你不可不知 32 个更新

2018 年 10 月中旬《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布。新版指南基于 2014 版指南在心衰的诊断与分类、预防、治疗及综合管理等方面做了重要的更新。笔者就两者的 32 处更新细节进行了比对整理，供各位参考查看～

心衰的分类

2018 年心衰指南根据左心室射血分数 LVEF 值对心衰进行分类：

• LVEF<40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）；

• LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰（HFpEF）；

• LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值心衰（HFmrEF）。

2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰（HFpEF）。

心力衰竭的诊断与评估

1. 慢性心衰诊断流程图的更新

2018 年指南为了更方便的了解慢性心衰的诊断过程，特别设计了新的诊断流程图（图 1），2014 年指南没有此方面的描述。

图 1 慢性心衰诊断流程图

2. 胸片的推荐等级上升

2018 年指南关于胸片（肺淤血、肺水肿、心脏扩大）作为辅助诊断手段的推荐，由 2014 的「IIa，C」上升至「I，C」。

3. 经胸超声心动图的补充

2018 年指南提出：在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。2014 年指南没有此方面的描述。

4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的参数变更

2018 年指南明确提出 HFpEF 主要的心脏结构异常包括：

• 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）；

• 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s；其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。

2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括 e' 减少 (e' 平均<9 cm/s)，E/e' 值增加 (>15)，E/A 异常 (>2 或<1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或) 存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。

5. 特殊检查的增加

2018 年指南明确提出

• 心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查方法（Ⅰ，C）。

• 对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害（Ⅱa，C）。

• 并提出心脏 CT、基因检查、心肺运动实验等检查。关于心肌活检不推荐用于心衰患者的常规评价（Ⅲ，C）。

2014 年指南没有指出心脏磁共振作为辅助检查的推荐级别，同时没有关于心脏 CT 等特殊检查的描述。

心衰的预防

生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人群

2018 年心衰指南强调：

在心衰阶段 A(前心力衰竭阶段）及阶段 B（前临床心力衰竭阶段），针对危险因素和无症状性左心室收缩功能不全进行及早干预，推荐对心衰高危人群（A 群）进行利钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查及干预，可以大大预防或延缓心衰的进展。

2014 年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段 C 开始，没有提及阶段 A 及 B 的干预治疗等方面。

慢性心衰的治疗

1. 一般治疗方面

2018 年指南明确提出限钠（<3 g/d）有助于控制 NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。

2014 年指南只提出限钠对控制 NYHA 11I～IV 级心衰患者的充血症状和体征有帮助，没有给予明确的剂量。

2. 利尿剂的禁忌证提出

2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为：

• 从无液体潴留的症状及体征；

• 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；

• 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。

托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。

2014 年指南没有此方面的描述。

3. 托伐普坦

2018 年指南对托伐普坦有了明确的推荐级别（Ⅱa，B），对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。每天常用剂量推荐为 15 mg。

2014 年指南只提出托伐普坦具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。每天常用剂量为 7.5～30 mg。

4. 利尿剂的不良反应处理

2018 年指南明确提出利尿剂的不良反应及处理措施：

• 包括电解质丢失（低钾：血钾 3.0～3.5 mmol/L 给予口服补钾治疗，血钾<3.0 mmol/L 采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾；低钠：血钠<135 mmol/L 区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理，若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂，低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗）；

• 低血压（区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平，若无淤血的症状及体征，应先利尿剂减量；若仍伴有低血压症状，还应调整其他扩血管药物的剂量）；

• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；心衰恶化；容量不足；某些肾毒性的药物）；

• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体类抗炎药）；

• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征，偶有肝损伤，应监测肝功能）。

2014 年指南只提出有电解质丢失、低血压和肾功能恶化的不良反应，没有提出高尿酸血症及托伐普坦的不良反应，更没有明确指导如何治疗。

5. ACEI 类药物慎用指征

2018 年指南 ACEI 类药物慎用包括：

• 血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2；

• 血钾>5.0 mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌证。

2014 年指南提出血钾>5.5 mmol/L；双侧肾动脉狭窄为慎用标准。

6. ARB 类药物适应证与禁忌证

2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同 ACEI。2014 年指南禁忌证没有明确指出。

7. ARB 类药物种类推荐减少

2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。

2014 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。

8. ARNI 药物推荐

2018 年指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为（ⅠB）推荐。

2014 年指南没有提出此内容。

9. β 受体阻滞剂禁忌证

2018 年指南关于 β 受体阻滞剂禁忌证更详细：

• 心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）；

• 心率<50 次/min、低血压（收缩压<90 mmHg）；

• 支气管哮喘急性发作期。并提出静息心率降至 60 次/min 左右的剂量为β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。

2014 年指南只提出：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。且说明通常心率降至 55～60 次/分的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。

10. 伊伐布雷定

2018 年指南提出要使患者的静息心率控制在 60 次/min 左右，心率<50 次/min 或出现相关症状时应减量或停用。

2014 年指南提出使患者静息心率宜控制在 60 次/分左右，不宜低于 55 次/min。没有提出何时停用或减量。

11. 洋地黄类药物

2018 年指南明确提出禁忌证：

• 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；

• 心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；

• 预激综合征伴房颤或心房扑动；梗阻性肥厚型心肌病；

• 且提出监测地高辛血药浓度, 建议维持在 0.5～0.9 μg/L。

2014 年指南只提出心功能 NYHA I 级患者不宜应用地高辛。没有提出监测血药浓度这方面内容。

12. 中医中药治疗

2018 年指南提出中药芪苈强心胶囊治疗心衰。

2014 年指南作为有争议、正在研究、不能肯定的药物提出中药治疗。

13. 其他药物治疗

2018 年指南提出合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状；磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能等。

2014 年指南均作为有争议、正在研究、不能肯定的药物提出以上药物。

14. CRT 治疗

2018 心衰指南 QRS 波时限 ≥ 130 ms。此外还提出左心室多部位起搏（常规双心室起搏治疗无效或效果不佳）和希氏束起搏（左室导线植入失败等）在心衰治疗中的作用。

2014 心衰指南 QRS 波时限 ≥ 120 ms。

15. 慢性 HFrEF 患者的治疗流程

2018 年指南对初诊 HFrEF 患者的给出了治疗流程图（图 2），2014 指南没有具体给出。

图 2.  HFrEF 治疗流程图

急性心衰的治疗

1. 急性心衰的分级

2018 年指南：将急性心衰患者分为 4 型：「干暖」「干冷」「湿暖」和「湿冷」，其中「湿暖」型最常见。

2014 年指南：主要有 Killip 法、Forrester 法和临床程度床边分级。

2. 急性心衰一般处理

2018 年指南：镇静：吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（Ⅱb，B），急性肺水肿患者可谨慎使用。

2014 年指南：镇静：主要应用吗啡 (IIa，C)。

3. 急性心衰药物治疗

（1）血管扩张药

2018 年指南：血管扩张药（Ⅱa，B）在收缩压>90 mmHg 的患者可使用。推荐乌拉地尔可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。重组人利钠肽没有说明使用时长。

2014 年指南：血管扩张药在收缩压>110 mmHg 患者通常可安全使用；收缩压在 90～110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。没有推荐乌拉地尔。重组人利钠肽使用疗程为 3 天。

（2）洋地黄类药物

2018 年指南：洋地黄类药物（Ⅱa，C）推荐。而 2014 年指南中没有推荐。

（3）改善预后的药物

2018 年指南：改善预后的药物（Ⅰ，C）推荐，β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。

2014 年指南没有推荐。

难治性心衰的管理

控制液体

2018 年指南：合理控制 24 h 液体出入量，保持出量多于入量 500～1500 ml(Ⅰ，C)；床旁超滤治疗，以减轻液体潴留（Ⅱa，B)。

2014 年指南：控制液体潴留是治疗成功的关键 (I，B)。

急性右心衰治疗

急性右心衰竭的治疗流程图

2018 年指南对急性右心衰竭给出了治疗流程图（图 3）。2014 指南没有具体的流程图。

图3. 急性右心衰治疗流程图

心衰常见合并症的处理

1. 房颤的心室率

2018 年指南：心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在 60～100 次/min，不超过 110 次/min。

2014 年指南：心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于 80 次/min，中度运动时低于 110 次/min。

2. 糖尿病

2018 年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者一线用药（Ⅱa，C），禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。

2014 年指南：伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用二甲双胍。

3. 高原心脏病

2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感染、纠正右心衰竭。

2014 年指南：未提及。

心衰的管理

1. 心衰的综合管理

2018 年指南中强调多学科团队合作，实现以患者为中心的医疗模式，对患者进行整体治疗，包括药物、非药物、营养、康复、心理、社会支持等各方面，并且长期随访，从而显著提高治疗效果，改善预后，降低心衰住院风险。

2014 年指南在综合管理方面叙述较少。

2. 妊娠心衰的管理

2018 年指南增加妊娠心衰的管理，妊娠期间出现用药适应证的 HFrEF 患者也推荐在密切监测下应用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗（Ⅰ，A）；

2014 年指南对心衰治疗没有针对妊娠做具体的描述。