 张锡纯先生是民国中医大家，其对中风具有独到的认识，其认为中风重在预防，着重提出了中风先兆症。在其著作《医学衷中参西录》 中对中风分为脑充血型和脑贫血型两种，对中风的先兆症状也分为这两种。笔者对其先兆症理论进行了整理，且在临床中进行应用，取得较好疗效。 1 中风先兆的病因 病机张锡纯先生根据《素问·调经论》中“血之与气，并走于上”与《灵枢·口问》中“上气不足”理论，结合当时的西医学病理学，创立了脑充血型与脑贫血型两种类型中风。其认为气血失调，导致脑部气血失衡，而出现脑充血或脑贫血。 1．1 脑贫血型 张锡纯认为脑髓神经，依靠血来滋养，但血要靠胸中大气提升到脑部。其根据《灵枢·口问》的“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”指出“上气”，即胸中大气上升于脑中。因为上气不足，血随大气到达脑部的也相应减少，导致“脑为之不满”，造成了脑中贫血，脑髓神经滋养无源，就出现耳鸣、头倾、目眩等相应的中风先兆。总结为:劳逸失常或久病失养，导致胸中大气虚损而上升到脑部的减少，血随气升，故脑部血供不足，脑髓神经失养，而出现先兆症状，属于虚证。 1．2 脑充血型 张锡纯认为脑充血证“恒因病根已伏于内，继又风束外表，内生燥热，遂以激动其病根，而猝发于一旦。”其根据《素问·调经论》中“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”和《素问·脉解》中“肝气当治而未得，故善怒。善怒者，名曰煎厥。”认为伏因多为于肝气肝火妄动。所以其对脑充血型中风之发病，首重肝风。伏因所引发的症状，即为中风先兆。总结为:情志不遂，饮食不节，劳逸过度，年高肝肾阴亏，导致肝阳上亢或肝气化火上炎，肝气上升太过，肺胃之气随之上逆，血随气升，导致脑部血过多，充塞血管，令脑髓神经功能一过性失司，而出现先兆症状，属于实证。 2 中风先兆的临床表现 2．1 脑贫血型的临床表现 张锡纯对脑贫血的先兆表现可归纳为:①其人常觉头重目眩，精神昏愦;其头与目或间有作疼之时，似因有收缩之感觉而作疼;面黄唇白。②呼吸短气、或心中怔忡。③其剧者亦可猝然昏仆，肢体颓废或偏枯。④其脉象微弱，或至数兼迟。 2．2 脑充血型的临床表现 张锡纯先生对脑出血型的先兆认识较为深刻，明确指出了先兆表现的时间。其认为中风有在数月之前，或数年之前，而其朕兆即发露者。其将朕兆总结为:①其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。②其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉疼，或耳聋目胀。③胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行，或有气起自下焦，上行作呃逆。④心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。⑤或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩仆，或自觉头重足轻，脚底如棉絮。 上述所列之症，偶有一二发现，再参以脉象之呈露，即可断为脑充血之征兆也。其论述详细的包含了现代医学的感觉、运动、精神、认知等，最主要的是其已经认识到了先兆症状到发病的时间窗观念。 3 防治方法 3．1 脑贫血型的防治 张锡纯提出对于因脑部贫血以成内中风证者，当峻补其胸中大气，大气充足，自能助血上升，脑部血供正常，则耳鸣、头倾、目眩自愈。其创“加味补血汤”:生箭(一两)、当归(五钱)、龙眼肉(五钱)、真鹿角胶(三钱，另炖同服)、丹参(三钱)、明乳香(三钱)、明没药(三钱)、甘松(二钱)。对于临床用药加减，其指出服之觉热者，酌加天花粉、天冬各数钱。觉发闷者，加生鸡内金半钱或二钱。服数剂后，若不甚见效，可用所煎药汤送服麝香二厘或真冰片半分亦可。若服后仍无甚效，可用药汤，送制好马钱子二分。另外，张锡纯认为当归补血汤可作为治疗本病的基本方。 3．2 脑充血型的防治 张锡纯先生对此证的治疗经验颇为丰富，论述较为详细，其专门创立针对先兆症状的建瓴汤一方。服建瓴汤后，能使脑中多余之血如建瓴之水下行，使脑充血之证自愈。建瓴汤:生怀山药(一两)、怀牛膝(一两)、生赭石(八钱轧细)、生龙骨(六钱捣细)、生牡蛎(六钱捣细)、生怀地黄(六钱)、生杭芍(四钱)、柏子仁(四钱)，磨取铁锈浓水以之煎药。对于服药疗程，及疗效评价，其明确指出必服至脉象平和，方可停服。(注:民国一两≈30g，一钱≈3g)4现代临床应用经验. 笔者按照张锡纯先生的中风先兆分型方法及结合现代医学，对其临床表现及预防治疗进行了改进应用，介绍如下: 4．1 脑贫血型 诊断标准:主症5项:①阵发性眩晕，面色萎黄;②头部紧痛;③短气、心悸;④一过性偏身瘫软;⑤脉象迟、弱。次症有5项:①精神昏愦;②指麻;③健忘;④筋惕肉润;⑤步履不正。两项主症或一项主症加两项次症可确诊。 预防治疗上，因其病因为“气血两虚和大气下陷”，笔者对加味补血汤进行了改动，拟为升陷补血汤:生黄芪60g，当归12g，龙眼肉15g，升麻9g，柴胡9g，丹参9g，乳香9g，没药9g，甘松6g。本方是升陷汤和加味补血汤结合加减而成，重在提升大气，加以补血活血。 典型病例:患者，女，52岁，眩晕伴头痛反复发作2个月余，伴行走时欲扑地，短气，面色无华，倦怠乏力，舌质淡红、苔薄白，脉沉迟无力。有高血压病史，应用硝苯地平缓释片控制，目前血压:130/70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，经颅多普勒提示:双侧椎动脉血流减慢，脑供血不足。心电图:正常。诊断为中风先兆，证属气陷血虚，脑络失养。予升陷补血汤，服5剂，眩晕伴头痛明显减轻，去没药，加鸡内金12g，连服12剂，脉象平和，诸症消失。 4．2 脑充血型 诊断标准:主症6项:①阵发性眩晕;②发作性偏身麻木;③短暂性言语塞涩;④一过性偏身瘫软;⑤口眼歪斜;⑥脉象弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍。次症有8项: ①头胀痛;②指麻;③健忘;④胃气上逆;⑤神情呆滞;⑥耳聋目胀;⑦步履不正;⑧心烦易怒。两项主症或一项主症加两项次症可确诊。 预防治疗:笔者认为代赭石的主要成分和铁锈的主要成分相同，所以去铁锈水而加大代赭石的用量。建瓴汤加减: 生怀山药30g，怀牛膝30g，生代赭石(先煎)30g，生龙骨18g，生牡蛎18g，生地黄18g，白芍12g，柏子仁12g，生大黄(后下)6～18g。笔者根据自己的临床经验认为大黄具有活血化瘀、引火下行而快速缓解颅脑疾病的症状之效，所以加用生大黄。 典型病例:患者，男，42岁。近1个月逐渐出现左侧肢体麻木感，头部胀痛、伴心烦易怒、眠差，大便秘结，小便短赤，舌质暗红苔薄黄，脉弦硬有力。既往有高血压病史2a，规律用药，时测血压150/110mmHg(1mmHg=0．133kPa)。颅脑CT未见异常。证属肝阳上亢，血充于脑。予建瓴汤加减:生怀山药30g，怀牛膝30g，生代赭石(先煎)30g，生龙骨18g，生牡蛎18g，生地黄18g，白芍12g，柏子仁12g，生大黄(后下)12g。3剂后，患者诸症减轻，血压正常，但出现轻度腹泻，改生大黄为6g，生代赭石12g，连服10剂后症状明显好转，去生代赭石，连服14剂后，麻木感消失，脉象缓和。 5 结语 总之，张锡纯不仅详细描述了中风先兆的临床表现，而且提出了有效的预防治疗方法。笔者在其基础上对中风先兆的临床表现进行了改进，可以使本病的诊断更准确化，并能在治疗上进行合理加减运用且疗效确切。对临床中脑血管疾病的防治可以提供有益的借鉴和有效的中医诊疗方案。 参考文献: ［1］张锡纯．医学衷中参西录［M］．石家庄:河北科学技术出版社，2001:5． ［2］佚名撰．黄帝内经［M］．北京:中医古籍出版社，1997:10，12． ［3］赵良辰，李富汉．张锡纯治疗出血性中风心法［J］．河南中医，2005，25(2):24－25． ［4］李恩庆，陈孝银．《医学衷中参西录》中治疗中风的经验［J］．陕西中医，2006，27(5):619－620． |
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