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心电图在急性冠状动脉综合征（ACS）诊断方面有重要作用。本文对ACS的心电图诊断标准和更新内容加以解读。 根据发病时的心电图ST段是否抬高，可以将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。理论认为，冠脉急性完全闭塞可形成STEMI；如果冠脉不完全闭塞，则无ST段抬高，而形成NSTEMI。 心电图描记的重要性 对疑似STEMI胸痛患者，应在医疗接触的10min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9）。 需要注意的内容包括： ➤如早期心电图不能确诊时，需5～10min重复测定 ➤T波高尖可出现在STEMI超急性期 ➤与既往心电图进行比较，有助于诊断 ➤左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断 ➤强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常 ➤如果患者无复发胸痛、心电图结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查 心电图诊断标准 经典的心电图诊断标准 ➤梗死型Q波 ➤损伤型ST段抬高 ➤缺血性T波演变 黄宛《临床心电图学》的精髓经典的AMI心电图诊断标准：出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波演变。强调了ST抬高是诊断AMI最重要的依据。 经典的心肌梗死心电图分期：超急性损伤期、急性期、演变期（进展期）和陈旧期。 心电图诊断新标准 1.V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40岁）；ST段抬高≥0.25（男性<40岁），或ST段抬高≥0.15mV（女性） 2.其他导联ST段抬高≥0.1mV（无LVH和LBBB） 3.V3R、V4R导联ST段抬高≥0.05mV；（男性<30岁，ST段抬高≥0.1mV）（右室梗死） 4.在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV 5.T波高耸 6.新出现的左束支阻滞（LBBB） 需要注意的是在STEMI心电图诊断新标准中： ➤没有提及梗死性Q波； ➤对于ST抬高标准： ①测量以J点为准，而不是J点后60或80ms； ②基线以PR段终点为准，而不是TP段； ③不同的导联，有不同的标准； ④不同年龄性别有不同的标准； ⑤ST抬高没有形态学要求； ⑥新增加了单一的aVR导联的ST抬高的标准：单一的aVR导联ST段抬高≥0.1mV，并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV； ⑦没有列出T波演变。 NSTEMI心电图诊断标准 1.在V1～V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，伴有T波直立； 2.新出现的T波倒置：aVL导联的T波倒置，一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标。 AMI心电图定位诊断 经典的MI心电图定位诊断包括：前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同部位的心肌梗死。 AHA/ACC/HRS2009年心电图标准化与解析建议：先进的影像学技术包括超声、磁共振等都证明，现存的心肌梗死部位描述性术语需要进一步改进。 国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，对前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同心肌梗死区域的描述已经被增强磁共振所证实。目前，写作组认为尚无足够的新数据来废除已有的术语。 指南中指出阻塞的冠脉再通：胸痛症状减轻或消失，抬高的ST回落大于50%，再灌注心律失常。 左束支阻滞合并心梗心电图 LBBB可酷似AMI，又可掩盖心肌梗死心电图特征。LBBB的患者如出现以下心电图变化，结合临床提示合并AMI。 1.新生Q波 ➤I、aVL导联出现q或Q波 ➤II、III、aVF导联出现了q波呈qrS、qR及QS型 ➤V4～V6导联出现q波，不论其如何窄小 ➤V1～V4或V2～V6导联出现QS波 ➤V1～V5导联原为rS型，转为QS型，原有rS型者，r波减小或增高 ➤V5、V6导联出现了S波 ➤V5、V6导联QRS振幅显著减小 ➤胸壁导联QRS振幅比肢体导联QRS振幅还小 ➤胸导联r波递增不良 2.ST抬高 AMI合并LBBB心电图诊断新标准： ➤ST段同向性改变即在以R波为主导联ST段抬高为0.1mV，或在以S波为主导联段压低为0.1mV ➤非同向性改变，即在以S波为主导联，ST段抬高为0.5mV 3.T波演变 ➤以S波为主的导联，T波由直立转为正负双向、倒置 ➤以R波为主的导联，T波由倒置转为负正双向、直立 结合临床提示并发有AMI。 心电监测方法 1.建议持续监测心律，直到排除或确诊NSTEMI 2.建议将NSTEMI患者收入监护病房 3.对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者，建议行24h心律监测或者PCI 4.对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMI患者，建议行至少24h的心律监测 5.如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状） 总之，心电图诊断AMI，必须与临床主诉、发病经过和相关检查同步进行。心电图在AMI的诊断、分型、决策治疗等方面占有突出地位。AMI心电图表现极其复杂，随着心脏的基础研究、检查技术的进步，对AMI心电图的诊断标准仍在不断更新。 来源：卢喜烈.急性冠脉综合征：危急值解读.临床心电学杂志，2017，26(6):405-406. |
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