支架植入术后头痛是因为？ 你遇到过吗？

病例资料

基本资料：患者，女性，53岁，农民。

主诉：突发胸痛5小时

现病史：入院前5小时无诱因出现胸痛，位于心前区，呈闷痛，向左肩及后背部放射，症状持续不缓解而入院。

既往史：既往有高血压病病史2年，收缩压最高达160mmHg，间断口服降压药物，未规律监测血压。血糖增高病史1年余，颈椎病病史10余年，均未正规诊治。

查体：T:36.2℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:140/95mmHg 神清，平卧位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，心音低钝，未闻及额外心音及杂音。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查：高敏肌钙蛋白:2090.900pg /ml（正常值0-260pg/ml），CK-MB：20.8U/L，BNP：384.6pg/ml，总胆固醇：6.16mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇：3.85mmol/l，甘油三脂：1.96mmol/l，随机血糖：16.95mmol/l，空腹血糖：10.9mmol/l，糖化血红蛋白8.9mmol/l，其他电解质、肝功能、肾功能、甲状腺功能等均无异常。

心脏彩超：左室舒张功能减退。

心电图如下图所示：

急诊冠脉造影检查：

右优势型，左主干未见明显狭窄，前降支近、中段轻度钙化，管腔弥漫性狭窄50%，第二对角支开口及近段轻度钙化，管腔狭窄程度约80%，其后一分支开口狭窄80%；回旋支主支远段细小，弥漫性狭窄，最重达90%，钝缘支中段局限性狭窄50%；右冠近、中段弥漫性狭窄，最重达80%；三支血管前向血流TIMI3级。

治疗后患者病情变化

根据患者冠脉造影结果，接诊医生与家属沟通，拟行右冠脉PCI治疗。支架术后患者胸痛症状缓解，但是病情却出现了新的变化。当时复查心电图如下：

患者支架术后返回CCU，开始出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐，予以对症治疗，头痛症状无改善。

急查头颅CT如下：

动态头颅CT如下：

思考题

支架术后出现头痛到底是因为什么呢？

接下来你会采取什么策略来应对呢？

患者出现头痛后的处理方法

头颅CT报告：蛛网膜下腔出血不除外。立即请神经内科会诊，查体发现颈部抵抗，结合头颅CT检查，不能除外蛛网膜下腔出血，建议腰椎穿刺明确诊断，家属拒绝。到底有没有出血呢，如果有出血将面临着抗栓治疗必须停止，但是停用抗栓药物，又意味着支架内急性血栓形成的风险。当时我们陷入了进退两难的尴尬境地。抗栓药物是停还是不停？

因患者头痛症状无好转，并间断出现呕吐，我们决定还是停用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、低分子肝素钠，继续给予补液、止痛、降颅压等治疗，必要时复查头颅CT，如患者及家属同意及时行腰穿以明确诊断。

经给予补液，罗痛定止痛，呋塞米、甘露醇降颅压，并持续静脉泵入尼莫地平预防脑血管痉挛，咪达唑仑持续静脉泵入镇静等治疗。8小时后病情出现了新的转机，头痛减轻了，复查头颅CT如下：

动态头颅CT如下：

再次请神经内科会诊，考虑头痛不除外造影剂脑病所致，仍建议行腰穿除外蛛网膜下腔出血，患者及家属还是不同意。还好，患者头痛症状明显减轻了，无恶心、呕吐症状，停用甘露醇。

住院第二天，虽然头痛明显缓解，但是为明确到底有没有出血，还是建议患者做腰穿检查，最后家属同意了，腰穿结果究竟是怎样一种情况呢？

腰穿结果，脑脊液常规未见红细胞。除外了蛛网膜下腔出血，头颅CT改变考虑造影剂显影，虚惊一场！然后我们立即恢复了双联抗血小板药物及抗凝治疗。患者住院10天，复查肾功能等均正常，痊愈出院。

出院诊断：1、冠心病 急性心肌梗死 心功能I级（killip分级）；2、高血压病2级 极高危；3、2型糖尿病；4、高脂血症；5、颈椎病。

病例分析

定义：造影剂脑病（contrast-inducedencephalopathy，CIE）是指在使用造影剂后的一定时期内，排除其他器质性因素，出现异常的神经系统变化或精神异常。发病率0.4%-1.3%，症状多为短暂性的，部分患者可能症状较重甚至会出现死亡。CIE常发生在应用造影剂后0.5-18小时。

CIE常见危险因素：高血压、糖尿病、慢性肾脏病、既往造影剂不良反应、大量碘造影剂使用、经皮冠状动脉介入治疗、选择性内乳动脉造影。

CIE发生机制：

 

CIE预防治疗措施：

1、尽量减少造影剂用量。

2、围手术期的水化疗法，以稀释和加快造影剂的排泄。

一旦发生CIE，立即给予糖皮质激素抗变态反应治疗，保护血脑屏障，用甘露醇及白蛋白，利尿剂交替脱水减轻脑水肿，同时进行抗癫痫及对症支持治疗。

分析本病例误诊的原因：

1、临床医师对CIE缺乏足够的认识，重视程度不够。

2、查体发现颈部抵抗，当做颈强直，误以为是脑膜刺激征一种。实际上患者患有颈椎病，脖子僵硬的表现。颈部抵抗误导了临床医师做出了错误的判断，应该详细询问病史，全局意识很重要。

3、影像科室与临床科室缺乏有效的沟通，CT征象不太典型，CT报告误导了临床科室。

4、临床医师基本功不扎实，经验不足，过分依赖CT报告，对疾病缺乏深入的思考，本患者有高血压、糖尿病、冠脉介入治疗3个危险因素，容易导致CIE，如能早期识别，给予及时有效治疗，或许头痛症状能尽快缓解，也不至于走很多弯路，教训十分深刻。

病例总结

CIE是一种由于使用血管造影剂而导致的急性、自限性、预后相对良好的短暂神经系统功能紊乱。预防是重点，术中应尽量少用造影剂，且使用非离子型、等渗或低渗的造影剂，术后应尽早充分水化，特别是对合并有高危险因素的人群。术后密切观察，及早发现并准确诊断，尽早处理，避免病情恶化。CIE属于医源性疾病。作为医生，经验是最重要的。经验靠积累，经验靠领悟，经验靠升华。临床医生应高度重视CIE。

作者：王继青