【CHC2018】郭艺芳：血压治疗中的一些实用技巧

Sigarlier 2018-08-09

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高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。临床上对高血压的治疗常常不够重视，在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，来自河北省人民医院的郭艺芳教授介绍了血压治疗过程中的一些实用技巧。

一. 单纯收缩期高血压

单纯收缩期高血压是指收缩压（SBP）≥140 mmHg且舒张压（DBP）<90>

1. SBP≥140 mmHg且DBP 60~90 mmHg的患者，应采取单药起始治疗，若SBP≥160 mmHg或高危患者可联合用药（五大类药物均可），应注意DBP不可低于60 mmHg。

2. SBP 140~150 mmHg且DBP<60>

3. SBP 150~180 mmHg且DBP<60>

4. SBP≥180 mmHg且DBP<60>

二. 清晨高血压

清晨高血压是指清晨醒后1小时内家庭血压≥135/85 mmHg、起床后2小时的动态血压记录≥135/85 mmHg或早晨6:00~10:00诊室血压≥140/90 mmHg。此类高血压需要使用药物治疗，临睡前或清晨给药均可，推荐使用作用较强、持续时间长、药效平稳的降压药物，还可使用药物定时释放制剂（COER）。

图1. 清晨高血压的处理流程。

三. 体位性血压变异

体位性血压变异包括体位性低血压（PH）和卧位高血压（CH或SH）两种情况。

PH或称直立性低血压（OH），是指从卧位转为立位后3分钟内出现SBP下降≥20 mmHg 或/和DBP降低≥10 mmHg。CH（或SH）是指卧位时SBP≥140 mmHg 或/和DBP≥90 mmHg，立位时血压不高甚至降低。

体位性血压变异的病因及诱因主要包括：

1. 衰老致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性减退。

2. 药物如抗高血压药、某些抗精神病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等。

3. 合并临床情况及并存疾病：致使血容量不足的系统性疾病以及自主神经功能障碍等。

体位性血压变异优先采取非药物治疗，常见处理方法见图2。

图2

若非药物治疗无效，应使用药物治疗。PH可以使用容量扩张剂（如9-α氟轻考地松）、血管收缩剂（如盐酸米多君、麻黄碱）、辅助药（如红细胞生成素等）治疗；CH使用降压药物治疗应当限制在夜间，优先选择短效药物（如硝苯地平），起床和活动后血压不高时需要停用药物。

四. 餐后低血压

餐后2小时内SBP下降≥20 mmHg或餐前SBP≥100 mmHg、餐后<90><20>

PPH可因进食过多过快、久卧坐起、饮食及高糖饮食诱发，非饮食相关诱因包括：血容量不足、过度使用利尿剂或降压药、体位改变。表现为餐后出现头晕、晕厥、跌倒、心绞痛、无力、恶心、视力模糊等一过性心脑缺血症状，进餐后血压最低点出现在餐后30~60分钟，且多于餐后2小时内逐渐恢复基础血压值，餐后低血压收缩压下降最高可达80 mmHg，舒张压降低最高可达45 mmHg，需特别注意。

PPH的非药物治疗包括：

1. 餐前饮水：饮水350~480 ml可减少餐后SBP下降20 mmHg。

2. 低糖摄入：高碳水化合物易诱发PPH。

3. 少量多餐：同样热卡分6餐较分3餐PPH发生率低且症状轻。

4. 餐后坐卧：因PPH与直立性低血压常常合并。

5. 餐中禁酒：饮酒易诱发，血液透析患者避免透析时进食。

6. 餐间服药：避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。

药物治疗包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，咖啡因、善宁、α-糖苷酶抑制剂、古尔胶最常用。

五. 其他疾病合并高血压

高血压常与脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等多种疾病并存，我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。高血压多病共存应遵循个体化综合防治的原则，合理选用降压药物，目标血压应努力控制在140/90 mmHg以下。

1.合并冠心病

首选β受体阻滞剂和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛，可选用CCB加硝酸酯类药物。