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11月30日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，北京协和医院承办的“心房颤动综合管理专项能力培训项目”第11期学术活动在北京隆重举行。在上午的学术活动中，北京协和医院程中伟教授为广大参会医生详细讲解了房颤的诊断分型与症状评分、检查项目及综合管理原则，传播最新学术理念及研究进展。 程中伟教授在现场作报告。  一. 房颤的诊断分型 程中伟教授首先指出，房颤和心衰是21世纪心脏病学面临的两大严峻挑战。诊断房颤依赖心电图，如心电图上P波消失、R-R间期绝对不规整、至少持续30秒以上，不管有无症状，就可以诊断房颤。采用动态心电图（Holter）、长程心电记录仪、心脏植入装置等，可以提高房颤的检出率。 2016年ESC房颤管理指南在五大分类的基础上新增了多种房颤临床分类，如继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤。 二. 房颤的症状评分 房颤的常见症状包括脉率不齐、心悸、疲乏、运动能力下降、气促（呼吸困难）、乏力（衰弱）、头晕和昏厥、胸痛（心绞痛）、血栓栓塞性短暂性脑缺血发作、卒中及全身性栓塞。 2016年ESC房颤管理指南建议，根据房颤相关症状进行EHRA评分。无症状评为1分；轻度症状，即房颤相关的症状不影响日常活动，评为2a分；中度症状，即房颤相关的症状不影响日常活动，但患者感到不安，列为2b分；重度症状，房颤相关的症状影响日常活动，评为3分（图1）。指南建议，在临床实践和研究中应用修订后的EHRA评分量化房颤相关的症状。 图1. 房颤相关症状EHRA评分。 首次诊断的房颤不仅可以是阵发性，也可能是持续性、长期持续性，甚至是永久性房颤，均有可能无症状。房颤各类型之间可以转化，各类型的关系如下图所示（图2）。 图2. 房颤各类型的关系。 三. 房颤的诊断项目 对所有的房颤患者要详细询问病史，进行细致的体格检查，记录心电图和动态心电图，进行运动负荷试验，开展经胸超声心动图（TTE）检查，评估甲状腺功能。房颤患者的血液检查，重要的检测指标包括甲状腺功能、肾功能、肝功能、血清电解质和全血细胞计数。 1. 心电图 心电图用于所有疑诊为房颤的患者，需注意明确心脏节律异常、左室肥大、P波消失、QRS间期和QT时间、预激、束支传导阻滞、心肌梗死病史等，并与其他房性心律失常鉴别，给予抗心律失常药物治疗的同时注意监测和随访R-R、QRS和QT间期的变化。 动态心电图Holter的标准方法是在较短的时间段内进行持续监测，通常为24小时。目前有证据提示，在更长时间段内进行持续监测可带来更多益处，有助于检测到无症状性房颤，对阵发性房颤进行评估，了解症状与心律失常的相关性，以及评估治疗反应。 2. 运动试验 通过平板或自行车运动试验，可以激发运动诱发的房颤，触发房性期前收缩。监测心脏节律，作用体现在以下方面：（1）识别非心脏原因导致的气促，例如慢性肺病；（2）在使用IC类抗心律失常药物（AAD）治疗之前排除心肌缺血；（3）在使用AAD预防治疗之后，在心率加快时监测QRS间期。 3. TEE TEE有助于在特定患者人群中对血栓栓塞风险进行分层。非瓣膜性房颤患者与血栓栓塞有关的特征包括左心房/左心耳血栓、左心房/左心耳自发性回声对比、左心耳流速降低、主动脉粥样化异常。 4. 特殊检查 对某些特殊患者，要行经食管超声心动图（TEE）、冠状动脉造影术、电生理检查、磁共振检查，例如运动后出现房颤、伴有高危因素、怀疑由隐性旁道触发的心律失常、房室结折返性心动过速（AVNRT）、心律失常性右室发育不良（ARVD），以及怀疑心肌炎者。 四. 房颤抗凝及综合管理 卒中是房颤的主要并发症之一，房颤增加卒中和全身性栓塞的风险。研究显示，房颤患者的卒中总体发生风险增高5倍，所有卒中的15%~20%是由房颤导致的，房颤患者每年卒中发生率约为3%~4%，房颤相关卒中往往更为严重，常常导致残疾，1年内死亡率最高达50%。 然而，房颤抗凝治疗有时可导致出血并发症。房颤患者抗凝治疗中出现的颅内出血可能危及生命。研究表明，与安慰剂对比，抗栓治疗增加颅内出血的风险，阿司匹林可增加40%，华法林（INR 2.0~3.0）则增加200%。 此外，对房颤患者要特别强调综合管理。指南指出，所有房颤患者应考虑综合的管理方式，以提高指南治疗的依从性，降低住院率和死亡率。患者应处于决策制定的中心，以便根据患者的意愿制定方案，提高长期治疗的依从性（图3）。 图3. 2016年ESC房颤指南中患者综合管理建议。 |
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