纯的活血化瘀名方，加三七、血竭而活血化瘀作用更强。 经多年观察发现，慢性结肠炎以虚实寒热夹杂为其特点，依靠单一的方法是很难取效的，这就是为什么一个肠炎而治数年难愈的关键环节。因此，只有大方复治，反激逆从，从多途径、多方位、主次矛盾一齐抓的方法，才有可能治愈该病。 服药方法：慢性结肠炎，补其虚要防止助邪，祛其邪要防止伤正，如何解决这个矛盾问题，笔者找到了解决方法。这是就间隔服药，“以候正气来复”（山西名医李翰卿语）。具体方法是，每服1剂药，停药3天，而后再服再停，连续服用3~5付。 服药期间，病人腹泻会更历害，这要事前告诉病人，要病人不要恐慌，停了药以后，就会慢慢好转，而且是越吃越不拉，最终停药以后就慢慢地好了。当然，好了以后，巩固治疗也非常需要，因为刚恢复的肠道，是经不起折腾的。笔者常常应用附子理中丸进行后期巩固，只要坚持一段时间，这种病也是可以治好的。 再好的灵丹妙药也不可能是包治百病的，笔者的这种方法当然也不例外。据笔者的观察，对于中等病情的结肠炎患者，七八成效果显著。但对于一些比较重的、脓血便长期存在者，这种治疗，疗效也不是十分理想，真的需要我们下大力气去研究这个问题。 临床验案一：慢性结肠炎案——附子理中汤加味 洪某，女，33岁，市民。2009年8月9日就诊。 患者有“慢性结肠炎”病史10年余，曾间断服用中西药物，情况时好时坏，病情始终不能稳定，特别是近2年来，有进行性加剧的趋势，曾服某老中医的中药汤剂300余剂，吃着药不拉肚子，只要一停药，就又恢复了原来腹泻的状态，甚为痛苦。现症见：平素畏寒肢冷，喜暖怕凉，时腹疼痛，痛时喜温喜按，痛时欲泄，泄后痛减，每痛必泄，每天泄泻3~5次。由于腹泻而体质消瘦，时时胃脘胀满，纳差，月经量少色淡后错，舌淡胖大水滑，苔白腻，脉沉细而尺部略滑。证属脾胃虚寒，湿热瘀阻，治宜温补脾肾，佐以通利活血，方用附子理中汤加味，药用： 附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草10g，苍术30g，白术30g，党参30g，丹参30g，三七10g，枳实10g，枳壳10g，乌药10g，厚朴10g，槟榔10g，生大黄6g，防风10g，白芍30g，陈皮10g，血竭10g，三棱10g，莪术10g，薏苡仁30g，败酱草30g，徐长卿20g，威灵仙10g，生麦芽30g。 3付。用法：水煎服，每服药1剂，间隔3天，再服第2付。 二诊（8月20日）：服药之时交待患者，每间隔3天服药1剂，病人感到非常吃惊，他说我原来是每天服药还不能控制住泄泻，你服药要求吃吃停停，这能行吗？病人将信将疑地接受了我的医治方案。果然不出所料，服药1剂当天泄泻加剧，但停药之后，3天之内泄泻次数明显减少，服完药10天以后，大便每天1次。病人喜出望外，要求继续用药，以巩固治疗，再进3付，这次每间隔5~7天服药1剂。 随访：1个月后，患者专程电话告知，病情稳定而良好，每天1次大便，只服了1剂，另外2剂作为备用，没有服用。 【按语】慢性结肠炎病情漫长，治疗起来非常棘手。原因是：脾胃虚寒需要温补，胃肠积滞、湿热、瘀滞需要泻；即脾宜补，胃宜泻；攻补之方处于一笼，如何发挥各自的治疗目的，是个值得思考的问题。笔者在长期的临床观察中发现，连续给药，往往事与愿违。故此，临床上摸索出补泻通行、清利活血为一炉，间隔服药给药法，经临床验证，疗效大增，且远期疗效确切，值得临床上进一步地研究与总结。 临床验案二：口腔溃疡伴肠炎案——附子理中汤加味 罗某某，男，39岁，农民。2009年11年3日就诊。 患者有口腔溃疡病史10年余，经常口舌溃烂，彼此起伏，未完全消失过。曾长年服用中西药物，只管一时，无法根治，吃饭涮牙都疼痛难忍，并发现与腹痛腹泻之病史密切相关，只要肠炎一加重，口腔溃烂就加剧，长年治疗效果不佳，甚为痛苦。现症见：口腔内侧及舌边上，白色小溃疡数处，进食之时疼痛，特别是口腔接触酸凉辛辣之物更甚，平素畏寒肢冷，胃脘胀满，喜温喜按，口苦咽干，腹痛泄泻，每天鸡鸣而泄，泄前腹痛，泄后痛减，舌淡胖大，边有齿痕稍红，苔腻稍黄，脉沉尺部略滑。证属寒热夹杂，湿热瘀滞，治宜温中健脾，清利湿热，方用附子理中汤加味，药用： 附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草10g，党参30g，苍术30g，白术30g，枳实10g，枳壳10g，厚朴10g，槟榔10g，生大黄10g，木香10g，丹参30g，三七30g，薏苡仁30g，败酱草30g，茵陈30g，白芍30g，赤芍30g，防风10g，陈皮10g，三棱10g，莪术10g，血竭10g，徐长卿20g，生麦芽30g，沉香6g（后下）。 3付。用法：水煎服，每隔3天服1剂。 二诊（11月13日）：服药之后，效果显著，首先是腹痛腹泻症状消失，其次是口腔溃疡第2剂药服后消失。但肚子还是觉得有点胀，食欲不太好，每天大便2次，不成形。原方有效，继续服用，3付。 三诊（11月23日）：口腔溃疡未再出现，腹痛泄泻消失，每天大便1 次，成形，非常高兴，要求巩固治疗。药用桂附地黄丸合血府逐瘀片，进行善后调理。 复诊（12月22日）：专程告知，情况非常好，继续用中成药巩固治疗。 【按语】口腔溃疡与慢性肠炎，看似两病，实属一病，就按其现代解剖学观点来认识，则极为简单，在人体发育过程中，口腔与肠管发育过程中是一起形成的，因此而说，口腔溃疡与肠炎病情的发展变化是密切相关的。这就是为什么治单一种病而无法缓解病情的根结所在。因此，治疗从温补脾肾着手，佐以通腑泻下，活血化瘀，疏风行气，清利湿热之法，多法共用，大方复治，间隔服药，“以候正气来复”（山西名老中医李翰卿语），而达到上治口腔溃疡、下治肠炎之一举双得目的。 （5）温氏奔豚汤治疗高血压病 应用李可老中医曾经应用温氏奔豚汤加味，治疗阳虚型高血压病，经临床观察，疗效显著。笔者在李可老中医的经验方上，进行了调整。 处方用药：制附子30～100g，沉香10g（后下），肉桂10g（后下），砂仁10～30g（后下），红参30g，山药30g，怀牛膝30g，炙甘草10g，生龙牡各30g，紫石英30g，磁石30g，山萸肉30g，熟地黄30~100g，丹参30~60g，三七10~30g，陈皮15g，法半夏30g。 组方意图：当今诱发高血压病以“痰湿”为关键环节，痰湿为阴邪，属于中医学“痰饮”的范畴，且阴邪非阳不化，正如张仲景所说：“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略》）。治疗痰湿之阴邪为患，扶阳法当为首选。扶阳药中，姜桂附乃为火神派擅用之品，特别是附子一味，是能否化痰除湿邪之关键。扶阳疗法不仅能化除湿邪，同时还可温扶心肾之阳气，而阳气蒸腾气化，血脉流行加速，颠顶头部“诸阳之汇”，阳气才能达到并得到补充，阳气到达之后，解除了大脑对心君之官的反馈指令，使心脏不必再加大阳气向上涌动阴血，从而使原来的恶性循环被中止，由此而使血压降为正常范围内。阳虚阴盛，阴盛则寒，“寒主收引凝泣，使血脉痉挛，纹理网络系统不通，是引发阴阳气血运行障碍的一个重要原因”，且“任何一处气血不能通达，则必然出现该处的功能障碍或丧失。末梢血管的阻力增高可使血压升高，心脏供血障碍可出现心绞痛，脑供血障碍则可引发脑卒中”（《汗法临证发微》）。由此来看，血脉瘀阻也是高血压病中非常关键病机之一，但这是继发性的，或与阳虚相伴而生的。因此，舒通血脉，开通纹理网络之闭阻，对于血压的调节也是重要关键环节。我们在临床上，喜用丹参与三七之药对，来达到活血化瘀之目的。 随症加味：胸闷气短者，加全瓜蒌30g，薤白30g；四肢末梢发凉或合并外感项背不适者，加生麻黄10g，细辛10g；肾阳虚甚者，去山萸肉、熟地黄，加肾四味（枸杞子、菟丝子、仙灵脾、补骨脂）各15~30g。 上方药，每天1剂，连续服30剂为一个疗程，每10剂服完，依据情况逐渐增加附子的用量，至直达到最佳用量。经过临床30多例临床观察，服药30天进行疗效评价者，60%的患者血压下降比较肯定，连续服用1~3个月者，远期疗效也比较稳定。 临床验案一：原发性高血压案——温氏奔豚汤加味 陶某某，男，38岁，市民。2012年3月19日就诊。 患者平素身体健康，在体格检查过程中，发现血压升高，持续在150／100mmHg之间，未服过任何药物，也没有特别的自我症状。现症见：患者中等身材，稍肥胖，超重，身体在170cm左右，平素无特别的异常感觉，胃口好，二便如常，睡眠可，舌淡胖大水滑，苔薄白稍腻，脉双手沉细无力尺更弱。证属阳虚阴盛，虚阳上越，治宜扶阳抑阴，方用温氏奔豚汤加味，药用： 制附子45g（先煎），沉香10g（后下），砂仁30g（后下），肉桂10g（后下），红参30g，山药30g，茯苓45g，泽泻30g，炙甘草10g，怀牛膝30g，生龙牡各30g，磁石60g，紫石英30g，生麻黄10g，细辛10g，山萸肉60g，熟地黄60g，丹参30g，三七10g，山楂30g，陈皮15g，法半夏30g，制首乌30g，制蒺藜30g。10付。 用法：水煎服，每天1剂。 二诊（4月1月）：服药后，感觉良好，在家自测血压130／80mmHg ，信心大增，认为不服西药，也能治好高血压病，继续服上方药，10付。 复诊（4月19日）：上方药，间断服用40多付，感觉良好，在家自测血压120～110／80～70mmHg 。在诊室测血压130／80mmHg。查舌淡滑润，脉沉弱尺可。要求巩固治疗，10付，间断服用。 随访（6月30日）：专程来复诊，测血压130／80mmHg，停药后病人说血压一定很稳定，问是否需要巩固治疗，嘱其服用桂附地黄丸进行巩固。 【按语】高血压病人很多没有自我症状与表现，只是在体检过程中发现血压较高，这给中医治疗带来了一定的困难。这时间观察舌脉的情况，对于确诊病情具有重要的价值。本例患者舌淡滑润，苔白腻，脉沉细无力尺弱，提示阳虚证明显。笔者认为“舌淡、脉弱”是诊断阳虚证主指征。舌淡滑润提示阳虚湿邪不化，苔白腻更是湿郁之表现，而脉沉细尺弱，提示阳虚鼓动血脉无力。病人阳虚湿重，湿郁不化，影响到气血通畅，阳虚不得不加足力量来通过狭窄的管道系统，久而久之，心肾阳衰，但心阳虽衰但还要勉强用力，输送血液到狭窄的血管内，最后形成恶性循环。要想打破这种恶性循环，扶阳是第一要务，但扶阳之后，阳气到达末端之后，只有归回到肾中，才能彻底改变这种局面。方用温氏奔豚汤加味，温阳益肾，镇潜虚阳，疏通血脉，佐以熄风化痰，服药之后，效果显著。中医单纯服药治疗高血压病，有很好的疗效，但是大部分认识不足，导致无法坚持半途而废，甚是遗憾。 临床验案二：心动过缓及高血压案——温氏奔豚汤加味 刘某某，男，47岁，市民。2012年3月26日就诊。 患者有满脸通红数年余，并失眠盗汗多年，经中西医治疗数年效果不佳。现症见：身体矮胖，满脸通红，动则气喘，心悸胸闷，心率45次／分钟，血压160／100mmHg，白天困懒，夜晚失眠，夜寐盗汗，汗出湿衣，醒后汗止，胃脘胀满，大便如常，小便短少，舌淡胖大滑润、苔薄白，脉沉细而弱。证属肾阳亏虚，虚阳上扰。治宜益肾温阳潜镇，方用温氏奔豚汤加味，药用： 制附子45g（先煎），沉香10g（后下），砂仁30g（后下），肉桂10g（后下），人参30g，山药30g，怀牛膝30g，炙甘草10g，茯苓60g，泽泻30g，生龙牡各30g，磁石30g，紫石英30g，丹参30g，三七10g，山萸肉30g，熟地黄60g，陈皮15g，法半夏30g，五味子30g，生麻黄10g，细辛10g，山楂30g。10付。 用法：水煎服，每天1剂。 二诊（4月7日）：今天复诊，血压（未吃西药）150／90mmHg，睡眠恢复良好，自感精神很好，脸红面积减小，盜汗止，胃略感觉不适，同上方药，加白寇仁10g。10付。 三诊（4月23日）：情况下良好，睡眠梦多，去上方白寇仁，加远志10g。余下药不变，10付。 四诊（5月8日）：今日复诊，满脸通红现减少至70%，心率54次／分钟，血压130／80mmHg，身体感觉良好，睡眠二便如常，要求巩固治疗，再进上方药10付。 【按语】笔者发现临床上不少心脏病病人出现两脸面潮红，如书上所讲之“戴阳证”，按书上讲多到危险阶段才有这样的情况出现。其实不然，临床上很多这样的病人其脸红症状，其持续时间可达数十年之余。同时这类病人多半有血压升高及心率缓慢，这恰恰说明其阳虚虚阳上越之特点，再观舌脉多是一派阴证阳虚之表现。这个病人就是典型的这种特点，特别是其睡眠不佳及夜晚盗汗，都是阳虚阳不入阴之所形成，方选温氏奔豚汤加味，益肾温阳、镇潜引下，同时加一些通经活血药，持久服用，方见效果。 （6）麻黄附子细辛汤应用经验 临床验案一：皮肤瘙痒3年症案——麻黄细辛附子汤加味 余某某，男，57岁，农民。2010年12月27日就诊。 患者3年前在工地干活，接触水泥粉尘之后，开始出现双手接触部位瘙痒，后来进行性出现全身性瘙痒，曾经西药内服与外用治疗3年余，只能解决一时不痒，根本问题无法解决。现症见：全身性皮肤瘙痒，夜晚更甚，每天晚上需要双手抓破皮肤，直至皮肤出现渗血方可终止，因长年抓破皮肤损伤，现皮肤增厚如鱼磷一样，双手掌背皮肤因抓痒而增厚，如同枯树皮一样，夜晚长年难以入睡，只有抓痒到疲劳之后，才能慢慢入睡，经常心胸烦热，睡后不宁，全身比较怕冷，纳食尚可，二便如常，舌淡嫩水滑，脉浮硬重按无力。证属阳虚阴盛，阴阳不调，治宜扶阳抑阴，宣肺活血，协调阴阳，方用麻黄细辛附子汤加味，药用： 生麻黄30g，细辛10g，附子60g（先煎），乌蛇肉30g，桃仁10g，红花10g，生地黄10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，桂枝30g，丹皮10g，炙甘草30g，紫草10g，制首乌30g，白蒺藜30g，白鲜皮60g，山楂30g。 3付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（2011年1月1日）：服药之后，夜晚抓痒停止，可安静入睡，3年来未有过的好现象，只有双手背指远端仍有轻度瘙痒，手背部间断有瘙痒，而且手背部腕部皮肤变柔软，不再干裂。方药有效，为强化疗效，上方药附子改100g（先煎），生地黄改为熟地黄60g，余药不变，再进3付。 三诊（1月6日）：全身原瘙痒皮损处，呈片状脱落，露出完好的皮肤且柔润，逐渐脱了一层皮，瘙痒全消，双手背脱皮已到指关节中间以上，以下皮肤露出柔软的皮肤，不再干裂，甚为高兴。病愈九成之多，再进上方药3付，强化最后治疗效果。 【按语】象这样的顽固性皮肤病，在未接受火神派扶阳理念之前，根本就无从下手论治。自学习火神派扶阳理念以后，认病只分阴阳，该病例虽似阴阳两虚证，但仍然是以阳虚为主。故此，选麻黄细辛附子汤为主，重用附子辛热之品为君，扶阳抑阴，直捣病根，同时重用麻黄，宣肺走皮，内外同治，引邪外出；同时合用李可老中医的乌蛇荣皮汤，调节阴阳，解毒活血；内外同治，表里同调，使邪有出路。最终病人病愈之时全身脱皮一层，可见扶阳抑阴之法，从根本治疗该病的力度有多么强大。 临床验案二：重症带状疱疹疼痛案——麻黄附子细辛汤加味 时某某，女，66岁，郑州市民。2011年4日23日就诊。 患者左腰腹部带状疱疹10天余，曾经用过中西药物，但病情不减，反而疼痛进行加剧。现症见：就诊之时患者用手拿着腰带不敢接触皮肤，观察左侧腰腹部大片状皮肤略红，散在有点斑干瘪疱疹，皮肤不能触及，只要触及一点就疼痛难忍，穿裤子不能束腰带，一接触到疱疹处皮肤，就引发疼痛，在家中就不敢穿裤子，坐卧不宁，烦燥不安，夜晚疼痛剧烈难以入眠，饮食可，二便可，舌淡胖大边有齿痕、苔白腻水滑，脉浮重按沉细无力尺尤甚。证属少阴病，太少两感证，治宜扶阳散寒，方用麻黄附子细辛汤加味，药用： 生麻黄30g，制附子60g（先煎2小时），细辛30g（后下），炙甘草30g。3付。 用法：水煎服，每天1剂。 二诊（4月28日）：服药第1剂后，疼痛立即减轻八成之多，夜晚正常入眠，烦躁消失，可束腰带。第2剂药后，感觉左侧眼睛发红胀痛，服药减半，2天服药1付。今天服完药，眼红几乎消失，仍有疱疹皮肤处略感觉不适，发痒，皮肤略暗红。舌无变化，脉浮消失，以沉细无力为主。调整处方，药用： 生麻黄10g，制附子60g（先煎2小时），细辛10g，炙甘草10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，小茴香10g，炮姜30g，元胡10g，五灵脂10g，没药10 g，肉桂10g，蒲黄10g，丹参30g，三七10g，香附10g，乌药10g。5付。 随访（5月20日）：服完药后，一切恢复正常。 【按语】带状疱疹疼痛临床上比较棘手，西医药镇痛剂只能扬汤止沸，不能解决根本问题。中医治疗多种方法，见痛止痛未必有效。病人患病已经10天有余，脉仍然有浮象，足以证明寒邪在表不除，加之高年体衰，肾阳亏损，形成典型的太少两感证，治用大剂量麻黄附子细辛汤原方，重拳出击，服后疼痛立消八成之多，可见火神派扶阳理念之临床价值，非同一般。如果进入套方套药的辨证圈里去，只能望痛兴叹了。 （7）应用强中汤的经验 临床验案一：肠粘连案——强中汤加味 化某某，女，42岁，农民。2009年1月2日就诊。 患者在1年前做阑尾炎手术，手术后即发现腹部不适，近半年来每当受凉或饮食稍不注意时，便出现“肠梗阻”，经打吊针等措施后可缓解，但是越发作越频繁。现症见：腹部胀痛，喜温喜按，畏寒肢冷，时有恶心，脘胀纳差，不敢进食，大便每3~4天或10天才能排泄，气短懒言，身困乏力，舌淡体胖边有齿痕，脉沉细无力，尺部重按略滑。证属寒湿阻滞，气滞血瘀，治宜温中活血，佐以通便，方用强中汤加味，药用： 附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草10g，党参30g，苍术30g，白术30g，丁香15g，草果20g，厚朴30g，青皮15g，陈皮15g，桂枝30g，肉桂30g，丹参30g，檀香10g，降香10g，三七10g，砂仁10g，火麻仁60g。 7付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（2月22日）：服药之后，大便每天1次，纳增神振，口感恢复如初，由于春节饮食稍有不当，自感觉到腹胀，大便每2~3天1次，害怕老病复发，故再次来取药，要求巩固治疗，上方再服7付。 【按语】手术以后粘连性肠梗阻，多发生于体虚阳弱之人，特别是反复发作，反复应用抗生素及苦寒通下之品，病人体质每况愈下，导致病情逐渐加剧。鉴于此种情况，笔者选用《济生方》中的强中汤合丹参饮，加火麻仁，再加二桂，温中阳、行气血、通肠腑，经多例观察疗效显著。特别是长期服药一阶段，对于巩固远期疗效非常重要，充分反映出“扶阳助正，回阳返本”之理念的临床确切价值。 临床验案二：高热不退案——强中汤加味 郭某某，女，47岁，农民。2009年10月10日就诊。 患者间断性高热月余，曾在市中心医院及县人民医院住院月余，怀疑“尿路结石合并感染”、“疟疾”等病，经过系统应用最好的抗生素及体外碎石，以及输尿管结石膀胱镜取石术等，其高热之原因始终也未弄清楚，细菌培养并选择针对性药物也无法控制发热，每天不规则发热达38~39OC，经过用退热药才能降低体温，无奈之举求治于笔者。现症见：身穿棉衣、棉裤，与常人显著有别，畏寒怕冷，气短懒言，腰膝酸软无力，左侧肢体曾脑血栓而遗留下功能障碍，行动困难，在他人搀扶下勉强行走，测体温39OC以上，但病人无感觉，只有困懒乏力，身沉困重，气短懒言，整天昏昏欲寐，无恶寒之症，月经数月未见，纳差，腹胀，大便秘结，小便短赤，舌淡胖大，苔白腻、根部稍黄，脉沉细无力尺部略滑。证属脾肾阳虚，血瘀气滞，夹有郁热，治宜补益脾肾，行气活血，兼以清热，方用强中汤加味，药用： 附子30g（先煎），干姜30g，炙甘草10g，党参30g，苍术30g，白术30g，丁香10g，草果10g，青皮15g，陈皮15g，厚朴10g，桂枝30g，肉桂30g，丹参30g，檀香10g，降香10g，三七30g，砂仁10g，石菖蒲20g，甘松20g，生姜30g，黄柏10g。 7付。用法：水煎服，每天1剂。 二诊（10月27日）：服药之后，体温降为正常，曾在县人民医院外科住院，其主治大夫非常惊呀，真的不敢相信中药能在这么短时间内退热，服药之后发现右侧臀部有红肿热痛之肿块，尚未化脓。这是阳药运行、寒凝之处化热而成脓。体温降，脓块形成表明邪有出路，病已对症。现身有热感，棉袄可脱一时，舌淡苔腻黄，脉左手略浮重按无力，右手脉沉细无力，双尺部稍滑。现胃胀明显，上方药附子用60g，加沉香6g。再服7付。 随访（11月9日）：电话随访，体温正常，臀部化脓已成脓并抽完，局部红肿热痛已消除，仍有大便秘结，选用核桃仁温通润下，进行调理善后。 【按语】顽固性高热，伴身体一派虚寒之证，表明是阳虚而虚阳上浮外越之证。正如《伤寒论》中乃说：“此热在皮肤，寒在骨髓也”。病人一派阴证之表现，全不顾其高热不退之假象，大举应用附子、桂枝、肉桂、生姜一派火热之品，通阳、温阳、补阳，阳得补，滞得通，凝聚之邪郁滞一处而化为脓肿；并随加大附子之剂量，通阳解凝而肿块出头，证明了“阳药运行，阴邪化去”，必有出路，而臀部红肿之化脓就是明证。假若没有火神派扶阳理论为依据，针对这样的情况热象，用热药退热是不可想象的。 （8）应用乌肝汤的经验 临床验案一：视网膜脱落术后案——乌肝汤加味 李某某，男，45岁，干部。2011年12月17日就诊。 患者右眼突然视网膜脱落后，在省级医院进行激光治疗术后半月余，当时手术大夫告诉他说，这种手术激光烧灼虽能暂时粘上，但能否完全长好是个未知数，需要1周1次重复治疗几次看看情况怎么样再说。病人担心反复激光照射不能复常，并访问了同样病情的病人，部分病人最终还是失明。无奈之余，求治于中医。现症见：右眼略有红肿，视力约0.1米，双眼无法聚集在一处，观察物体始终有眩晕之感觉，饮食二便及睡眠正常，舌淡胖大滑润、苔薄白，脉沉弦细。证属阳虚肝寒，血脉不畅，方用黄元御乌肝汤加味，药用： 红参30g，肉桂10g，茯苓12g，桂枝30g，炙甘草30g，炮姜30g，制附子30g（先煎），白芍30g，制首乌30g，石菖蒲30g，白芷30g，威灵仙10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，丹参30g，三七10g，山萸肉30g，仙灵脾30g，枸杞子30g，菟丝子30g，补骨脂30g，沙苑子30g。10付。 用法：水煎服，每天1剂。 二诊（12月28日）：服药之后，12月20日感觉到右眼发胀伴肿胀，左眼无异常，寻问是什么原因。告诉其说这是药效之反应，请不担心，继续服药就会消失，果如其然。1周之后右眼痛胀消失。服药后，12月27日又到原眼科复诊，手术大夫观察后认为，原计划再手术激光照射已未必要，观察发现激光照射部位生长良好，比预期还要好，已不需要再用激光照射治疗。要求其回家调养。病人非常高兴，继续服用上方药，15付。 三诊（2011年1月13日）：服药15付之后，又到省眼科原手术大夫复诊，经眼底检查后认为，原激光粘合处，除一个冷凝点愈合稍差点外，其余粘合点已全部愈合良好，视网膜复位很好，无需复诊。原方再服10付，以资巩固疗效。 四诊（2月11日）：春节过后今日复诊，经检查视力比原来恢复，现在带上200度的眼镜觉得头晕，不带眼镜反而视力清晰。证明视力比原来恢复。同时其家属讲，原来身体凉冰，现在感觉他身体上夜晚温热明显，但其本人并没有明显的热感，只是觉得头发乌黑胜过以往，精神充沛，特别是今流感季节，全家人都感冒，只有他自己未感染，觉得身体比以前精气神更足。原汤药快服完，建议服中成药桂附地黄丸与脑心通胶囊合补心气口服液，进行善后调理。 【按语】视网膜脱落后手术复位，仅依靠自然恢复，不仅时间慢长，且愈合到什么程度也不能确定。该病人全身阴阳辨证，几乎未有什么明显的特征，只有脉与舌支持阳虚之辨证。既然辨识为阳虚证，只用扶阳一法，方选黄元御乌肝汤，温肝阳、通肝脉、滋肝阴，加上活血化瘀之品，以加强气血之流通，同时佐以肾四味加味，益肾固本。服药后，病眼出现明显的阳药反应，表明其处阳气不足、血脉不畅，气血通畅，阳气流通，则自然缓解。继续服药后，果如其然。服药后复诊，疗效显著，比预期生长良好，且不必要进一步激光照射治疗，充分证明扶阳大法，针对这种疑难眼病具有很好的疗效。 临床验案二：胆囊结石案——乌肝汤加味 甄某，女，28岁，农民。2012年6月9日就诊。 患者发现间断性右胁下伴背部疼痛年余，曾在当地按“胆囊炎”治疗而无效，特别近期食减退，服用中西药物乏效，在我院彩超检查发现：胆囊内发现大片状沉积物，考虑胆囊结石已经形成。现症见：右胁下疼痛，饭后加剧，背部右侧疼痛在夜晚明显，睡觉时总是感觉右侧不适，翻身之时感觉麻木隐痛，胃纳不佳，饭后腹胀，月经量多伴血块，小便如常，舌淡略红稍燥，脉左手沉细无力，右手弦细无力。证属升降失常，治宜调整升降，方用黄元御的乌肝汤合下气汤加味，药用： 红参30g，茯苓15g，桂枝30g，炙甘草10g，炮姜30g，制附子10g，制首乌30g，白芍30g，丹参30g，檀香10g，三七10g，砂仁10g，香附10g，乌药10g，陈皮12g，杏仁10g，法半夏30g，五味子10g，贝母10g，益智仁10g，血余炭30g，山萸肉30g，天麻10g，生麦芽30g。5付。 用法：水煎服，每天1剂。 二诊（6月14日）：服药之后，感觉良好，只是觉得乏力，浑身懒的不想活动。上方去血余炭，改为生黄芪30g。再进5付。 三诊（6月18日）：服药之后，感觉良好，但夜晚睡眠不佳。上方药去益智仁，改为生龙牡各30g，以潜阳安神，沟通阴阳。再进5付。 四诊（6月25日）：服药之后，感觉较好，仍然时有口苦现象，上方药贝母改成胆南星6g，再进10付。 五诊（7月4日）：服药至今，感觉病已痊愈，食纳如常，右胁下及背部已无任何疾病。再进5付，服够1个月。 复诊（7月11日）：今天专程彩超复诊，胆囊结石消失，恢复正常。 【按语】胆囊炎及胆囊结石临床上比较多见，为什么这种疾病容易反复发作？很值得我们去思考。《素问·六节藏象论》中说：“凡十一脏取决于胆”，意思是说人体五脏六腑之功能的协调与否，与胆囊的“中正之官”密切相关；况且胆囊形态似腑，功能似脏，既要藏精，又要排泄，始终处于藏精与排泄的最佳“中正”状态，才能与人体五脏六腑之功能保持相一致，一旦这种状态被打乱了，就会引其自身一系列的病症发生。治疗之时，首先要考虑恢复胆囊自身的升清与降浊功能状态，黄元御认为：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主升，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”（《四圣心源·厥阴风木》）。这种情况恰恰说明胆囊病变的发生机理。黄元御创乌肝汤（甘草、人参、茯苓、干姜、附子、首乌、芍药、桂枝）以治阴脱，其实质乃是助肝阳之升发，同时还创用下气汤（甘草、半夏、五味子、茯苓、杏仁、贝母、芍药、陈皮）以治右路不降，即降肺胃同时以助胆降，其治“滞在胸膈右肋者”，正好符合胆囊功能“左升右降”之意，随症加味，坚持服用，胆囊炎与结石均有良好的临床效果。 |
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