肩关节不稳的康复—1

对肩关节粗略印象可能会掩盖了它的复杂性

上肢的运动链起自躯干，包括肩胛骨，盂肱关节，肩锁关节和胸锁关节。 作为动力链的一部分，肩关节像漏斗一样传递下肢和躯干产生的力量到手臂。 人类肩关节已演变到了一个令人难以置信的活动范围（ROM）但牺牲其稳定性。上抬，下压，前伸，后缩及旋转，以及伴随锁骨的旋转增强或促进向前屈曲，伸展，外展，内收，内外旋转，以及盂肱关节的环绕运动，这样就可以允许手臂和手放置在很多位置。但是，每一个解剖适应灵活性也产生潜在问题，在大量的重复，高负荷和涉及上肢的作业治疗的运动后出现这些问题，临床医生评估时必须考虑整个动力学链以及肩带，而不是评估肩部任何一个关节。

右关节盂梨形状，关节压力。 周围精确排列着肩袖肌肉，盂肱韧带和关节囊也精确排列起到稳定关节，“梨形”关节盂几乎是一个完美的圆。下半部比上半部宽很多

在盂肱关节，肱骨头大，关节盂浅，通过关节盂唇加深，肱骨头的表面积明显大于关节盂，然而肱骨头和关节盂的关节面功能是一致的，运动时，两个表面之间的接触面积不断变化，肩上抬中段时候接触面最大，而不是在盂肱运动的角度终末端，终末端不稳定的可能性最大，只有最大时大约25%到30%，球形肱骨头在任何时候都与关节盂表面接触，通过以下几个因素实现盂肱关节稳定性：骨性关节盂，盂唇，盂肱韧带，肩袖，关节囊内的负压和滑液的摩擦系数。在臂的180°上抬期间，有120°的盂肱关节运动，伴有60°的肩胛骨运动。

肩肱骨节律是精确的肌肉收缩序列带来的，并且合力的力在肩胛骨上和肱骨产生旋转扭矩，创造复杂的手臂运动模式。力耦指的是一起工作的肌肉通过施加不同的力量来创造共同的动作，有些向心的，有些是离心的，例如，外展时候三角肌是力耦一部分，冈上肌，冈下肌和肩胛下肌是力耦一部，三角肌负责产生外展，冈上肌，冈下肌和肩胛下肌通过下压肱骨头并防止其超过肩峰，同样前锯肌由斜方肌上中下三部分抵消，肩胛提肌和菱形控制肩胛骨。见下图

力耦实例

任何结构性损伤，肩胛骨运动障碍（肩胛骨的异常位置或运动模式），肱骨，关节盂或其盂唇发育不良（即发育异常）可影响盂肱关节稳定性。 通常，肱骨头在关节盂的每个运动方向移动限制在几毫米。如果是动态结构（即主要是肩袖）或被动结构（如盂唇或韧带）受伤，移动增加了。移动增加导致关节盂唇的压力增加，结果是不稳定，撞击，异常运动。生物力学任何改变或创伤的都可能导致关节盂唇撕裂。关节盂唇增加关节盂深度，这有助于盂肱关节稳定性。但是，上唇的解剖结构变化很大，甚至在某些地方缺如，这种变化经常发生在前上部位置并被称为 sublabral foramen 或 Buford。 Bankart损伤是一种创伤性的上唇撕裂通常伴有前脱位。然而盂唇也可以沿着它附着点的任何地方撕裂 ， Bankart损伤也可以是骨性的。在创伤性盂肱关节前脱位后这种类型损伤也可以发生在关节盂的前下象限中。Hill-Sachs损伤指肱骨头压缩性骨折，当肩关节前脱位时，关节盂前缘撞击导致肱骨头后外侧压缩骨折。SLAP撕裂，是长头肌周围的病变，肱二头肌穿过盂肱关节， 重复性创伤可导致盂唇磨损，撕裂或从骨头上剥离，导致SLAP病变

周围的软组织包膜（即关节囊）正常情况下是盂肱关节稳定性的主要原因，正常的囊下松弛保证了肩关节前屈完全活动度，关节囊是由喙肱韧带和盂肱韧带加强，这两个部分增强了正常的肩肱节律以创造功能稳定性。关节凹由盂唇形成，沿着盂唇的肌肉提供压缩力和盂肱韧带起到独特收紧机制，提供一种稳定盂肱关节的“凹陷 - 压缩”机制“concavity-compression” 。盂肱韧带较厚，表现出高度的变异性,特别是上盂肱韧带和中盂肱韧带，下盂肱韧带是最重要的并且有较小的变异性，它就像一个吊床，防止肱骨头一些下方的移动，下盂肱韧带前后束防止前后移动，韧带在盂肱关节抬高时更加重要。 在0°外展时，肩胛下肌，盂唇和上盂肱韧带是限制前移的主要因素。在45°外展时，肩胛下肌和中下盂肱韧带，盂唇，是限制前移的主要因素。 当外展超过90°，这通常是前脱位的位置，下盂肱韧带的前束是限制前移的主要因素。 肱二头肌的长头作为减少前移的次要因素。 同样，下盂肱韧带的后束可防止90°以上的后向移动。

下盂肱韧带：前后束（红色阴影部分）

如果韧带移动性减少，可以限制关节盂中肱骨头的移动，限制移动会对肩部运动产生不利影响，特别是当肩部承受负荷时。 如果盂唇，关节囊，或韧带受伤或因重复拉伸产生的微创伤，例如重复投掷或游泳活动，由此产生的过度活动可以导致功能不稳定，即使没有重大创伤。

第二个影响盂肱关节稳定性同样重要的肌肉组是肩胛控制的肌肉组见下图，这些肌肉控制（稳定）肩胛骨，是肩袖，肱二头肌和三头肌（长头）动态稳定的基础，通过他们对肩胛骨的作用，这些肌肉功能失调会导致肩肱节律异常和轻度至重度的翼状肩

这些概念构成了肩关节不稳康复的基础，必须解决四个关键部分

（1）正常的肩肱节律，

（2）正常关节运动学

（3）韧带结构的平衡

（4）肩袖肌肉正常功能，肱二头肌和肩胛骨稳定肌正常运动学

肩部评估原则

评估肩部受伤范围必要询问详细的病史，分析促成或维持因素（即伤害机制）

，并仔细体检，包括鉴别诊断的特殊测试。 触诊具体产生疼痛或功能障碍的结构得出物理检查结论，这个过程应该引导治疗师选择具体的检查例如仪器检查做出需要确诊诊断，还提供了一个能成功治疗至关重要的框架

临床诊断的关键要素

·临床病史上的关节要点

·分析促成或维持因素（即伤害机制）

·仔细检查，包括肌肉测试

·触诊疼痛结构

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