【病例】肝左叶内侧段有一软组织肿块，其内大部分为无强化低密度坏死，你考虑哪种肝脏疾病？

病史

女性，77岁。发热10余天。患者因10余天前无明显诱因下开始发热，发病初期体温38℃，不伴有咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、腹痛、腹泻等，可自行退热，发热时间不定，病情反复。近半年来体重有所下降，近 2天体温最高达39.7℃。无明显阳性体征。

辅助检查

实验室检查：血常规WBC24.1x109/L；NEU%86.6%；肿瘤指 标：CA19-9 116.77KU/L；CA242 84.05 KU/L，Femtin 404.32 ng/ml；CA125 41.63KU/L。

B 型超声：肝左叶 内侧段有一 46 mmx38 mmx55 mm大小的不均质较低回声区，边界欠清、欠规则，实体感较明显，胆囊床底部受压，CDFI示病灶周边见较丰富的条状血流信号绕行。

CT平扫见肝左叶内侧段有一软组织肿块，边界不清，密度不均；增强扫描动脉期见病灶边界清晰，大小约55 mmx65 mm，周围为厚薄不均的囊壁，内壁不光整，明显强化，其内大部分为无强化低密度坏死，病灶与胆囊底分界不清；门脉期和平衡期见病灶囊壁强化程度较动脉期减低，与邻近肝实质呈等密度，坏死囊变区无强化。

▶ 诊断思路：

1.患者为女性，77岁。
2.发热10余天，近半年来体重有所下降，无明显阳性体征。
3.CT平扫肝左叶内侧段有一孤立性软组织肿块，边界不清，密度不均。
4.增强扫描动脉期见病灶边缘部明显强化，中央大部分为坏死、液化囊变低密度未强化区，囊壁不光整。
5.患者病程中有发热的症状，肿块中央为低密度坏死囊变，不能完全排除肝脓肿。但肝脓肿一般呈三环状改变，中央为低密度坏死组织，周边为强化的脓肿壁，外围为低密度水肿。该患者无这些特征，结合患者年龄较大，我们要考虑到多发性囊性转移瘤的可能性。

▶ 临床表现：

肝脏是转移性肿瘤的好发部位之一，全身各组织器官的恶性肿瘤有30%〜50%可转移到肝脏。
1.临床表现：可首先或在原发肿瘤的基础上出现肝脏症状，一般无特异性。常表现为肝内散在多发结节，近肝表面，少数为单个结节。囊性转移瘤很少见。
2.CT表现：肝转移瘤的CT表现因原发肿瘤及病理组织类型不同而异。
1）CT平扫表现为多发性大小不等的低密度结节灶，也可为单发结节，多在低密度病变内存在更低密度区，从而显示为同心圆状双重轮廓为其特征。
2）增强扫描示肿瘤边缘显示更清晰，肿瘤边缘部分增强而密度升高，呈“牛眼征”。少数血供丰富的转移瘤动脉期呈显著强化，之后为低密度，主要见于类癌、胰岛细胞瘤、平滑肌肉瘤等血管丰富的原发肿瘤。
3）2%〜4%的肝转移瘤表现为伴有壁结节的囊性转移瘤，肿瘤边缘多呈明显增强征象，并显示丰富的肿瘤血管，中央坏死、液化之囊变部分较大。
4）部分肝转移瘤表现为钙化性转移瘤，多见于大肠癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等；转移瘤化疗后也可引起钙化。平扫时可见点状、斑块状、羽毛状之高密度钙化灶。

▶ 鉴别诊断：

肝囊腺癌：多见于中年女性。一般呈多房性，内部可见分隔，常见壁结节突向囊腔，增强后壁结节和分隔明显强化，与囊性转移瘤有时难以鉴别。

▶ 治疗方法：

术中所见：腹腔内淡黄色混浊液体约50ml，左肝内叶见一约7 cmx6 cm肿块，质地硬，边界不清，与胃窦及网膜致密粘连。分离粘连，见胆囊床及近胆囊床处胆囊壁质硬，穿刺包块未见液体。