《金匮要略方论》学习笔记154

腹满寒疝宿食病脉证治第十/腹满/实热证腹满的证治

   第2条。（一类条文）

《金匮要略》“2．病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”

   这是论实热证腹满的证治。

“病者腹满”- 这讲的是腹满病。

   下面我们看实热型腹满有什么特征，讲完后我们要归纳，如何辨别实热证和虚寒证腹满。

“按之”- 这是提示了腹诊，现在西医也是“望、触、叩、听”。“触”，张仲景在诊疗方法上，对于腹满病、寒疝病、宿食病，得看看腹部的情况，光靠问诊是不够的，现在，把腹诊提出来了，触摸，按一按，摸一摸，问问他什么情况。这当然首先得看腹部是柔软的，还是膨满的，还有软、硬之别，这个都是要提到的。

“按之不痛为虚”- 和刚才说的虚寒性腹满的鉴别点，首先是按之不痛为虚寒性腹痛。

“痛者为实”- 这是对举，来鉴别虚实。是腹诊与问诊结合。这个临床的诊疗技术，这是一个医生的基本技能。

   病人说腹部痛、腹部胀，请病人上床上，摸一摸，按一按，这个过程中得问病人“感觉如何？痛还是不痛。”这是用按之痛与不痛来鉴别腹满，是虚寒证还是实热证，不痛者为虚证、寒证，痛者为实证、热证。

   下面他又说了，
“痛者为实，可下之”- 用下法，当然必须是实证、热证，才可以用下法。具体怎么个下法，没说。

   需要分析的地方，
“舌黄未下者，下之黄自去”- 这是明确的提出舌诊的重要意义，我们一直是在学习张仲景的脉法，现在涉及到了舌诊的问题了。

“下之黄自去”- 这个黄是舌质黄，还是舌苔黄？通过下法，能使这种黄去掉，一定得是指的苔黄。
   实证、热证采取下法，这个“黄苔”应该是燥的呢，还是腻的呢？应该是苔黄而干燥。如果说要用大承气汤，《伤寒论》里面讲了，甚至于舌苔焦黑起刺。

* 因此，这个“可下之”一定是寒下法，承气汤系列，得用这样的方药。
* 因此，舌苔的问题，要具体分析，必须是里、实、热证的舌苔，是其标志。

   所以，实证、热证的腹满病，应该采取下法，针对里实、热证，采取寒下法，才能保证舌苔黄“下之黄自去”，这必须得是药证相符，一药而愈。舌苔黄也下去了，里热、实热也解除了。

   现在我们要做一下具体的分析，
   比方说“下之黄未去”，你还下不下了？

   按照[按语]来给大家分析一下，“下之黄未去”。

一、这可能是病重而药轻了，
   这种情况下，你接着再攻一下，拿舌苔这个黄来作诊断，作疗效判定标准，它这个“没尽去”，同时必须是腹满按之痛这个证依然存在，大便仍然便不尽，没有完全通利下去，这个时候得继续“下之”。
   这一定要按照
* 大便的情况，和
* 舌苔的情况以及
* 腹满的程度，
   来决定到底是下，还是不下。
   下的话，这个药的量是加重还是减轻，这就要根据临床表现来决定。一定要按照实热证腹满，里、实、热证辨证，才能看舌苔来决定下不下。

二、就是看苔黄的情况，
   刚才我们讲了，胸痹病也有出现薄黄苔的，但是那是个阳化的假象，绝对不能用寒下法。
   另外，胸痹的疼痛，他腹痛，还是胸痛，疼痛的部位绝对不是在脘腹以下，我们一再强调，是在胸膺部或者剑突下。若是说里、实、热证，一定得是大腹的疼痛拒按。

   关于痛的方面我还要再说，
   既然虚寒性的腹满的特点，是时满时减，你说它这个是减还是不减呢？等看大承气汤的条文时，我们再讲。今天我先说到这里，就是拿大承气汤来解决舌苔黄的问题。

* 这一定是有疼痛拒按的特点，才是实证、热证腹满的特征。
   假如说，“按之不痛为虚”，这里面涉及了
& 虚寒证的腹满，一定是喜按的，或者得按则疼痛减，而
& 实热证的腹痛，一定是拒按的，是得按痛剧，他不让你按，拒绝你检查。
   实热证和虚寒证的腹满病，它虽然简单的说“按之不痛为虚，痛者为实”，我说通过“可下之”的这个治法来决定的，它一定得是虚寒证的疼痛是喜按的，得按则减，或者说得热痛减，要不怎么说用温补法治疗呢。而实热证的腹痛，一定是得按痛剧，这才可以用下法，而且是寒下。

三、还有一类黄苔，不可下。
   湿热病，也有舌苔黄，它那个黄，一定是黄腻的，湿热没有成实，禁止用下法。

   请大家看《讲义》，在[释义]中，讲到
   实证的腹满，除了胀满拒按的辨证以外，还必须结合舌诊，舌黄是湿热积滞的征象，内有实热，则舌苔多黄厚而燥，至此则可下之证已具，下之黄自去，但是必须指出，舌黄未经攻下，才能使用下法。
   如果已经攻下，必须考虑舌黄，是否当下，或下法是否确当，是否合适，或者有无并发证候，这些问题你得考虑清楚了，你才能采取下法。

   所以说“舌黄未下者，下之黄自去，”这两句话是辨证施治的关键，这也证明张仲景重视腹诊，同时要结合问诊，还要看舌诊，还要看应用下法的结果，要进行分析。

   然后，[按语]说于此，必须明确，舌黄固然是可下条件之一，假如已经攻下，而舌黄仍在，就应当从多方面来考虑，

*  一种是湿温热，也就是我说的湿热，舌苔虽然黄，但是没有化燥成实，你不可下。

* 还有就是实证转虚了，舌黄仍然存在，这个也不能攻下。

* 另一种，就是病重药轻，没有达到泄下作用，或者下后余邪未尽，舌黄虽然有一些稍稍去掉，或者仍然存在，为了尽去其邪，可以下。

* 另外，也提到了体质的问题，或者病情程度的问题，比方病人有阴液亏乏的情况，还可以增液行舟，用增液承气的办法。

   我觉得，他强调了医生的基本技能里，作为腹满病的检查上，一定得是，除了
* 问诊，一定得结合
* 腹诊，还要结合
* 望诊，望舌质和舌苔。
   这样在采取下法上，你才能够有的放矢。
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