晚期乙状结肠癌临床经验分享

陈誉^1,2,3   郭增清^1,2,3

1，福建省肿瘤医院肿瘤内科

2，福建省转化医学重点实验室

3，中国南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）

患者基本信息

女，73岁，ECOG1分；反复腹痛伴排便习惯改变2月余；无特殊既往史。

辅助检查：

肠镜检查：距肛门20cm（乙状结肠）可见环腔不规则隆起肿物，表面破溃糜烂，易出血（图）。病理显示中分化管状腺癌。三大常规、凝血及生化均未见异常，心肺无异常。

实验室检查：

肿瘤标志物——CA199 8544 U/ml；CEA：73.7 ng/ml；CA242：5020 U/ml。基因检测——KRAS基因Condon12 Gly12Asp突变；BRAF、NRAS野生型。

影像学检查：

2016.2.1 MRI显示：

乙状结肠癌多发肝转移，转移灶9个（图）

乙状结肠肿物侵犯浆膜层（图）

诊断（治疗前评估）

乙状结肠中分化管状腺癌多发肝转移（cT4aNxM1a IV期）；

基因检测——KRAS基因12位点突变，BRAF、NRAS野生型。

讨论——治疗策略

该患者明确为肠癌肝转移，转移病灶分布较广泛，无法马上进行手术切除，通过与外科医生MDT讨论，将该患者认定为潜在可切除。该患者年龄较大、KRAS基因12位点突变，对该患者进行全身治疗，建议化疗联合靶向药物进行治疗，靶向药物首选贝伐珠单抗。实际治疗方案选择两药联合FOLFOX+贝伐珠单抗，3个周期。

效果评价

图 肿瘤标志物CA199、CA242、CEA进行性下降

2016.4.27 MRI显示：

乙状结肠癌多发肝转移较前明显退缩；

乙状结肠肿物侵犯浆膜层较前退缩。

讨论二——下一步治疗策略

3个周期一线治疗后，近期疗效评价PR，一般情况改善，症状缓解。请外科医生进行MDT讨论，认为可进行手术切除。原定停用贝伐珠单抗，持续2个周期FOLFOX化疗方案后进行手术切除。因前期全身治疗效果明显，患者家属不愿停用贝伐珠单抗。于是，继续全身治疗FOLFOX+贝伐珠单抗，3个周期：2016.3.15-4.14。

治疗效果评价

图 肿瘤标志物CA199、CA242、CEA继续下降

2016.4.27 MRI显示：

乙状结肠癌多发肝转移较前继续退缩，五段、八段转移病灶基本消失；

乙状结肠肿物侵犯浆膜层继续较前退缩。

超声检查：肝脏未见活性转移病灶。

肠镜检查：距离肛门15cm可见条索状隆起，周围黏膜稍微充血水肿，其余直肠、升结肠、脾曲、横结肠、肝曲、降结肠、回盲部均未见阳性病灶。

图 病理——距肛门15cm，黏膜慢性炎症

讨论三——如何进行疗效评价？下一步诊疗策略？

此时，该患者一般情况良好，无临床症状。与影像科医生、外科医生、介入科医生等进行MDT讨论后，认为：

1、原发灶影像与病理完全缓解，暂时无肝脏病射频消融指征；

2、肝内病灶影像学也出现完全缓解，暂时无肝脏病射频消融指征。

结合患者及家属意愿继续原方案治疗2个周期：2016.4.25-5.13。后续维持治疗，影像学及肠镜密切监测肝脏、原发病灶情况，患者拒绝单药卡培他滨口服，予贝伐珠单抗单药6次。

效果评价

肿瘤标志物CA199、CA242、CEA仍然持续下降。

2016.7.16 MRI显示：

乙状结肠癌多发肝转移较前继续退缩；

乙状结肠肿物较前退缩。

再次复查肠镜，距肛门15~16cm处见黏膜充血水肿。

总  结

该患者目前仍在随访。维持治疗期间使用贝伐珠单抗单药在结直肠癌患者中较少，该患者获益明显，这是否为未来整体治疗策略的选择提供了新思路，靶向药物单药进行维持治疗方面是否可以进行更多的探索和研究？实际临床中，很多时候仍然需要根据患者不同情况去分析。

作者：福建省肿瘤医院肿瘤内科 陈誉 郭增清