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学在泰职 ID tzpcyxykf Subacromial Joint Pfuhl于1934年首先注意到肩峰和肱骨头的解剖关系，认为这种解剖关系属于关节样结构。1947年三木对肩峰下的构造命名为肩峰下副关节。同年， Deseze、Ryckevaert和Robinson等对肱骨大结节与肩峰的解剖关系以及肩关节运动中大结节在肩峰下的运动轨迹进行了研究后提出:由肱骨头与肩盂组成的盂肱关节为“第一肩关节”，由肩峰下面与肱骨大结节构成了“第二肩关节”。其后Bateman(1955年)以肩喙韧带和肩峰下滑囊为中心，对肩峰下结构进行了详细的探讨。 Grant(1958年)认为肩峰下面是由软骨面覆盖的关节臼窝样结构，属于肩关节的继发性盂(second socket)。Moseley于1953年将肩峰下的构造命名为肱骨头上关节。 Mclaughlin，Bosworth(1941年)则将其命名为肩峰下关节(subacromial joint)。此外，还有三角肌下关节等命名。迄今被学者普遍接受和采用的命名是肩峰下关节和第二肩关节。 定义与解剖基础 肩峰下关节( subacromial joint)：是肱骨头上方与肩胛骨喙突和肩峰之间前窄后宽的间隙，参与肩关节活动，是构成肩复合体的一部分。在解剖上包含肱骨大结节、肩袖、肩峰下滑囊、肩峰、喙突和喙肩韧带等。一般认为其为假关节或生理关节，但我们仍可找到对应的关节构件。肩峰、喙肩韧带和喙突（三者合称喙肩弓）相当于关节臼窝的组成部分,肱骨大结节相当于关节的杵状突部分,如果将肩袖比做半月板、肩峰下滑囊的滑液腔则相当于肩峰下关节的关节腔。在功能上,肩峰下关节在肩部外展和上举以及旋转活动中起到重要的关节功能，常发生损伤和炎症，同时也是肩关节功能康复应该重点关注的结构。 图1 肩关节前面观 图2 喙肩弓（红点：喙突，绿点:喙肩韧带，蓝点：肩峰/肩峰穹） 关节运动学 在正常的肩关节运动中,肩袖肌群(特别是冈上肌)和肱二头肌长头是维持肩峰下关节正常运动机能的主要动力结构。肩峰下滑囊则是肩峰下关节主要的润滑、散热和应力吸收装置。当上述结构出现功能或结构异常时就会影响肩关节的正常运动功能。肩峰下关节中的肩峰、喙突、喙肩韧带共同组成喙肩弓,有防止肱骨头向上方、后上方脱位的功能。特别是在肩关节外展和前屈上举活动的起始阶段,肩部周围的肌肉:三角肌、胸大肌、背阔肌、肱三头肌收缩的力量产生使肱骨头向后上方脱位的趋势,肩袖肌肉(主要是冈上肌)和肱二头肌长头的收缩迫使肱骨头下降,以维持肩峰和肱骨头之间的正常间距;肩袖和肩峰下滑囊在其间滑动共同完成肩峰下关节的运动功能。 肩关节外展时要不要外旋？ 关节运动学 肩峰下关节的运动机制是一个重要而又复杂的问题,曾存在不少争议。例如,肩部外展活动中,肱骨大结节是否发生旋转活动,1950年Saha指出不少人认为肩关节外展超过90°,大结节必须外旋,以避免肩峰阻挡而不能继续上举。而他本人的研究发现正常中青年人肩峰下关节有足够的空间供大结节通过。外展上举时,冈上肌、肱二头肌腱长头收缩可以下压肱骨头,上举中大结节是否旋转,不成为问题。但在临床上,肩关节不能外旋的病人大多数不能完成上举活动，例如脑卒中患者由于肩周肌群瘫痪，肩手综合征等问题，难以维系肩峰下空间的正常，所以在给患者做肩关节外展的治疗时应使肱骨大结节外旋避免撞击。 “三明治卡压”肩峰下软组织的卡压 关节运动学 肱骨头和喙肩弓这两层坚硬结构之间的中间层软组织有受压和损伤的倾向。 肩峰下空间的软组织包括：腱袖(特别是冈上肌)，肱二头肌长头腱，盂肱关节囊，关节囊外韧带，三角肌下和肩峰下滑膜囊。 机制：使臂上举的三角肌拉力线直接向上，造成肱骨竖直向上移动并撞击肩峰，产生了肩的损伤。 图3 肩峰下关节的三明治结构 图4 肩峰下关节三明治结构的主要通过肌和肌腱（冈上肌后面观） 疾病举例：肩峰下滑囊炎 定义： 因肩部的急、慢性损伤，炎症剌激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症，称为肩峰下滑囊炎； 运动学基础： 滑囊在肩袖（主要是冈上肌）、肱二头肌长头肌腱与喙肩弓之间，起润滑合缓冲撞击的作用； 病理： 继发于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤会是间隙内组织遭受磨损，局部组织炎性反应，使间隙内压力增高（与冈上肌肌腱关系最为密切）； 症状与体征： p 肩外侧深部疼痛 p 肩关节活动受限（外展、旋外） p 压痛：肩峰下、大结节处 p 肿胀：肩前方可触及肿胀的滑囊组织 p 功能障碍：急性期，疼痛；慢性期，炎性粘连 p 肌肉萎缩：早期，冈上肌、冈下肌；后期，三角肌 |
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