|
缺血性心肌病是由于心肌细胞长期供血不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，纤维组织增生所致。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬教授详细讲述了缺血性心肌病室速的药物治疗。 根据Pantely分类将缺血性心肌病分为扩张型及限制型。扩张型缺血性心肌病主要表现为慢性充血性心力衰竭。心绞痛随心衰症状的加剧而减轻，心律失常主要以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞为主，伴有血栓性栓塞症状。 限制型缺血性心肌病主要表现为心室舒张功能减退，即僵硬心脏综合征。心影及心室腔增大不明显，临床表现有心肌缺血及左心功能不全等，心脏收缩功能正常或仅轻度受损。 缺血性心肌病室速主要分为非持续性、持续性等9种类型，具体分类见图1。 图1. 室性心律失常的心电图分类。 1. 发生机制 心肌纤维化或脂肪纤维化后形成的疤痕区域为致心律失常基质。形态学研究也证实，心肌病变或疤痕区域中残存的岛状心肌组织为室速折返环的关键部位。存活的心肌不应期长，当遇到室早时会引起传导阻滞和心律改变，容易形成围绕瘢痕的折返性室速。若折返环较小或位于心外膜的大折返伴心内膜出口，可表现为局灶起源室速。 心肌梗死后心室不应期出现异质性改变，室颤可能是由室速或室性早搏造成多子波折返引起。 2. 流行病学 结构性心脏病患者中，非持续性室速（NSVT）在缺血性心脏病患者中十分常见，是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的信号。当记录到多形性NSVT时，应尽快评估患者是否存在冠脉缺血。 90%的持续性单形性室速（SMVT）发生在结构性心脏病患者中。大多SMVT发生在心梗后的慢性期，中位时间为3年，部分SMVT也可发生在心梗后的10~15年。 心室收缩功能下降的持续性室速患者死亡风险明显增加，但心功能正常患者的死亡风险仍未明确。2016年室性心律失常中国专家共识对于缺血性心肌病室速的治疗方法如图2、图3所示。 图2. NSVT评估治疗流程。 图3. SMVT评估治疗流程。 三. 缺血性心肌病室速的药物治疗 对于缺血性心肌病室速的治疗，不管使用任何新型的治疗方法，药物治疗是基石。这里对缺血性心肌病室速的药物治疗主要讲述抗心律失常药物（AADs）。 1. AADs 1.1 I类AADs CAST试验结果显示，患者急性心肌梗死后发生心律失常，与安慰组（3.0％）相比，英卡胺或氟卡胺治疗后死亡和非致命性心脏骤停发生率增高（7.7%）。CAST研究起到警示作用，患者心肌梗死后禁忌使用IC类钠通道阻滞剂。 之后，禁忌证延伸至其他I类AADs。这是因为即使不增加死亡率，当药物用于降低患者心肌梗死后心律失常负担时，也不能降低死亡率。 1.2 II类AADs β受体阻滞剂可以有效抑制室性异位搏动、心律失常，降低心脏衰竭、非心脏衰竭患者等多种心脏疾病的猝死。β受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药，是唯一能够减少心脏疾病猝死的药物。 β受体阻滞剂治疗心律失常的作用机制主要是包括：（1）竞争性阻断交感神经介导触发的β肾上腺素能受体；（2）减慢窦性心率；（3）可能抑制雷诺丁受体通道对钙的过量释放。 1.3 III类AADs 胺碘酮 胺碘酮属于多离子通道的阻滞剂，可以作用于钠通道、钾通道，影响自主神经。 长期使用胺碘酮可导致复杂的药物相互作用以及多种心脏外（包括甲状腺、皮肤、肺、肝脏）不良反应，因此需要定期监测肺、肝脏和甲状腺功能。通常，胺碘酮剂量越大，治疗时间越长，不良反应停药的可能性就越大。 索他洛尔 消旋索他洛尔是一种快速延迟整流钾电流抑制剂，兼具有β受体阻滞剂特性，可以有效抑制室性心律失常。索他洛尔可安全用于冠心病患者。索他洛尔可显著降低持续性室性心律失常的复发率，但不改善寿命。 OPTIC研究结果表明，索他洛尔组在1年内将ICD全因电击率从38.5%降低到23.4%（风险比=0.61，P=0.055）。但在1年随访过程中，任何原因停用药物治疗的比例，β受体阻滞剂占5.3%，胺碘酮占18.2%，索他洛尔占23.5%。这提示，索他洛尔或不适用于缺血性心肌病患者。 图4. OPTIC研究结果。 尼非卡兰 尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，主要阻断Ikr。对于血液动力学障碍的室速、室颤，尼非卡兰可有效改善电复律效果，复律的成功率与胺碘酮相当，但复律快于胺碘酮。 不过，目前尼非卡兰没有多中心、大规模的试验来证明和支持临床用药。鉴于此，中国专家共识指出，尼非卡兰用于其他药物无效或不能使用、危及生命的室性心动过速。 尼非卡兰禁忌症包括：（1）QT间期延长，因为可引起TdP发作；（2）使用尼非卡兰的过程中不可同时输注胺碘酮注射剂；（3）原则上禁用于孕妇或可能怀孕的妇女，但在必需情况下，可谨慎使用。 阿米利特 阿米利特属于第四代III类AADs，属于Iks、Ikr阻滞剂，兼有Ica、Ina阻断作用。 SHIELD试验结果表明，阿米利特能显著减少ICD的抗心动过速起搏和除颤治疗次数，降低ICD患者的室速发作频率，减少症状性室性心律失常的负荷。就阿米利特的安全性评估而言，结果是获益的。 图5. SHIELD试验结果。 1.4 中药 近年来，中药治疗室性心律失常取得了一定进展。虽然没有有效的静脉制剂，但是对于缺血性心肌病的室性心律失常，具有辅助作用，是一个长期过程。 荟萃分析研究显示，参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效地减少室早发作。随机、双盲多中心临床研究结果表明，参松养心胶囊可以显著减少室早数量，缓解室早相关临床症状。 2. 非心律失常药物 对于缺血性心肌病患者来说，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮抑制剂、他汀类，尽管缺乏直接的抗心律失常作用，但已被证明可以减少死亡和心脏性猝死。 AADs治疗缺血性心肌病室速的总体评价如下：除β受体阻滞剂外，目前已知的AADs均不能有效预防心脏性猝死，仅适用于某些心律失常患者的辅助治疗。结构性心脏病患者使用AAD后发生心律失常的风险增加，单用AAD并不能提高缺血性心肌病室速患者的生存率。AAD是用来减少症状性室速发作、减少ICD治疗的辅助手段。 2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南，给出药物治疗的建议，包括胺碘酮、β受体阻滞剂。指南指出，胺碘酮可减少室性心律失常再发；若植入ICD的患者反复出现ICD电击，推荐联用胺碘酮和β受体阻滞剂。室性心律失常器械治疗建议，ICD仍是心脏性猝死和室速二级预防的I类推荐，但如果无法植入ICD，公认可选用的药物为胺碘酮。 目前，急需有大规模的临床随机试验支持新药使用，如尼非卡兰等。多离子通道阻滞剂可能是缺血性心肌病心律失常的研发方向。由于AADs的疗效和毒性限制，目前缺血性心肌病室速的药物治疗措施远远不够，导管消融和ICD等非药物治疗可能提供了很好的选择。 |
|
|
