|
眩晕是目眩和头晕的总称，在中医临床中尤其是中老年患者发病率很高。以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩，以视物旋转，或如天旋地转不能站立为晕，因两者常同时并见，故称眩晕。本病多为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻所为，其中以肝阳上亢、气血亏虚最为常见，临证以平肝潜阳、益气养血、补益肾精、化痰除湿为治。眩晕的辨证施治当明辨虚实，临床上，本病以虚证或本虚标实证较为多见，因此，治法亦有从标、从本之不同，急者多偏实，可选用熄风、潜阳、清火、化痰等法以治标为主；缓者多偏虚，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本；虚实夹杂者，当标本同治。 诊务之余，浏览《增评柳选四家医案》，见张大曦先生治疗痰湿眩晕一案，辨证用药之巧，令人读后回味深感辨证施治真中医之灵魂也。其案如下：患者眩晕多年，每发于湿蒸之令。今年初夏，潮湿过重，发亦频频。诊脉濡细，舌苔腻白。考古法眩晕一证，概从《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之论。大旨不外乎风阳上旋，更辨别夹火夹痰以治之。今按脉证，乃湿郁上泛，夹浊痰腻膈所致。因前人未经论及，而临证亦罕见也。拟辛香运中，以化湿化痰主之。 制厚朴一钱，煨草果四分，炒苏子一钱五分，旋覆花一钱五分，茅术一钱，制半夏一钱五分，陈皮一钱，白芥子七分，椒目五分，赤苓三钱。 再诊：眩晕不复作，舌白依然，脉濡便溏，脘中较爽。信系体肥多湿，嗜酒多湿，卧于地坑之上亦感湿，好饮冷茶停湿。倘泥于古法而投滋降，不亦远乎。再拟昨方加减，仍守太阴阳明主治。 茅术一钱，煨草果五分，制半夏一钱五分，土炒白术一钱五分，佩兰叶一钱五分，制厚朴一钱，旋覆花一钱五分，藿梗一钱五分，陈皮一钱，通草一钱。 仔细分析此案，其临证思路与用药特色对中医同仁深有启发。 从患者的发病季节来看，“每发于湿蒸之令，今年初夏，潮湿过重，发亦频频。”一年之中，湿热之气最为显著当属长夏之季，此时天暑下迫，地湿上蒸，气交氤氲，若体质偏湿或脾虚之人最易为害。从后文可知，该患体肥多湿，嗜酒多湿，卧于地坑之上亦感湿，好饮冷茶停湿等，数犯湿侵之由，显系湿邪痰浊为患。《温热经纬》：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，且兼有脉象濡细、舌苔腻白等候，皆是一派脾虚湿盛之象。张氏辨为湿郁上泛，夹浊痰腻甚为贴切。该患脾虚湿困，土衰木旺，故见目眩眼花，晕转不宁；湿与热合，郁蒸而蒙蔽于上，浊邪害清，故现头目昏瞀，清阳不展。然而治湿之法不外三焦分治，分消走泄，上焦如雾，当辛香芳化；中焦如沤，当辛开苦泻，升降枢转；下焦如渎，决而逐之。张氏拟定辛香运中、化湿化痰之法，实寓疏利三焦、调和升降之意。方中苏子、旋覆花、白芥子入肺经，宣降肺气，吴鞠通言“肺主一身之气，气化则湿亦化” 。草果、苍术、陈皮辛苦温，入太阴脾经，燥湿浊，开脾气；厚朴、半夏苦辛温，入阳明胃经，化痰饮，降胃气，五药辛开苦降，斡旋中焦，以杜生湿生痰之源。椒目苦辛寒，归肺、胃、膀胱经，通利水道，蠲饮除痰；赤茯苓，甘淡、微寒，渗利湿邪，健脾化痰，二药通利下焦，使湿热之邪从小便排解。二诊更增藿梗、佩兰，加强芳香化湿之力，白术易苍术以增强健脾化湿，通草性微寒，味甘、淡，功能甘淡渗湿，清热利尿，增强下焦疏利之功。药证相符，前后二诊，疗效卓著。 从本案，我们得到如下启示：（1）《素问·至真要大论》虽名言：“诸风掉眩，皆属于肝”，但在临证过程中不可墨守，应“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜。”在错综复杂的临床表现当中抓住疾病的根本，不可见晕即平肝，本案土虚为本，肝旺为标，故治脾为首要。（2）对于湿病的治疗，三焦辨证指导下的三焦分治法具有重要的意义，开上、畅中、渗下，分消走泄等治法，层次井然，行之有效。 |
|
|
