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《临证指南医案》为叶天士门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类整理编撰而成，是一部反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作。“外饮治脾，内饮治肾”学说系叶天士基于张仲景治饮组方的立法经验，根据饮邪病理特点，结合脏腑辨证理论而提出的，在痰饮病的治疗中具有重要意义。《临证指南医案》中多次提及这一学说，并以此指导痰饮病的诊疗。 理论渊源 “外饮治脾，内饮治肾”说源于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”，言简意赅，在“病痰饮当以温药和之”的前提下，提出了两首治疗饮病代表方苓桂术甘汤和肾气丸。 叶天士从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处着眼，提出“仲景有要言不烦曰，饮邪必用温药和之。更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理”，明确提出“外饮治脾，内饮治肾”的学说，并以此指导饮邪的诊疗，在《临证指南医案》多处均有体现。 吴鞠通师法于叶天士，在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言：“痰饮门中，胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。苓桂术甘汤所治之饮，外饮治脾也；肾气丸所治之饮，内饮治肾也。按肾虚水泛为痰，但嗽不咳，肾气丸主之。若外饮脾虚，不能代胃行津液，一以强卑监之土为要。土最恶湿，八味丸中之地、萸，酸甘化阴，愈化愈湿，岂非为贼立帜乎”承奥义以发挥“外饮治脾，内饮治肾”。后世浙派中医叶熙春，亦遵此论，并认为“外饮治脾，内饮治肾”不仅指出病机与病位的不同，更提示出病情的深浅与轻重，指导临证立法组方。 张仲景首言“病痰饮当以温药和之”的治法，叶天士遵其意，从温脾肾着眼。脾主运化《内经》早有详论，《金匮要略心典》言：“水入而脾不能输其气，则凝而为饮”。脾运化失常则生饮邪，故病初在脾，治当温运健脾。《金匮要略》中治疗小便失常，皆以肾气丸补肾复气化治之。脾为土脏，助肾制水，脾阳虚则水泛无制，又因脾阳赖肾阳温煦，病久脾传及于肾，则肾阳虚，水泛更甚，治当温肾利水。 治饮方药 “外饮治脾”叶天士多选用经方苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、小青龙汤、大半夏汤、二陈汤等方加减，其中又以苓桂术甘汤用之最多；“内饮治肾”多选用肾气丸、都气丸、真武汤等方。 叶天士治外饮着眼于“温运”二字。《临证指南医案》中苓桂术甘汤多用原方，偶尔与二陈汤合方健脾、理气、通阳；小青龙汤去细辛、麻黄加薏苡仁，因表无寒邪，故专攻里饮，辛温化饮；《外台》茯苓饮加桂枝、半夏通阴浊以苏脾阳；用大半夏汤不拘于胃反，以消痰化饮为主。半夏、桂枝、茯苓为叶天士温阳化饮必用之角药，实遵张仲景组方用药之意，化繁为简，常佐以枳实、陈皮理气之品，行气化饮。 叶天士治内饮则以“温利”为法眼。肾气丸温肾化饮应用最多；都气丸多加附子以温暖脾肾；真武汤为治脾肾阳衰，饮邪内停之方。 临证举隅 笔者于《临证指南医案》择痰饮案二则，借以阐明叶天士“外饮治脾，内饮治肾”之法要。 “王（三二）脉沉为痰饮，是阳气不足，浊阴欲蔽。当以理脾为先，俾中阳默运，即仲景外饮治脾之意。 苓桂术甘加半夏、陈皮，水法丸。” 叶天士据脉断病，详于特殊略于一般，此处“脉沉”非谓纯虚之象，乃痰饮阻蔽，阳气不达，阳虚而不能消散痰饮之意。此饮属外饮，法当理气健脾。脾气旺则运化正常，水饮可消。此案病机确凿，治法明晰，据法遣方，苓桂术甘合二陈汤意在因内有痰饮，治不当以汤液助其势，故水泛丸服。 “程（五七）昔肥今瘦为饮。仲景云：脉沉而弦，是为饮家。男子向老，下元先亏，气不收摄，则痰饮上泛。饮与气涌，斯为咳矣。今医见嗽，辄以清肺、降气、消痰，久而不效，更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化，滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端，知身体卧着，上气不下，必下冲上逆，其痰饮伏于至阴之界，肾脏络病无疑。形寒畏风，阳气微弱，而藩篱疏撤。仲景有要言不烦曰：饮邪必用温药和之，更分外饮治脾，内饮治肾，不读圣经，焉知此理？ 桂苓甘味汤、熟附都气加胡桃。” 此案论理精当，颇为珍贵。脾虚无力运化水谷津液，则“昔肥今瘦”，其脉沉弦而可知痰饮无疑。男子年老，肾气亏虚，不能收摄水液，痰饮上泛，痰气交阻作咳，其咳“身体卧着，上气不下”。医生治以清肺、降气、消痰、滋阴皆属寒凉之法，与“饮为阴邪”“病痰饮者，当以温药和之”大相径庭。其病机为脾肾阳虚，饮邪上逆，叶天士处方桂苓甘味汤、熟附子、都气丸加胡桃。 “外饮治脾，内饮治肾”一说为叶天士基于《金匮要略》痰饮治法而提出的理论，这一学说明确了痰饮的病机与病位不同，并确立了治法治则，对于临床应用颇有指导意义。 新媒体编辑 | 徐婧 |
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