《金匮要略方论》学习笔记192

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/四饮（痰、悬、溢、支）的病机、主症、饮留部位

   下面看原文,第1、2条，解释痰饮的分类及其主要脉证。（一类条文）

《金匮要略》“1．问曰∶夫饮有四，何谓也？
     师曰∶有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

  2．问曰∶四饮何以为异？
     师曰∶其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。”

   这个条文，如果你不认真来学习痰饮篇，可能就不会深刻的记忆。1978年，全国高等中医院校，第一次招收研究生，考题里面就是这个条文，“四饮何以为异”让你用原文来表述，你要解释清楚。
   还有一个大篇的条文，就是我们讲的第一篇第2条“夫人禀五常......”讲人与自然这样一个整体观。强调了早期治疗的原则，和摄生保健的措施。
   它出示了这个条文以后让你分析，你得把主要内容解释清楚。《金匮》的学习还是很重要的。

   作为经典的基础，这些大的篇章，我们重点解释的内容，属于一类条文的范围，希望大家能有一个深刻的印象。

“四饮何以为异？”-
一、得强调饮邪停留的部位。我简称“饮停部位”或“饮留部位”。
二、是它的临床主症。

   这个饮停部位你怎么说？
   它是在心下（胃）以及肠，结合后面的，第16条，苓桂术甘汤，
& 原文说“心下有痰饮”。   比方说第12条，要讲痰饮形成问题，
& 原文讲“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。
   这都是在强调饮停的部位，在心下的胃以及肠。

& 主症就是“其人素盛今瘦”。
​   就是说得了痰饮病的病人，本来形体上还可以，倒不一定非得是指肥胖体质，就是说还算健康的人，得了这个病以后，突出一个“瘦”字，体重下降，形体开始消瘦。

   这个机理怎么认识？
   就是我刚才提到的，它是饮入于胃以后，作为脾气，不能够正常的转输，特别是不能化生精微物质，来营养周身了，而变成了一种病理性产物。
   不能化生精微，就不能够充养肌体，因此，他就消瘦，这个瘦字就体现了作为饮邪，是一种病理性产物，又是一种致病因素。得了饮病，这种病理性产物，它就会导致临床的一系列病征，就是“素盛今瘦”。

“水走肠间，沥沥有声”- 显然是饮邪从胃流向肠。
   比方，若具体来说，这水到底是在肠间，还是肠中，按里说这个水液，特别是胃肠功能异常的话，它是有肠鸣音的，有的《讲义》版本上写的是，“漉漉有声”，我看老百姓讲话说，这响声是叽里咕噜的，所以你也不要去追究是“漉漉有声”对呢好事“沥沥有声”对。意思是一样的，都是肠鸣音，气过水声，发出来的声响。

   因此，这里也来说明，刚才我讲的饮邪的流动貌。称之为“澹”，澹饮也。所以，它这里也是指清稀的水液，由胃走向肠间、或者肠中，发出了一种“沥沥有声”。

“谓之痰饮”- 具有上述特点就是狭义痰饮，表现为，
​一个是“瘦”，
​一个是“有声”。
​   以上是这个条文里面对狭义痰饮从饮留部位、临床病证表现的分析。

   实际上我们已经从中分析了它的病因病机。病机就是饮邪比较清稀，是由于脾运失司来的，脾运失司，它就不能够化生精微物质，不能充养肌体，它就出现消瘦。

   这在临床实践看，我觉得和西医学里面所讲的十二指肠壅滞症相似，大概得了病以后，这病人包括家属都寒怕他是胃癌，很快的就瘦，肚子里哗哗响，不想吃东西了，这实际上是一种壅滞症，和我们讲的狭义痰饮是一样的，所以，这和胃肠功能的紊乱，胃肠的疾患我提到了十二指肠壅滞症，比较相符。

“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”- 这个饮后不是说喝了水以后，是得了悬饮病以后。
   这种水液流在，原文提到的是胁下，现在我们已经看到了，如果和现代医学的X线片子对照，咱们看到胸腔、腹腔得隔开，若是胁下，就得是腹腔的了，胸腔以上是心、肺。你比方说，胸腔积液，肋膈角消失，一定是表示水液在胸腔，所以我们认为，它不应该是“胁下”，应该是“胸胁”更为合理，不应该跑到胁下去。

“谓之悬饮”- 悬饮，特别起这个名叫“悬”，是悬在中间的，如果是结核性胸膜炎的胸水，包括肺癌出现的胸水，都是使肋膈角消失，所以，饮留的部位，应该是胸胁。
   对原文的“胁下”理解成“胸胁”更为合理。

“ 咳唾引痛”- 那么它为什么要和胸胁部位联系？
   我们要分析一下，它说“咳唾引痛”，指症状，咳嗽、吐痰，而且当咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧。实际上是说了三个症：
& 咳嗽、
& 吐痰，而且有
& 胸痛，并且伴随着咳吐痰的时候，胸痛加剧。

   这显而易见，在病机上，它要联系
& 一个是肺的问题，
& 另一个是“胸胁”，
   我们已经看到了是肝，和肝相关。因为，肝的经脉循行就是布两胁的。

   作为气机升降，它为什么要涉及肺和肝呢？
   因为中医理论里面，它讲了气机的升降，左肝儿右肺，若气机失和了，特别是肺的宣降受到影响的时候，肺气上逆，要咳嗽、吐痰，当然这和肺的气机有关系，关于胸痛的问题，因为肝脉布于两胁，气机升降和肝、肺有关，当饮邪阻遏了肺的宣降，他会咳嗽、吐痰。

   胸痛为什么要加剧？
   和肝不能升，肺不能降，这种气机失和相关，这是悬饮。

“饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”- 这个饮留部位，它强调了“饮水流行，归于四肢”所以，这是指饮邪泛溢到四肢、肌肤。
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   若说它和水气病，部位是相同，水气病的话，它是更大量的清稀水液，若说浮肿，非常明显，非常重，这里它说“身体疼重”，四肢肌肤指的部位，也可以泛溢周身的肌表，也可以这么说。因此，在主症上是“归于四肢。

“当汗出而不汗出，身体疼重”- 这在字里行间，咱们得分析“归于四肢了”，它一定得有四肢肿的问题。
   因为它毕竟是比较清稀的水液停聚在体表，因此得有四肢肿，再有四肢疼重，它原文提出来的“身体疼重”。

“当汗出而不汗出”- 实际上表示它本身兼有无汗，使这种饮邪没有出路，所以，它就会肿。
* 还有提示了，作为溢饮的正当治法，就是应该发汗法。

   所以，在第1条里面，对于溢饮所提出的问题，临床主症一定要补出，根据饮留部位，溢饮，又要和水气病里面的风水、皮水进行鉴别，

“身体疼重”- 疼和好，重也好，包括肿、肿重，正是说明其内湿邪为盛，水液已经泛溢到周身来了，因此身体疼重，而且肿胀。

   无汗，这种饮邪没有出路，因此，它需要用发汗法来治疗。

   这在病机的认识上，作为溢饮液是由于它影响到水液代谢的问题，而且进入体表了，汗液也不能排，阳气被阻遏，因为饮邪为阴邪，最易阻遏阳气，重的话就伤人阳气，所以，阻遏阳气的话，阳气不行，就表现为疼、重，甚至不出汗而肿。这是溢饮。

   最后提到支饮，原文说：

“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”- 支饮，根据它的主症，它没有直接提示，饮到底停在那里，刚才我已经跟大家说了，支饮的轻证叫做肺饮，因此，它的饮留部位一定是胸肺。

“咳逆倚息，短气不得卧”- 表现的主症，咳逆，包括短气，都是属于呼吸异常的表现，呼吸促迫，呼吸有一定困难。

   倚息，就是必须得靠着东西，靠着被子，或半卧位的状态。“不得卧”也是证明，它是躺不下，所以我说他这种姿势，实际上是顺应呼吸，特别是肺主气的正常生理功能，必须得是向外、向下，宣发和肃降的功能。他这样一种凭倚呼吸，能够减轻他呼吸困难的状态。

“其形如肿”- 它和我刚才说的疼、肿、重不一样，这叫“如肿”，外形象是肿的样子，这个意义和溢饮是有区别的。实际上就是气逆水也逆，气逆则饮邪随之上逆，因此也肿，这是关于支饮。

   现在就分析1、2条原文，着重说明了，广义痰饮里面有四饮之分。

   四饮之别根据什么呢？
第一、饮留部位。
第二、临床主症。

   现在，我们已经把四饮的主症和饮留部位给大家讲清楚了，不重复了。

   关于如何产生的，
* 病机已经提示了，关键在于脾运失司，他不能化生精微，形成了病理性产物饮邪。

* 它停聚在那里？它就要阻遏那里的阳气，要表现一系列的饮停之后的临床主症。

* 所以关于分类，在四饮，包括我刚才又讲到的留饮、伏饮、微饮、肺饮等等，它不是四饮（痰、悬、溢、支）之外又有的另类，一定都是涵盖在四饮之中的，这一点一定要搞清楚。
   那它只不过是在命名上多种多样，是由于它饮留的部位不同，临床表现的脉证不同，而命名有所区别，大家一定要听懂。
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