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8月25日-29日，2018欧洲心脏病学会年会（ESC2018）在德国慕尼黑举行。25日，大会公布了《2018ESC/EACTS心肌血运重建指南》，该指南由ESC（心内）和EACTS（心胸外科）共同制定。《中国医学论坛报》记者在ESC现场有幸采访了哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授，请李教授为我们解读刚刚发布的这一指南。
指南新提出的7项Ⅰ类推荐 1、如果考虑对左主干病变或多支血管病变进行血运重建，应该首先进行Syntax评分。 2、经桡动脉路径是冠状动脉造影及PCI的标准路径。在我国，90%的患者都是经桡动脉路径，而如今，这一路径在欧洲指南也被推荐。 3、关于应用药物洗脱支架（DES）还是裸支架的问题，该指南认为DES可以应用于各种PCI。 4、我们应对心肌血运重建术后患者进行重新地、系统地评估，这点非常重要。 5、对于非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，可以参照稳定性冠心病（SCAD）的血运重建策略进行治疗。 6、对高度狭窄的患者，使用桡动脉作为移植血管优于大隐静脉。 7、对于伴有心力衰竭、左心室射血分数（LVEF）≤35％的患者，应首选CABG进行血运重建；PCI则作为Ⅱa类推荐。 指南新提出的5项Ⅱa类推荐 1、到底选择CABG还是PCI？一个重要的前提是评估哪种血运重建策略能完全处理所有病变，即“血运重建的完全性”。哪种策略可以达到血运重建的完全性就选择哪种。 2、对非瓣膜性房颤患者，如何选择抗凝药？指南认为，新型口服抗凝药（NOAC）优于华法林等维生素K拮抗剂（VKA）。 3、如果需要取静脉作为CABG的移植血管，则应用非接触静脉技术（No-touch vein technique），即在取静脉时不直接触及该静脉，而是连同其周围组织、滋养血管等一起移出，如此可降低闭塞率。而“纯粹”的大隐静脉桥的闭塞率是比较高的。 4、指南要求医生每年行至少25例左主干PCI。我国目前尚无类似要求。 5、对于合并中度或重度慢性肾脏疾病（CKD）的患者，如果预测其介入手术应用对比剂＞100 mL，则应在术前及术后用等渗盐水水化治疗。 指南新提出的6项Ⅱb类推荐 1、对高风险患者，在血运重建术后6个月应用常规的、非侵入性的影像学手段进行检查。该项推荐级别是Ⅱb类，说明不是所有的患者都要进行影像学评估。 2、对左主干末端真性分叉病变患者，双对吻挤压术（DK crush，由我国南京市第一医院的陈绍良教授开创）优于必要时分支T支架术（Provisional T-stenting）。 3、对于既往未应用过P2Y12抑制剂治疗的患者，PCI治疗术后可应用抗血小板新型药物坎格瑞洛（Cangrelor）。 4、对于既往未应用过P2Y12抑制剂治疗的急性冠脉综合征患者，接受PCI术后可以应用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂。 5、对于PCI术后抗血小板治疗，达比加群酯150 mg剂量优于110 mg，在联合单一抗血小板药物治疗时更加推荐。但本推荐级别并不太高，也为Ⅱb类。 6、对于急性冠脉综合征患者，进行血运重建是否要进行血小板功能检测争议较大，本指南中指出，对于ACS患者中，血小板功能检测可以用于指导P2Y12抑制剂的降阶梯治疗。 指南新提出的Ⅲ类推荐，即不推荐 1、对于心肌梗死心源性休克患者，不推荐常规进行非梗死相关血管(non-IRA)重建。这一点在国内有一些争议，即当患者发生心源性休克并有多支血管病变，是否考虑进行non-IRA重建。最新的ESC指南不推荐这样做。 2、关于生物可降解支架，仅推荐用于临床研究，而不推荐应用于临床。 推荐级别提高的项目 1、对于分叉病变的PCI，仅在主支植入支架，对边支进行必要时的球囊扩张。该推荐级别由Ⅱa类提高至Ⅰ类。 2、对于在院外出现心脏骤停且心电图显示为ST段抬高型心肌梗死患者，应立即对患者进行冠状动脉造影剂血运重建。该推荐级别由Ⅱa类提高至Ⅰ类。 3、评估所有患者对比剂肾病风险，推荐级别由Ⅱa类提高至Ⅰ类。 4、OCT用于支架优化的推荐级别由Ⅱa类提高至Ⅱb类。 推荐级别降低的项目 1、对于桥血管（SVG）病变PCI，推荐应用远端保护装置，推荐级别由Ⅰ类降低为Ⅱa类。 2、比伐卢定应用于NSTE-ACS或STEMI患者的PCI，均由Ⅰ类推荐降低为Ⅱb类。 3、对于合并糖尿病且SYNTAX评分＜23的多支血管病变患者行PCI的推荐级别由Ⅱa类降为Ⅱb类。 4、对于因接受心脏外科手术中断抗血小板治疗的患者，应用血小板功能检测来指导下一步的抗血小板治疗，推荐级别由Ⅱa类降为Ⅱb类。 5、应用EuroSCORE Ⅱ评估CABG后的院内死亡率，推荐级别由Ⅱa类降为Ⅱb类。 |
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