食少、纳呆半年

2018-10-15  古道岐黄
       长春中医学院教授  肖永林
       长春中医学院  周丽雅
       患者李X X,女,52岁,家住长春市朝阳区清和街。1978年3月初诊。患者食欲不佳、饮食少思已半年余。曾用多种中西药物治疗不效,遂来求治。患者形体消瘦。食欲明显减退,少食不饥,疲乏无力。常口舌干燥而喜凉,但口干而不能多饮,喜凉而少进即止。自觉食道至胃脘部常有灼热感。近半年来,大便经常干燥而涩滞难解。舌质光红无苔,舌面少津有小裂纹。曾屡用香砂养胃丸、人参健脾丸、人参归脾丸、紫蔻丸、保和丸,以及酵母片、胃蛋白酶等。还曾用过几剂汤药,其药大致为砂仁、木香、陈皮、白术、香橼、佛手、党参、内金、三仙、半夏、竹茹、莱菔子、谷芽等。
       根据患者之证情及所用之药,尤其是其舌象之特点,综合分析,其证为胃阴不足,胃降不畅所致之食少、纳呆及便秘。拟用叶氏养胃汤加减,以濡胃阳而复胃用。沙参20g,麦冬15g,石斛15g,玉竹15g,生地15g,扁豆10g,甘草10g,桑叶10g。
       水煎多取汁,每日1剂。
       3剂后,自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻,食欲有增,大便通润。又服2剂,食欲增加,已知饥饿,每餐可进食100—150g,口干舌燥,胃中灼热感消除。大便每日1行,已不干燥。视其舌上已有津液,舌色已转为淡红,并有一层薄苔。据其证情,病已基本痊愈,嘱其再取3剂,多煎汁,不拘次数,当茶饮(因此药味甘易饮),以滋补胃肠之津液。
       【医生甲】请老师谈一下诊治此证之思路。
       【老师】食少纳呆一证,临床较为多见,但治疗有效有不效。盖因此证之原因不一,证情各异,如不仔细查询证情、病史及用药情况,而只是治以健脾理气,开胃进食之品,则往往会有很大一部分患者疗效不佳。总的来看,食少纳呆之证,大抵不外虚、实两类。所谓实者,是由邪气有余,干犯胃府而致胃气不降。凡证属实者,皆有实证实脉等一派有余之象。去其有余之邪,则胃气复常,而饮食自能如常。所谓虚者,由于正气不足。其中有脾胃自身之虚者,也有由其他脏腑之虚损而累及于脾胃者。
       此患者之食少纳呆,既无痞闷胀满之证,也无湿阻、气滞、食积之征,又无热炽、寒凝之象,故其证非实可知。从患者之临床表现看,既无胸满痰咳喘逆等肺脏之病,也无胸胁胀痛,口苦太息等肝病之形,更无腰膝酸痛、烦热形寒等肾虚之证,又无心悸、失眠、痛闷等心病之证。故其食少纳呆非由其他脏腑之影响可知。既与其他脏腑无涉,定是脾胃自身之虚而然。脾胃之虚所致之食少纳呆,一为阳气不足,一为阴液虚少。从患者之症情来看,如为阳气不足,口中应该淡和而不干渴,胃脘和食道不应有灼热感,大便应为溏薄,舌象应为色淡而多津,舌体应正常或胖大而不该舌红少津而干裂。此患者之症情完全与之相反,所以要考虑到本患者应为胃阴虚证。
       再从患者所服过的药物看,曾用过香砂养胃丸,人参健脾丸等而不效,说明其病并非脾胃阳气不足。既非阳气不足,则为阴液亏损已明。故采用了甘寒滋润,濡养胃阴的方法,果然收到了满意的疗效,说明辨证是正确的。
       【医生乙】从古书记载与临床来看,治食少纳呆之证,一般多采用健脾益胃,理气消导等法。而如老师前面所分析的那样,确实较为少见,老师能否谈一下这一问题。
       【老师】这位同学讲得很对,在以前的各种医书中,对食少纳呆一证,大多责之于脾胃气虚或气滞,食滞不化,肝郁乘脾,痰湿困阻或下焦肾阳不足,火不生土等。对于实证,姑且不谈。即使是虚证,也多从阳气不足立论。如陈修园在《医学实在易》中说,“不能食者,胃中元气虚也”。在治疗上,李念莪在《医家必读》中说,“不能食皆属脾虚,四君子汤、补中益气汤。补之不效,当补其母,八味地黄丸、二神丸。挟痰宜化,六君子汤。挟郁宜开,育气汤。仇木宜安,异功散加木香、沉香……”。看来对于食少纳呆之因于脾胃者,多以阳气虚衰论之。治之者,始则补益脾胃之气,继则温煦下焦之阳,或佐陈皮、半夏以化痰湿,或佐木香、砂仁以开胃气,或配香附、青皮以疏肝郁。但其用药皆为辛甘温热疏通之品,性偏刚燥。
       李东垣为金元四大家之一,以善治脾胃之病见长,被称为补士派。但其《脾胃论》中之论治,以脾气不足,胃阳衰弱为主。其方如补中益气汤,升阳益胃汤,调中益气汤等,无不以参术芪草等为主,重在升补脾胃阳气,而对胃阴虚者则略而未详。后世治食少纳呆者,亦多以甘温补益、辛香行滞、消导之品为主,这对胃阴不足之食少纳呆者,不唯无益,而且有害。
       至清代叶天士,精辟地论述了脾与胃在生理、病理和治疗方法上的不同之处,给后世对胃阴虚证的治疗开创了新的方法。其对医学的贡献不亚于《脾胃论》,实可补东垣之未备,《临证指南医案》曾对他的观点进行了详尽的阐发,“脾胃之论,莫详于东垣。所著补中益气、凋中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主;又因脾乃太阴湿土,且胃阳衰者居多,故用参、芪以补中,二术以燥湿,升柴升下陷之清阳,陈皮、木香理中宫之气滞,脾胃合治,用之得宜,效诚桴鼓。盖东垣之法,不过详于治脾,略于治胃耳。后人宗其意,竟将脾胃总论,即以治脾之药优侗治胃。今观叶氏书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用有殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云:纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。又云:太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜则燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。……故凡遇禀质木火之体,患燥热之证,或病后热伤津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥,嫡热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病,岂可以芪、术、升、柴治之乎?所谓胃宜降则和者,非辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘乎,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。总之,脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详判,其于升降二字,尤为紧要。脾气下陷固病,即不下陷,但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣”。
       本患即遵叶氏之旨,以甘寒滋润之法养胃津而复胃用而使病愈。
       【医生丙】请老师谈一下食少纳呆的辨证施治。
       【老师】食少纳呆,无不关乎脾胃。脾胃之气健旺,升降自如,则能纳能化;脾胃之气虚或气滞,则出现食少纳呆。食少纳呆有虚实之分。其实者,或由气滞、或因湿困、或由食伤、或因热盛,皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆。其虚者,不外脾胃阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于暂病,虚证多见于久病。亦有虚实挟杂者。
       实证之治以祛邪为主。邪气去则脾胃之气复而自能饮食。因于气滞者,多由情态不遂、喜怒不解而肝郁不疏,肝气郁结不能疏泄则脾胃之气也因而呆滞。此证之治当分久暂而辨虚实。大抵初病可见胸胁胀满或疼痛者,为肝郁不疏,当以疏肝解郁为主,如用柴胡疏肝汤等。若久病肝郁已解而唯脾胃受损者,宜补益脾胃,可用香砂六君子汤。若肝郁脾虚者,可用逍遥散。
       湿困脾胃,也较多见,或由外湿、或因内湿,皆可困阻脾胃气机而致食少纳呆,其症多见脘腹痞闷,身肢困重,舌苔白腻,治宜芳香辛散之剂,如三仁汤、乎胃散等,宣气化湿以苏醒脾胃。
       食伤脾胃者,在上者以消食和胃为主,宜用保和丸;在下者以导滞通腑为主,可用枳实导滞丸。若食伤脾胃,吐泻太甚,或攻伐太过,或迁延日久,脾胃受伤而难存虚证者,按虚证治。
       因于热盛而食少纳呆者,多见门苦苔黄等一派热象,但清其热,热去则胃气复,自能饮食。
       虚证之治以补益为主,当分阴阳气血。再辨是因于脾胃自身之虚,还是由他脏之病而累及者。
       对脾胃阳气虚者,可用甘温补益法,如四君子汤、异功散、六君子汤、补中益气汤等。偏寒者可用理中汤。若由下焦阳虚,火不生土而致者,可用金匮肾气丸、二神丸(补骨脂、肉豆蔻)补命火以生脾上。若脾胃气虚而兼食滞者,可用健脾丸消补兼施。
       至于胃阴虚者,前面已经谈过。若由肾阴不足或血虚而致者,可用滋阴补血之品。

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