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冯世纶医案新解
姚某，女，48岁，2014年9月15日初诊：
主诉：自汗、心慌明显半月。
自9月起无明显诱因出现烘热汗出，自汗甚，出汗时心慌，自觉心跳到嗓子眼，手心滚烫、面热、耳朵烫，汗时身上特难受，汗后后脑勺麻，一直麻到肩膀，约三五分钟作一次，日作无数次，汗出不恶风，口渴喜饮，无口苦，伴乏力、但欲寐，有时气短，无身痛，纳稍少，眠差，后半夜难眠，尿频，夜尿2-5次，大便正常，日一行，否认感冒史，无咽痛，无鼻塞，无盗汗，舌暗淡胖，有齿痕，苔白腻脉细。
辨证识机新法按照“卫、气、津、营、血、髓、阴、阳、液、精”的顺序，逐一分析十大生理要素的虚或实。
卫虚：自汗甚——卫虚——桂枝加附子汤（肺肾） 卫实：无证据
气虚：乏力，有时气短，纳稍少，舌淡胖，有齿痕，苔白——气虚——四君子汤（肺脾） 气实：手心滚烫、面热、耳朵烫，汗时身上特难受，汗出不恶风，口渴喜饮——气热——白虎汤（足阳明胃经）
津虚：汗后后脑勺麻，一直麻到肩膀，脉细——津虚——瓜蒌桂枝汤（足太阳膀胱经） 津实：纳稍少，舌暗淡胖，有齿痕，苔白腻——津湿——平胃散（脾胃）
营虚实：烘热汗出，眠差，后半夜难眠，脉细——营虚、营热——酸枣仁汤（心肝）
阳虚：出汗时心慌，自觉心跳到嗓子眼，尿频，夜尿2-5次，但欲寐——阳虚——桂枝甘草龙骨牡蛎汤（心肾）
血髓阴液精虚实证据不足。
将以上方剂（桂枝加附子汤、四君子汤、白虎汤、瓜蒌桂枝汤、平胃散、酸枣仁汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤）所用药物罗列如下：
桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、制附子、党参、茯苓、炒白术、甘草、生石膏、知母、粳米、酸枣仁、川芎、龙骨、牡蛎、天花粉、苍术、厚朴、陈皮
因舌苔白腻，不可蛮补或清热太过，故去党参、炒白术、石膏。
芍药选用赤芍，遵照《伤寒论》去芍药的习惯，防止阻滞胸阳，且赤芍性凉对营热有益，以替换酸枣仁汤中性温热的川芎。
精简后，处方用药参考如下：
桂枝、赤芍、炙甘草、生姜、大枣、制附子、茯苓、甘草、知母、酸枣仁、龙骨、牡蛎、苍术、厚朴、陈皮、天花粉
原案摘录如下：
六经方证分析：
患者烘热汗出、手心热、面热、耳热，口干喜饮，无恶风恶寒，为里热，病在阳明，大便正常，未到里实；心慌、气短为水饮内停、冲逆于上，尿频、夜尿多，舌淡胖有齿痕，苔白腻，为水饮内停，结合水气上冲之象，为太阳太阴合病；无口苦、咽干痛、目眩等症，排除半表半里；故辨六经为太阳阳明太阴合病。
患者总体属于阳明里热、水饮内停、冲逆于上，故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤清热降冲，加茯苓、白术（胡老经验：以苍术代）合为苓桂术甘汤，以温中健胃化水饮。桂枝甘草龙骨牡蛎汤可看作桂枝甘草汤加生龙牡而成。桂枝甘草汤见于《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”方以桂枝降逆，针对上冲之水气，用于心下悸欲得按而无里实者；加生龙牡强壮清热，能够安神、敛汗，治在阳明。患者饮象较重，加苓术降逆化饮，因茯苓化饮之中兼有安神，止悸作用，故重用15克。故辨方证为桂甘龙牡加苓术汤证。
处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙牡各15克，苍术10克，茯苓15克，七剂，水煎服，日一剂。
2014年9月22日二诊：心慌已，多汗稍减，手热、耳热减，夜尿减为1次，乏力减，感觉身上有力，但欲寐减，眠好转，仍汗出较多，身热、夜间几乎不盖被，后半夜仍眠差，月经自8月17日至今未行，舌暗淡胖齿痕，苔白腻，脉细。
药后余症减轻明显，心悸已，但仍汗出身热明显，此时患者诉月经过期未行，考虑其处于为更年期之时，结合失眠，考虑血虚，故加酸枣仁15克，以养血、安神、敛汗。
处方：上方加酸枣仁15克，七剂，水煎服，日一剂。
2014年10月13日三诊：上药7剂后汗出显减，继服7剂巩固，后汗止未在服药。现汗出正常，耳热已，月经两个月未行，眠差，舌淡稍暗，苔白腻脉细。予当归芍药散加柏子仁，以养血利水。
辨证识机思维简表
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