菖蒲郁金汤合牵正散治疗多发性抽动症（摘录）

多发性抽动症(TouretteSyndrome，TS)，是一种复杂的慢性神经精神障碍性疾病。病程中既有运动障碍，又有行为障碍，常与强迫和多动等行为以及情绪障碍共存?。临床主要表现为不自主眨眼、吸鼻、歪嘴、摇头、耸肩、甩手、鼓肚、踢腿、喉中发声、秽语、模仿语言等症状。男孩发病高于女孩，一般认为男女比例为(3～5)：1，起病在2～15岁之间，约90％患儿在1O岁前起病。近年来，MT有逐渐增多的趋势，可能与对本病认识的提高以及心理、环境因素的影响有关。大多数流行病学研究报告认为本病的患病率在0．05％~0．10％之间。目前西医多采用泰必利、氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂治疗，但西药多有较明显的副反应，且疾病易复发，家长顾虑较多，往往不能坚持治疗。
1.病及心肝脾肾，风湿痰瘀互为因
祖国医学并无小儿多发性抽动症病名的记载，根据其临床表现大致可归属于“慢惊风”、“瘛疯”、“肝风”、“抽搐”等疾病范畴，认为本病病位在心肝，涉及脾肾。《灵枢·邪客》日：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心神通过驾奴协调各脏腑之气以达到调控各脏腑功能之目的。“所以任物者谓之心”，是说心具有接受外来事物的作用。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”，表明了心主血而藏神，血是神的物质基础等心与神的密切关系。《小儿药证直诀》中：“目连利不搐，得心热则搐”。中医学认为，人的精神意识和思维活动与五脏有关，而主要是心的生理功能。当今社会小儿多为独生子女，倍受家长重视，故在调护上重衣厚被、肥甘厚味，学习压力大，户外活动少，导致长期情志不舒，郁而化火。心属火为阳脏，以动为患。小儿生机旺盛，阳常有余，心火易亢，临床易出现心阴不足、心火有余、心神失守的病理改变，可见多动不安，注意力涣散，多梦易惊，严重者会伴发精神失常，如强迫、狂躁、抑郁、焦虑、癔病等症状。《素问·至真要大论篇》日：“诸风掉眩，皆属于肝。”小儿肝常有余，易寒易热，体属“纯阳”，感受病邪每易入里化热，导致肝经实热，肝风内动。又因小儿素体阴虚及性格任性，欲求不满时，往往肝气郁滞，肝阴亏虚，肝阳上亢，肝风内动，故出现搐动诸症。临床上肝火常夹心火，表现为性情古怪、冲动任性、烦躁不安、多言秽语等心肝火旺之症。
另外，脾主运化，小儿脾常不足，加之饮食不知自节，脾虚失运，土虚木亢，痰浊内生，气机郁滞，化火动风，则反复出现抽动。肾藏精，主骨生髓充脑，为先天之本，小儿禀赋不
足，肾常虚，或热病伤阴，导致后天肾阴亏虚，水不涵木，虚风内动，则可导致抽搐。该病的病因病机可归结为心肝有余，其次为脾肾亏虚，治疗上主要以清心肝火为主，临床辨证，体虚或久病加以健脾益肾等治疗方法。
本病除因小儿心、肝有余，脾肾亏虚外，还与风、湿、痰、瘀有关。小儿肌肤疏薄，腠理不密，易感风邪，邪犯肺卫，外风引动内风，肝风内动，而引发抽动临床表现。脾虚生湿，脾
为生痰之源，水液失布，聚湿蕴痰，湿性粘滞，痰阻心窍，心神被蒙，则出现脾气乖戾，病情缠绵反复。久病入络，痰瘀互结，风湿痰瘀互因。本病主要为心肝有余，其次为脾肾亏虚，皆兼有风湿痰瘀。治疗时宜根据病情辨证论治，清心安神疏肝，健脾益气补肾，兼疏风化痰活血。
2.辨证施治
菖蒲郁金汤出自《温病全书》，由石菖蒲，郁金，炒栀子，竹叶，牡丹皮，连翘，灯芯草，木通，竹沥，玉枢丹(冲)组成，具有清热化痰，开窍醒神之功。原方主治湿热酿痰、蒙蔽心包所致湿热类温病，症见灼热白汗、烦躁不寐、神昏、谵语、肢厥脉陷等。
菖蒲郁金汤取其君药合牵正散，加入天竺黄、川牛膝、钩藤、蝉衣、磁石、珍珠母，全方共奏清热化痰，开窍醒脑，息风止痉之效。方中石菖蒲归心胃经，辛开苦燥，温通芳香走窜，化湿豁痰，宁心安神开窍。现代医学研究证实石菖蒲对中枢神经有双向调节作用，既可以镇静安神、抗惊厥，又兼有醒脑开窍，兴奋、抗抑郁之功，与临床中既治疗昏迷，又镇惊疗痫的作用相符合。石菖蒲对脑组织和神经细胞的保护作用，可能是临床上用于治疗脑血管病的作用机理。郁金辛散苦降，寒可清热，入心肝胆经，能行气破瘀，清心解郁。《本草纲目》中记载，郁金“治血气心腹痛，产后败血冲心欲死，失心颠狂”。郁金与菖蒲配伍，一清一开，一寒一温，相辅相成，用治痰火或湿痰蒙蔽清窍之神昏、癫狂等症。天竺黄甘寒，入心肝，清心化痰。蝉衣疏散风热，主小儿惊痫。川牛膝活血通络。钩藤归肝、心包经，息风止痉，药性平和，微寒，适于小儿稚阳之体。磁石养肾藏精，强骨气，治惊痫。《中国医学大辞典》记载：珍珠母“兼入心肝两经”，“滋肝阴，清肝火。治癫狂惊痫，??小儿惊搐发痉。”僵蚕、全蝎、白附子组成牵正散，祛风化痰，通络止痉。程氏应用牵正汤治疗儿童抽动症43例，并与西药治疗的30例作对照观察，获得较好的疗效。
根据病情需要随证加减，肝经实热型，加夏枯草、龙胆草、栀子、泽泻等以清肝降火；脾虚痰湿型，加黄芪、太子参、茯苓、白术、枳壳、陈皮、浙贝母等健脾化痰。阴虚动风型，加玄参、麦冬、白芍等滋阴息风。眨眼频繁者加菊花、木贼清热疏风；咽部发声不适者常加蝉蜕、射干疏风利咽；搐鼻明显加辛夷、白芷；肢体抽动加葛根、木瓜、伸筋草以舒筋通络；情绪急躁者加柴胡、白芍以疏肝解郁；心神不宁者加炙五味子、夜交藤等养心安神。史教授重视辨证求因，治病求本，清心疏肝，健脾益肾，平息内外之风，祛湿化痰，活血化瘀，心静神宁，筋脉通润，则病自缓解。
患者甲，男，lO岁，2011年8月初诊。1年前在当地医院诊断为多发性抽动症，曾口服秦必利疗效不佳。刻诊：挤眼，歪嘴，扭颈，紧张时加重，学习困难，烦躁，纳可，大便干，小便黄。舌红苔黄腻，脉弦数。脑电图检查正常。中医辨证为肝风证(心肝火旺)。治以清心安神，疏肝活血，化痰熄风。
处方：郁金、石菖蒲、龙胆草、夏枯草、伸筋草各10g，天麻、天竺黄、远志、川牛膝、钩藤、僵蚕、制白附子、淡竹叶、葛根、焦山楂各8g，全蝎5g，磁石、珍珠母(先煎)各15g。6剂，1剂／d，水煎2次，3次／d。二诊：药后抽动症状明显减轻，偶有挤眼，歪嘴等症状，舌红苔黄，脉弦。上方去龙胆草、远志、葛根、伸筋草、珍珠母，加夜交藤10g，泽泻8g，石决明(先煎)15g，继服6剂。三诊：药后症状均减轻，舌红苔薄白。上药去石决明、磁石、竹叶、夏枯草、天竺黄，加黄芪12g，太子参、茯苓、白术各10g，枳壳8g，l2剂，症状消失。遂巩固继服1个月，随访半年未复发。
（按）：小儿多发性抽动症中医学尚无相对应的病名，据其症状当属肝风证范畴。小儿肝常有余，心常有余，加之独生子女过于娇宠，有所不遂则易急易怒，情志不畅，郁而化火，引动肝风，出现不自主抽动和烦躁等。史教授认为，本病发病多与心肝相关，“心火也，肝风也，风火阳物也，风主乎动，火得风则烟焰起”。也可由于先天禀赋不足，或病久脾肾亏虚，兼有风火湿痰瘀。本例主要为心肝火旺、肝热动风所致，治宜清心疏肝，熄风止痉。方中选石菖蒲、郁金、远志、淡竹叶、天竺黄清心豁痰，开窍解郁。现代药理学研究表明，远志在抗痴呆、脑保护、镇静、抗惊厥、抗抑郁、祛痰镇咳、保护心脑血管等方面具有良好活性。龙胆草、夏枯草、钩藤、天麻、磁石、珍珠母清肝泻火、平肝潜阳、重镇安神；僵蚕、白附子、全蝎祛风痰止痉；葛根、伸筋草祛风通络，川牛膝活血化瘀。
诸药合用，共奏清心肝火，化痰活血，熄风止痉之功。由于患儿病久，加之重镇之品损伤脾胃，故三诊时，健脾益气，药用黄芪、太子参、茯苓等，顾护脾胃。小儿脏腑娇嫩，重镇之品不易久服，中病即止，后期以调护为主，以防复发。