升降散临床应用举隅

升降散是清代温病名家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》治温十五方之总方，配伍精良，用于治疗各种温热证候。《伤寒瘟疫条辨》曰：“是方不知始自何氏……余更其名曰升降散。”“升降散，盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”原方研匀成散，以黄酒、蜂蜜调匀冷服，中病即止。杨栗山释方义为：僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。夫蝉蜕气寒无毒，味咸且干，吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒。姜黄气味辛苦，大寒无毒，其驱邪伐恶，行气散郁。大黄味苦，苦寒无毒，上下通行。酒引之使上行，蜜润之使下导。

该方配伍严谨，后世医家多去黄酒、蜂蜜，将剂型改为汤剂，辨证施用，广泛用于内外杂病的治疗，因疗效确切而备受推崇。

验案举例

1.便秘案

卢某，女，30岁，2016年4月18日初诊。患者自述便秘多年，多次服用润肠通便药，仍效果不佳。平素易烦躁，经量少，乳房胀痛。舌质红，苔白腻，脉弦细而数。方用升降散加减：生大黄6g，净蝉衣6g，炙僵蚕10g，广姜黄6g，广郁金10g。7剂，水煎，每天1剂，分早晚两次温服。

2016年4月25日复诊：大便通畅，乳房胀痛较前有所减轻，舌红，苔白，脉弦数。效不更方，随症加减。上方去大黄，加乌贼骨10g，茜草6g。7剂，水煎服。半个月后追访，言服药14剂，诸症消失。

按  六腑“以通为用，以降为顺”，大肠为六腑之一，患者便秘多年，浊阴不降，污浊蓄积，郁滞于内，气机不畅，气机受阻，不通则痛，因致乳房胀痛；气机不畅，肝失疏泄，则致烦躁易怒、月经量少。舌脉均为佐证。本案中患者大便干、烦躁、舌红脉弦数均为气郁证之象，百病生于气，气有余便是火，《黄帝内经》曰：“气从以顺，各从其欲，皆得所愿”，《丹溪心法·六郁》云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也，传化失常。”所以方选升降散，蝉蜕、僵蚕之药，意在解郁散热；姜黄行气散郁；大黄攻下逐秽，推陈致新；方中加郁金，疏肝行气解郁，用于治疗乳房胀痛。全方配伍，行气解郁，升清降浊，诸症皆消。

2.耳鸣案

 李某，女，52岁，2016年5月8日初诊。患者双侧持续耳鸣2周。入睡困难，夜梦多，睡前心中烦闷不舒，五心烦热，饮食可，小便调，大便2～3日一行，便质稍硬。舌红苔黄，脉弦数。方选龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，黄芩6g，栀子10g，泽泻10g，木通6g，当归6g，地黄10g，柴胡10g，生甘草6g，车前子9g，远志10g，桔梗10g，枳实10g。7剂，水煎，每天1剂，分早晚两次温服。

 2016年5月15日复诊：上述症状无明显改善，睡前心中烦闷不舒，但无汗出，大便1日1行，便溏。舌红苔腻，脉弦。方选升降散加减：栀子6g(后入)，淡豆豉6g(后入)，姜黄9g，炙僵蚕6g，生大黄6g(后入)，净蝉衣6g。7剂，水煎服。

2016年5月22日三诊：耳鸣症状明显减轻，睡眠较前好转，夜梦次数减少，烦热症状消失，舌红苔白，脉滑。效不更方，上方去栀子、淡豆豉，继服7剂。两周后追访，上方尽剂后耳鸣消失，睡眠恢复如前。

 按  患者初诊时考虑为肝胆实火上炎，故耳鸣；肝经有热，热扰心神，故失眠多梦、五心烦热。方选龙胆泻肝汤，同时也加入桔梗、枳实调理气机，远志安神定志，但服药后，症状无明显改善。《湿热论》曰：“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也。”复诊时患者大便由硬变溏，再根据舌红苔腻、脉弦，故辨证为湿热内郁，致气机升降失常，气机郁闭，郁而化火，故心中烦闷不舒、五心烦热、无汗出，所以方用升降散升清降浊，清热祛湿。加栀子、淡豆豉增强化热之功。

3.头痛案

 张某，男，49岁，2016年7月4日初诊。患者间歇性头痛两月余，发作时以两侧疼痛尤甚。平素春秋交接时胃脘胀，舌尖红，苔薄白，脉滑而无力。方选升降散加减：姜黄10g，僵蚕10g，蝉衣6g，桔梗10g，枳壳10g，杏仁10g。7剂，水煎，每天1剂，分早晚两次温服。2016年7月11日复诊：头痛发作频率明显减少，舌质红，苔薄白，脉滑。上方继服7剂，水煎服。两周后追访，患者头痛未再发作。

 按  患者头痛，尤以两侧为甚，考虑为少阳不升。清阳不升，则出现头痛。《伤寒温疫条辨》云：“升降散主治温病中杂气所致，表里三焦大热，其证不可名状者，如头痛眩晕，胸隔胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者气机不畅。”春秋交接时，清阳当升不升，浊阴当降不降，郁阻中焦，气机升降失司，则表现为胃脘胀满。患者脉滑无力，故去大黄；加桔梗苦、辛，平，性升散；枳壳苦、辛、酸，微寒，理气宽中，两药配伍，一升一降，调理气机。因正值夏季，患者苔白脉滑，显示有湿邪，湿阻中焦亦可阻滞气机，方中加杏仁，宣通上焦肺气，使气从以顺，气行则湿化。

总     结

《伤寒温疫条辨》曰：“升降散主治温病中杂气所致……如内烧作渴，上吐下泄身不发热者，如憎寒壮热，如身热如火，一身关节酸痛，烦渴引饮，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；头面猝肿，其大如斗者，如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身红肿，发块如瘤者，如斑疹难出，有似丹毒    风疮者；如胸高胁起胀痛……外证不同，受邪则一，凡未曾服过他药者，无论十日半月一月，但服此无不辄效。”笔者认为，升降散临床运用的病机要点为火热内郁或痰湿阻滞，气机升降失常。该方宣通并用、升清降浊、调畅气机。其应用不应拘泥于某    种或某些疾病，而应抓住主证，把握病机，才会药到病除。

编者按：该文刊载于《中医药通报》2017年第2期。