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咳嗽首分外感与内伤。 外感: 1.风寒咳嗽：三拗汤+止嗽散或麻黄汤 2.风热咳嗽：桑菊饮 3.风燥咳嗽：桑杏汤 4.表虚型：桂枝加厚朴杏仁汤 内伤咳嗽： 1.痰湿内蕴型：二陈汤加味 2.寒饮阻肺型：姜辛五味甘苓汤 3.热邪阻肺型：麻杏石甘汤 4.肝火犯肺型：加味泻白散合黛蛤散加减 5.肺脾气虚型：六君子汤加减 6.肺肾两虚型：金水六君煎加减 7.肺阴虚型：沙参麦冬汤加减或麦门冬汤 8.痰热内阻型：小陷胸汤或千金苇茎汤或 9.痰食内阻型：三子养亲汤加减
但是临床上是千变万化的，很多时候往往是表证与内伤兼并的。或多个证型合并的。这个时候往往得多个方合用，方可奏效。同时不要忘了“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。 下面简单的分享一下我老师的一些验案与自己平时的一些验案。以飨同道，不正之处，还请多多指教！ 例1 补中益气汤合金水六君煎加味治疗咳嗽案（恩师案） 王某，女，44岁 初诊2018-06-26，主诉：感冒至咳嗽2周。患者经人介绍至恩师门诊，刻下症：患者精神一般，神情疲倦，乏力，咳嗽，夜间加重，有白色痰，伴有咽痒、低热，胃纳尚可，睡眠一般，二便可。舌红苔黄腻，脉虚弱无力。既往“右乳腺癌术后放化疗后”。恩师辨为脾肾不足、痰湿郁阻证。并指出此咳嗽是脾肾不足，气血不足，阴火上冲所致。故选方补中益气汤合金水六君煎加味，处方如下：黄芪20g ，党参15g，白术15g ，炙甘草10g，柴胡5g，升麻5g，姜半夏9g，茯苓15g，当归10g，陈皮10g，熟地20g，杏仁10g，前胡10g，黄柏5g 7剂，水煎，每日1剂，早晚各服1次 二诊2018-07-05，患者诉咳嗽缓解，已无发热。继续上方7剂。水煎，2日1剂，早晚各服1次 三诊2018-07-20，咳嗽明显缓解，偶尔早上及夜间咳嗽1、2声，无发热。舌淡红苔微白，脉脉虚弱无力。上方去杏仁、前胡、黄柏，黄芪加至30g，熟地加至30g，茯苓加至20g，加制附子10g，肉桂3g 7剂巩固 例2 小柴胡合升降散合金水六君煎治疗咳嗽案（恩师案） 罗某，女，26岁 初诊2018-07-16，患者主诉感冒至咳嗽2周。患者已服用中西药毫无缓解，经人介绍至恩师门诊处求诊。刻下症：患者精神一般，神疲乏力，咳嗽，咳嗽比较频繁，夜间白天咳得都比较厉害，痰少，咽痒不适，不痛，无发热、恶寒，胃纳差，睡眠尚可，大便偏干，小便可。舌淡红苔微黄腻，脉细弱。细问得知患者感冒适逢月经期。查扁桃体无肿大。恩师谓月经期血室亏虚是本病中关键所在。因此辨为血室空虚、阴火上逆证。选用小柴胡合升降散合金水六君煎加减，处方如下：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草10g，蝉蜕10g，姜黄5g，僵蚕10g，大黄5g，茯苓20g，熟地20g，当归10g 3剂，水煎，每日1剂，早晚各服1次 二诊2018-07-20，患者诉咳嗽大减，好了七八成，咽痒也不明显。继续服用上方7剂巩固。 例3 重用石膏治疗咳嗽发烧案 患者，女，5岁 2017-12-10前几日，小婶婶先发微信，我当时在科室忙没来得及看，后婶婶直接打我电话，说妹妹前几日感冒流鼻涕发烧，在附近诊所开了几天的清热止咳中成药没有好，咳嗽（干咳，没有痰）很厉害，让我开些药。于是约好了当天晚上在微信上给妹妹开。晚上我和妹妹微信视频，第一眼看过去，妹妹的嘴唇很红，然后接着听到妹妹咳嗽声音洪亮（第一反应就是可能有肺炎），最后看了下妹妹的舌苔，舌尖红，中间苔厚腻。此处没有脉诊，婶婶又说平时妹妹便秘。 辨为肺热壅盛，兼中焦痰浊。于是便处方为:防风5g，石膏50，藿香10，麻黄5，杏仁10，厚朴5，苏叶6，大黄3 2剂，（当时没有药罐子煎药，只好用开水瓶泡）当天晚上婶婶就去抓了药，并嘱咐量个体温 二诊2018-12-13,咳嗽减轻许多，估计还剩3成左右，嘴唇颜色恢复正常，于是更换处方：苏叶5g，佩兰10，藿香10，茯苓15，黄芩10，紫苑10，百部10，款冬花10，大黄5 2剂巩固 例4 用麻黄杏仁类药治咳嗽病案 前两天，父亲感冒了，引起咳嗽，六七天，咳嗽声音较大，晚上和早上咳嗽较厉害，少痰，痰清稀，因为没回去故无脉诊及舌诊。但通过听诊亦可，根据声音大，故邪气较实，痰少但清稀，以寒为主，故辛温解表，宣降肺气，用辛温药麻黄，但量小，借助时令（及考虑到素体阴虚体质），配杏仁，一宣一降，加上紫苑，百部加强其止咳作用，甘草调和， 麻黄5g，杏仁10，紫苑10，百部10，桔梗10，炙甘草6 抓3剂，饭后喝，现咳嗽已好 （记于2015.5.20） 例5 小青龙治咳嗽案 今日说的这个医案本来没有机会使用的，但中间出现某些缘故才迫不得已使用。 患者，男，78岁 此患者2016年10月12日晚入院，那个老师17日让我给他开中药，此时还在重症病房，刻下症:精神差，胸闷，全身乏力，脉沉迟弱，胃口差,便秘，舌淡苔薄。当时辩证为:阳虚寒浊上犯，故用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下:炙黄芪25g，瓜蒌10，薤白15，桂枝12，炒白术10，厚朴5，当归20，陈皮8,炒麦芽10 两剂 (方解：炙黄芪重用补气，瓜蒌，薤白，桂枝，三药药通阳泻浊，当归补血润肠，又有形之血载无形之气，厚朴行气利便，白术，麦芽，陈皮健脾消食，补养后天) 二诊：10月19，上述两剂吃完吃完精神可，食欲好转，胸闷减轻，唯仍有便秘，脉有力些，靠开山露通便。故与上方加大黄3，炙黄芪加到30，炒白术换成生白术15(炒白术健脾力量强可止泻，生白术可通便)，当归加到30。 四剂 三诊：10月23，服完四剂，诸症均减轻(且于10月21转至普通病房)，但便溏一天三次，故与上方去大黄，减当归为20，加细辛3。 两剂 于10月24晚我去病房探望病人发现，病人气色很有光泽，大便已正常，略有胸闷，并打算26或27出院，还把我的电话留下说下次有需要让我继续给他开中药调理。 四诊：第二天即10月25号早上一老师查房将其方药改为血府逐瘀汤，(那天上午我刚好跟师学习去了，无法阻拦师兄的意见)用药如下炙甘草5，川牛膝15，桔梗10，川芎10，枳壳15，赤芍15，红花10，桃仁10，生地黄15，当归10(我不知道师兄从哪儿看出胸胁有瘀血)，殊不知活血药容易伤脾胃，幸好只开两剂。 五诊：故于10月27号我去查看时患者说他又变得胸闷胸痛加厉害，没胃口，精神差，所以我赶快将其方换为三诊时的方药。 开了4剂 六诊:10月31日，期间由于患者不幸外感受寒，刻下症:咳嗽，气促，仍有胸闷胸痛，便秘，小便不利，精神差，脉浮，右寸滑，舌淡滑。辩证为:表寒里饮，用小青龙加减，用方如下:紫苑10，百部10，，密麻黄5，桂枝6，杏仁10，细辛3，干姜9，白芍6，茯苓15，炙甘草6 两剂 七诊:今日查房，气促已明显好转，胸闷胸痛减轻，胃口今早可小便利，大便昨晚已能解 (这里需要思索的是为啥没用通便的药而大便能通，利小便只有一味却大有改善)，唯觉得稍有口干，故今日将上方白芍换为天花粉10，干姜减为3。两剂。八诊:咳嗽已好，略有胸闷，于今日回家休养。 例6 麻杏石甘汤案 患者小孩为我的外甥女，4岁，咳嗽数天，后晚上变成喘，我观察她的舍象为舌尖红，中根部苔略黄，脉滑数，身热，辩证为肺热雍阻，于是想起了伤寒论里的麻杏石甘汤，麻黄6g，杏仁9g，石膏25g，炙甘草6g，3剂，9元钱，差不多为原方量的一半，喝了一剂，不喘了，两剂喝完，其它症状皆消失。也许到医院去几百块钱搞不定，这9元钱的中药就轻松搞定，中医这么好的东西，祖国真的需要好好的继承它，去为百姓的健康服务。（记于2015.2.7） 例7 半夏厚朴汤加减治疗咳嗽案 前段时间楠子姐姐感冒了，咳嗽，去医院打针，打三天针，越打越糟，咳嗽加重，全身乏力，喉咙似有痰，吞之不下，咔之不出，舌苔白腻，思之西医之抗生素性寒，容易伤脾胃阳气，继而脾胃运化失职，气血生化无源，痰饮聚之上焦，加上肺之肃降本失常故咳嗽加重，治法：降气化痰，健运脾胃处方： 生半夏15g，陈皮10，生姜9g，厚朴10，茯苓30，苏叶10，党参10（自备），黄芪15（自备），生白术10，肉桂3 抓三副，喝完三副，基本不咳了 （记于2015年2月） 例8 桂枝加厚朴杏仁汤治疗发热咳嗽案 患者，男，60岁 患者系我同学在县医院管的病人（车祸致植物人），同学于2017.7.19微信我说“患者发烧多日，先用抗生素、激素，病情没好转，后感染多耐，没有其他西药可用了，便用小柴胡、莲花清瘟，也没多大好转，目前发烧，汗出，咳嗽较剧”。据发烧、汗出、咳嗽。我想到了桂枝加厚朴杏子汤与麻杏石甘汤。然则桂枝加厚朴杏子汤是治营卫不和、肺气不利发烧、汗出（营卫不和所致）、咳嗽；而麻杏石甘汤是治肺热壅盛之发烧、汗出（里热亢盛，逼津外出）、咳嗽。于是便问同学“患者有没有痰，痰的颜色怎么样，小便颜色怎么样，舌苔如何，脉象如何”，同学回答“咳痰较清稀，小便颜色之前是黄的，但后来用抗生素后颜色就变透明了。由于患者不能配合，只能用棉签撬开隐约见到是舌前部：舌淡苔薄白。脉是浮的，右寸脉但还有力”于是基本可以用桂枝加厚朴杏子汤，唯一让人疑惑的脉象（伤寒论主要是脉浮而缓，这里右寸脉是有力的，后来才明白这有力可能是痰邪所致），开两剂桂枝加厚朴杏子汤。处方如下：桂枝12g，白芍12，生姜9，大枣10枚，炙甘草6，杏仁10，厚朴10。 2017.7.20二诊，吃完一剂，便退烧，咳嗽次数减少。但咽部仍旧瘊，呼吸变得比较粗，续服上方。2017.7.22早上三诊，吃完两剂，汗出止。但咽部仍旧瘊，呼吸变得比较粗，痰开始变得有些稠了，颜色变黄，于是便让同学听下肺部听诊。肺尖部有干啰音，肺底有湿啰音，且伴有哮鸣音。由听诊可知肺中痰邪较盛，同时我将咽部瘊看作是喉中水鸡声。便用射干麻黄汤，处方如下：射干 9克，蜜麻黄 6克，生姜 6克，细辛 3克，紫菀 6克，款冬花 6克，大枣 3枚，半夏 9克，五味子 3克。两剂 四诊，今日中午同学说患者咳嗽好些，偶尔咳一下，且听诊较昨日好，脉沉。于是便用紫苑10，款冬花10，党参15，当归10，五味子，10麦冬10，姜半夏10 断后。（后来患者再次住院修养拍胸片炎症吸收很多） 例9 一则桑杏汤加减治疗治疗咳嗽案 患者，女，20多岁 患者是朋友介绍的一个网上认识的师妹，2018-05-05师妹微信说她前些日子感冒咳嗽，吃了西药西药解痉止咳化痰药效果不佳，现在咳嗽厉害，想让我帮她开点中药，我便答应了，仔细问了下，刻下症：咳嗽剧烈，尤以晚上11点左右咳嗽更甚，咽干不痛，痰不易卡出，晚上无法安稳的睡觉，舌尖红，苔薄黄，无脉象。当时辨识为肺阴不足兼肺气郁闭证（用风燥伤肺证更为合适），于是便用叶氏经验，处方如下：桑叶10g，郁金5g，豆豉10g，麦冬10g，梨子10g，川贝母10g 后面梨子不便用（这里本意用梨子汁），抓药时便加了桔梗10g，杏仁10g，芦根15g 开了3剂 水煎 师妹喝完第一剂后，当天晚上咳嗽便大减，睡了个安稳的觉。喝完第三剂后，白天咳嗽也慢慢好了。 咳嗽治多了，感觉很难治。 这个案例我分享下我当时的思路，其实我刚开始听到师妹晚上咳嗽厉害，我当时想到了另外两个方子，一个是柴胡升降散，一个是金水六君煎（这两首方恩师用的非常好，有空系统的总结下老师这方面的经验），为啥用柴胡升降散呢，一个是晚上咳嗽，一个是咽干，但是这个常常伴有咽痛的症状；而金水六君煎也是常常用来治疗晚上咳嗽的，虽然是可以用来治疗阴虚咳嗽的，但是常常是肾阴虚，你看它的名字就知道是金水相生的方子，一般患者常常老年患者，而这个患者呢比较年轻的患者。再结合患者咽干，干咳，痰不易卡出，结合有外感病因，便不难想到是风燥咳嗽，因此才有了上方。患者用了上方，没想到效果也这么好，之前一直听老前辈或一些经方家说经方可以做到一剂知，两剂已，而温病学的方子很难做到这一点，其实不是这样的，效果的快慢，还是取决于是否抓到准确的病机以及所选方药是否与病机相恰。当然这张处方开的还是有些失败，川贝母很贵。 例10 小柴胡合升降散治疗咳嗽案 女，孕妇（5月余），28岁 这个医案是我最近的一个既有失败一面又有成功一面的一个医案。 初诊:2017.12.17：微信说感冒鼻塞流鼻涕，嘱咐用生姜泡红糖水喝 二诊2017.12.20：患者微信与电话说鼻塞严重了，不通气，有鼻涕，白色的，而有黄色的痰，伴有头晕。辨为：表虚外感兼痰热蕴肺。根据金匮妊妇外感用桂枝汤，故用桂枝汤加味方药为：桂枝12g，白芍12，生姜9，大枣10枚，炙甘草6，苏叶6，浙贝母10 2剂（患者上次喝了一剂药就把烧退下来了，所以也以为一样可以治好，就抓了1剂） 三诊2017.12.21晚上，患者说头晕已好，但是咽痛，嗓子干痒，鼻涕变成黄色的了。（此诊为本案最大的失败之处：主要有两点：1.没有权衡好表虚证与痰热孰轻孰重，虽在开处方时纠结是加黄芩还是苏叶，考虑其鼻塞，且为白色的鼻涕，故用了苏叶，失败在问诊不够详细，没有舌象，且没有考虑到病程已有多日 2.大枣在这儿用的有些多，显然不利于痰热的祛除）本诊若用上王三虎教授最近的验案孕妇感冒、鼻涕、黄痰：桂枝9g，白芍9，生姜9，大枣4枚，黄芩10，瓜蒌皮10甚好。暂用嘱咐用煮梨子水喝 四诊2017.12.22下午，患者没有好转，且吞口水都疼了，咳嗽时，耳朵痒，有口苦 辨为少阳证，用小柴胡加减：桔梗10g，浙贝母10，苍耳子10，柴胡5，黄芩10，连翘20，射干10，炒麦芽20 2剂 五诊2017.12.23上午 说昨晚咽喉疼痛厉害，没有办法，去医院开了吃了消炎药，才缓解（听到这里，我有些不明白，我开了好多清热解毒的药，杂就没效呢，后来询问得知是昨日下午吃了鸡肉，此处失败在没有嘱咐饮食清淡）继续服完余药不过晚上说，鼻塞好了很多，痰有减少。 六诊：2017.12.24上午 说早上起来，鼻子是堵的，咳出来的痰黄稠的，咳咽喉没有那么疼痛了 辨为痰热雍肺，肺窍失宣 处方为:紫苑10g，百部10，黄芩15，地龙10，茯苓10，麻黄3，杏仁10，炙甘草6 2剂 七诊：2017.12.27上午 说吃了药后，白天咳嗽明显减轻，基本不怎么咳了。不过晚上咳嗽的厉害，且主要在10点多到凌晨1点左右咳嗽的厉害，且伴有口苦，且咳嗽厉害时咽痛，舌质淡，舌苔黄腻 由晚上10点凌晨1点多为阴入阳的一个过程，便辨为少阳证兼有郁热 用小柴胡合升降散加减 处方为：柴胡10g，黄芩10，姜半夏10，党参10，大黄3，蝉蜕5，僵蚕10，姜黄5，炙甘草6 1剂 （这是导师在临床上常常使用的使用的一个合方，可见老师的中医基本功之厉害程度） 八诊2017.12.28 服上药后晚上咳嗽明显好转，基本不怎么咳了。（这里插一个小曲，六诊时去抓药，药店里一老中医坐诊看了我开的药方后，说这个药方没有用的，且里面用了大黄，孕妇之大忌，且给患者开了清热解毒的中药，后姐姐喝了一小口嫌药太苦，便抓了我开的药） 例11 瓜蒌薤白枳实汤加味治疗咳嗽案 男，30多岁 初诊2017.12.23：患者：主诉咳嗽。近日咳嗽，咳白色稠痰，侧卧时胸部不适，近一年来，脸上斑点增多。舌质淡，舌尖偏红，苔微白腻，舌下络脉粗大明显，脉象无。辨为：寒热错杂，虚实相兼，痰瘀阻络证。处方：桂枝5g，白英10，桃仁10，瓜蒌10，薤白10，枳实5，苏叶5，黄芩5，党参10，当归10，菟丝子15 3剂 二诊2017.12.25：服2剂后，咳嗽明显好转，侧卧时胸部不适减轻曾看过何绍奇先生说辨热与寒可从痰之粘稠来辨），肺部有热，便用了白英（清热解毒，可入。说实话，我开药时着重点并没有放在怎么去止咳，而是舌尖红，且痰为稠的（肺经，孙思邈大医治肺病甚喜欢用这味药，现代研究说它有抗癌的作用）、黄芩、瓜蒌；舌下络脉曲张明显，加上侧卧胸部不适（此处多半是心脏毛病，冬季好发季节），结合苔微白腻，辨为心阳不足，痰瘀阻闭心脉，便用瓜蒌薤白枳实桂枝汤加桃仁当归。我主要清热化痰，宣阳通浊，化瘀通络。继服7剂 三诊2017.12.31：服完5剂后，患者说侧卧胸部不适已好，且大便成条状，面部斑点变淡了。 90后青年中医，欢迎交流共同学习！
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