心肺复苏（基础生命支持）

CPR的四大基本技术： 即口对口人工呼吸、 胸外心脏按压、 体表电除颤和肾上腺素等药物的应用。 

复苏程序

Safar 将心肺复苏程序归纳为三阶段， 目前仍得到普遍认可。 三阶段即基础生命支持（basic life support， BLS） 、 高级生命支持（advanced life support，ALS） 和停搏后处理（post-cardic arrest care） 。

2010 年版《心肺复苏及心血管急救指南》 中的一处变更是建议在通气之前开始胸外按压。 心肺复苏程序变化： C-A-B 代替 A-B-C， 2015 年版《心肺复苏及心血管急救指南》 继续建议 C-A-B 复苏程序。 

 心跳呼吸停止的判断 （一看、二听、三摸）

心跳呼吸停止的判断越迅速越好， 只需进行患者有无应答反应、 有无呼吸及有无心跳三方面的判断。 院内急救可能略有区别（如监测下的心脏停搏） ， 但也应避免不必要的延误，如找听诊器听心音、 量血压、 接 ECG、 检查瞳孔等。

（1） 判断患者有无反应： 循环停止 10 秒钟， 大脑因缺氧而发生昏迷， 故意识消失是心脏停搏的首要表现。 判断意识消失的方法是拍打或摇动患者， 并大声呼唤。

（2） 判断有无呼吸： 心跳停止者大多呼吸停止， 偶而也可有叹息样或不规则呼吸， 有些患者则有明显气道梗阻表现。 判断的方法是， 用眼睛观察胸廓有无隆起， 判断时间不应超过 10 秒。 若不能肯定， 应视为呼吸不正常， 应立即采取复苏措施。

（3） 判断有无心跳： 徒手判断心跳停止的方法是触颈总动脉搏动， 首先用食指和中指触摸到甲状软骨， 向外侧滑到甲状旁沟即可。 也应在 10 秒内完成。

近年来， 触摸颈动脉搏动判断心跳的方法受到质疑， 原因在于即使是受过训练的医务人员， 也很难在短时间内准确判断脉搏， 从而导致复苏的延误甚至放弃。 AHA 指南取消了既往 CPR 程序中的“看、 听和感觉呼吸” ， 强调在确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸之后立即开始复苏步骤。 专业医务人员检查脉搏的时间不超过 10 秒； 若 10 秒内不能确定存在脉搏与否， 立即进行胸外按压。

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心脏停搏的心电图类型

心脏停搏常见的心电图类型包括心室颤动（VF） 、无脉性室速（PVT） 、 无脉性电活动和心室停搏 等几种。

心室颤动（ventricular fibrillation VF）是指心电图的波形、振幅与频率均布规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

无脉性室速（pulseless ventricular tachycardia  PVT）指脉搏消失的心动过速。

无脉性电活动过去又称为电机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）

心室停搏：是指心肌完全失去电活动能力，在心电图上表现为一条直线。

依据是否需要进行电击除颤、 及电击是否能够有效恢复灌注性心律， 又分为可电击性心律（shockable rhythms） 和非可电击性心律（non-shockable rhythms） 两类。

可电击性心律： 包括VF和 PVT， 发病率最高， 抢救成功率也最高。 抢救成功的关键在于及早电击除颤和及时有效的CPR。

非可电击性心律： 指心室停顿和无脉搏电活动。 无脉搏电活动涵盖一组不同的无脉搏心律： 假性电机械分离、 心室自主节律、 心室逸搏节律及除颤后心室自主节律等， 复苏效果极差。

处理两组心律失常的主要区别在于前者电除颤有效。 其他抢救措施， 包括胸外心脏按压、 气道管理和通气、 静脉通路建立、 应用肾上腺素及纠正可逆性病因等均相同。

体表电除颤

（1） 早期体表电除颤是心脏停搏后存活的关键， 其理由如下： ① 目击下心脏停搏最常见的初始心律是室颤； ② 电击除颤是治疗室颤的有效手段； ③ 除颤成功的可能性随时间推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟 1 分钟， 死亡率增加 7%～10%） ； ④ 若不能及时终止室颤， 有可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失常。

（2） 除颤器的类型： 除颤机理是以一定能量电流瞬间通过心肌 ， 使绝大部分心肌细胞发生同步去极化， 从而恢复窦性节律。 目前用于心脏停搏抢救的除颤器均为非同步体表除颤器， 有手动除颤器和自动体表除颤器（automated external defibrillators， AEDs） 两大类， 按所输出的除颤电流特征又可分为单相波除颤器和双相波除颤器。 双相波除颤是近年来应用日益广泛的技术， 其优点是除颤成功率高、 除颤电能小，从而造成的心肌损害轻微， 已逐渐取代单相波颤。 AEDs 是专门为非急救专业人员设计的一种小型便携式除颤器， 适用于公众场所或家庭， 近年来也有主张在医院的普通医疗区域广泛配置。

（3） 电除颤的适应症： 室颤/无脉搏的室速（可电击性心律） 是电除颤治疗的适应症。 没有证据表明电除颤对治疗心室停顿等（非可电击性心律） 有益， 相反重复电击可能导致心肌损害。 目前除颤器一般具有快速监测和诊断功能， 确定是否存在室颤， 不必要进行盲目除颤。

（4） 电击除颤的技术要领： ① 除颤电极 有手柄式和粘贴式两种， 一般手动式除颤器多用手柄式电极， 使用前需涂导电胶以减少与胸壁的电阻抗； AEDs 多用粘贴式电极。 两个电极并无左右正负之分。 最常用的电击安放部位是胸骨－心尖位（sternal-apical position） ， 电极分别置于胸骨右缘第 2 肋间和左第五肋间腋中线。 AEDs 的粘贴式电极常用前后位， 电极位置分别为左侧心前区和背部左肩胛骨下角处。 ② 除颤剂量（电击能量） 不同除颤仪和除颤波形所需要的电能不同， 双相切角指数波用 150～200 J， 双相直线波用 120 J， 单相波初始及后续电击均采用 360 J（先前建议由 200 J、 300 J 到 360 J 依次递增） 。 一般除颤器均在显著位置标明有效除颤电能， 不了解所使用设备的有效剂量范围时， 首次电击用 200 J， 其后选用相同或更大剂量。 若电击成功除颤后室颤复发， 再次电击采用先前成功除颤的电能进行。 ③ 电击前的 CPR 对倒地时间 5 分钟以上的患者， 或所有非目击下的心脏停搏患者， 均先进行 2 分钟（5 个 30∶2周期） 的 CPR 再进行电除颤。 院内停跳一般发生于监测下或目击下， 可考虑首先进行电除颤。 ④电击次数 对所有室颤/无脉搏的室速电除颤治疗时， 均采用单次电击策略。 单次电除颤完毕立即恢复 CPR， 首先行胸外心脏按压， 完成 5 个 30∶2 周期（约 2 分钟） 的 CPR 后， 再停止 CPR 检查是否恢复自主心律及脉搏。

胸外按压

 胸外按压通过提高胸腔内压力和直接压迫心脏产生血流。 按压产生的血流可为心肌和脑组织提供一定水平的血流灌注， 对于恢复自主循环和减轻脑缺氧损害至观重要。 尤其在停跳倒地时间超过 5 分钟以上的患者， 高质量的胸外按压是复苏成功的关键。

其要点如下： ① 部位及定位：按压部位为胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处；用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，将另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，或直接将一手跟置于双乳头与前正中线交界处的胸骨正中。然后叠加上另一手，手指锁住，交叉抬起。注意，按压部位不正确容易导致剑突等骨折，最关键的是按压部位不正确，心排量明显不足 ② 按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点， 另一手掌重叠于其上， 手指交叉并翘起； 双肘关节与胸骨垂直， 利用上身的重力快速下压胸壁；③ 按压的频率为 100～120 次/分钟， 深度为 5～6 cm； ④ 按压和放松时间大致相当， 放松时手掌不离开胸壁， 但必须让胸廓充分回弹； ⑤按压/通气比： 对所有年龄段患者实施单人 CPR， 以及对成人实施双人CPR 均按照 30∶2 给予按压和通气。 因小儿停跳多系窒息所致， 故专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人 CPR 时， 可采用 15∶2 的按压/通气比。 而新生儿 CPR 时， 对氧合和通气的要求远远高于胸外按压， 故保留 3∶1 按压－通气比； ⑥ 不要依赖颈动脉或股动脉搏动来评估按压是否有效。 为了保障高质量的胸外按压， 除用力和快速按压以外， 必须最大限度地减少按压中断的次数和时间。 正确的胸外按压极易疲劳， 多人施救应尽可能轮换进行， 以免影响按压质量。 一般约 2 分钟应轮换 1 次， 可利用轮换时间进行心律检查。

开放气道 

心脏停搏后昏迷的患者舌根、 软腭及会厌等口咽软组织松弛后坠， 必然导致导致上呼吸道梗阻。 

解除上呼吸道梗阻的基本手法有： ① 仰头抬颏法： 施救者一手置于患者额头， 轻轻使头部后仰， 另一手置于其颏下， 轻轻抬起使颈部前伸。 ② 托颌法： 施救者的食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起， 并利用拇指轻轻向前推动颏部使口张开。 托颌法适用于怀疑存在颈椎损伤（如高处坠落伤、 头颈部创伤、 浅池跳水受伤等） 患者。 如托颌法未能成功开放气道， 应改用仰头抬颏法。

绝大多数口腔软组织导致的气道梗阻， 通过以上手法便可解除。 效果不佳时， 应查找其他导致梗阻的原因。 若口腔内可见固体异物， 应立即用手指清除。 患者若戴有义齿， 已经破损或不能恰当固位者， 应该取除， 但固定良好的完好义齿可保留， 以维持口腔的整体外形， 便于面罩加压通气时的有效密闭。

人工呼吸

（1） 口对口和口对鼻通气： CPR 的基本技术之一， 施救者一手捏住患者鼻子， 另一手推起患者颏部保持气道开放， 眼睛观察胸部运动。 平静吸气（不必深吸气） 后， 用口包住患者口腔向里吹气。 吹气时间大约 1 秒钟左右， 观察到胸部隆起即可。 对口腔严重创伤而不能张开者、 口对口通气无法密闭者或溺水者在水中施救等， 可采用口对鼻通气。

（2） 应用气囊-面罩进行人工通气： 院内 CPR 时一般用气囊-面罩进行人工通气。 单人进行气囊-面罩通气时， 施救者一只手用拇指和食指扣压面罩， 中指及其他手指抬起下颌， 另一只手捏气囊， 技术要求颇高， 且容易疲劳。 双人操作则容易保障有效的开放气道和通气。 无论单人还是双人操作， 通气量只需使胸
廓隆起即可， 避免快速和过分用力加压通气。

无论采取何种方式通气， 均要求在通气之前开始胸外按压。 单人施救者应首先进行 30 次胸外按压，然后开放患者气道进行 2 次人工呼吸。

注意：实施CPR期间行人工呼吸的最主要的目的是要保证适当的氧合；其次是要排出CO2。研究表明，在麻醉的情况下，8-10ml/kg的潮气量可以维持足够的氧合及排出CO2。实施CPR期间，心输出量为正常的25%-33%，肺摄取O2及排出CO2下降。因此，低分钟通气量（低于正常的潮气量及呼吸频率）就能维持有效的氧合及通气，成人实施CPR期间的潮气量为500-600ml（6-7ml/kg）、呼吸频率10-12次/分就已经足够。相反，如果过度通气，不仅会导致胃扩张，反流、误吸等并发症，而且会增加胸腔内压，减少静脉回流到心脏，从而降低心输出量及存活率。