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少阴病-高心病心衰医案一则 —1— 少阴病-高心病心衰医案一则 首先一起看一则临床医案： 丁某，女，63岁，4月19日就诊。因上腹后背严重的疼痛要求其女、婿带来就诊。 患者病史叙述不清，所答非所问。 说自己阴部气味熏人（女儿在旁说：“没有啊”。），白带多；头迷糊，睡不醒；烧心，上腹痛，后上背至尾骨痛难忍；不想走路，怕冷，累，手脚抖动；咳嗽，喘气；食欲好，大便稀溏，尿少。 望诊：见患者神志清楚，臃肿肥胖，双下肢高度肿胀。 检查血压220/110mmHg。 因而询问高血压多少年了，回答10余年，而且几乎没有吃药，这二年总是迷迷糊糊。 舌脉：舌苔少，白腻；脉沉，细数无力。 查体：右上腹压痛明显，腹软。下肢按之深深凹陷，一直到足三里处。 遂告知患者家属这是急诊，可以转诊。言谈中其女责怪患者不吃药，图省钱。又问杨桢老师可不可以就在中医门诊治疗。 知其贫困，不忍将其转去急诊。遂告诉她们，可以在中医门诊治疗。 中医诊断：水肿（少阴病） 西医诊断： 1.原发性高血压病（三期极高危） 2.高血压性心脏病 全心衰 心功能IV级 3.高血压性脑病 选方思路：心肾阳虚为本，水溢为标。采用真武汤、四逆汤、五苓散三者合方加减。 处 方 炮附子10g 茯苓15g 干姜15g 生姜10g 怀牛膝30g 细辛3g 五味子5g 炙麻黄6g 猪苓15g 川牛膝15g 炒白术15g 车前子15g 川木通10g 滑石15g 泽泻15g 益母草15g 炙甘草10g 炮附子先煎。共七付，水煎服，日一剂，一日三次。 4月26日复诊：患者思路清晰，反应灵敏，交流顺畅。下肢水肿完全消失。其女可将患者手腕上的皮肤高高提起。 咳嗽消失，头晕消失，无明显心慌。以上所述各证，除后背尾骨疼痛外，没有明显其他不适。 一周后，三天血压在140/70mmHg左右。患者体重下降8斤。 其子陪同前来，全家欢天喜地。一周药费仅仅二百多。继续治疗。 —2— 《伤寒论》中的真武汤 今天来说一说上面这个案例中使用到的真武汤。 《伤寒论》中关于真武汤的条文有： 太阳病篇第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。 少阴病篇第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 【真武汤方药组成】 茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片） 【服用法】 上五味，以水八升，去滓，温服七合，日三服。 【加减法】 1、若咳者，加五味子半升、细辛、干姜各一两； 2、若小便利者，去茯苓； 3、若下利者，去芍药，加干姜二两； 4、若呕者，去附子加生姜，足前为半斤。 —3— 真武汤在什么时候应用合适？ 真武汤的应用，我在讲课时都说过了，古人会处理大量的急症病例，会处理长期的没有得到过医疗诊治过的病例。 现在我们可能难以理解，一个人头痛、头晕、血压高，竟然会5年、10年都没有吃药，但是这些病例在中国古代并不罕见。 还有很多的其他病，比如咳嗽、咳喘引起的浮肿、尿少，等等这些因素，它的后一步可能是这些人会死亡，病情发展恶化到极致之后就是死亡。 所以大家理解了这种历史背景，就要清楚古人在治病的时候，这些个急诊比现在的中医见到的多得多。 我们现在中医的退化了，退化成治疗这些咳嗽啊、感冒啊、肚子吃坏了，有点脾胃病啊，等等。 那么在危机时刻，我们说的那么多病，高血压多种原因引起的左心、右心的衰竭，它最后的作用点在什么地方？ 我们不管病因去除了，还是没有去除，它最后的问题出现在哪里？出现在心和肾。所以说出现在心，心的能力没有了；出现在肾，它排不出去水。 那我们怎么办？加强心的能力。心的能力运作起来了之后，能带动全身的血液运行。那你这种阴证是不是就没有了？是。 你仔细观察真武汤证的患者，我们可以直观的看到他的心功能力量非常弱的，它不能够把血运送到患者全身。 心脏的阳气本身不足，它不能够把血运送到全身各个地方去。那么全身各个地方也都是凉凉的，出现一排阴证。 所以，我们在这个时候判断它是阴证，没有什么问题。如果你们在急诊见过这种病人，看到他最后饱受病痛离世时的样子，你们定会刻骨铭心。 那么真武汤证的肾是怎样的？它的肾如果小便排出不去的时候，就会肿胀，也是一个阴证。 所以这个时候要当机立断，“急症治其标”。它的标就是心阳不足、肾阳不足，此时温补肾阳是“回阳救逆”。回阳救逆的药物，我们为啥说它回阳救逆？ 我们平常不说它温心阳温肾阳，而是最后一个总的结局，它的阳气回来了，手脚并温了，达到这样的结果是由多方面共同完成的，所以这个药不大可能作用在一个脏器上面，它是一个综合性的作用结果。 而自然界赋予了这种物质就是附子，它是一个综合性的，它可以作用在心脏上面，也可以作用在肾脏上面。 附子作用在心脏上面，它就是温暖心阳，让心脏动起来，让心脏变得很有力。 我这是全部拿现代的语言告诉你们，是为了让你们听得懂，并不是照着教科书来读一读。 所以这种结局就是让心脏一下一下跳得非常有力，从无序状态到有序状态，从无力到有力。它无力的时候，我们可以观察到，病人的脉搏非常快。 —4— 真武汤证的脉象是怎样的？ 真武汤证的脉象最后是沉细的。 大家需要知道，如果心脏无力，对外推动心血就无力。当心气不足、心阳不足，不能够把血往外推的时候，它本身是非常惭愧的。所以它就会想尽种种的办法往外推。 一个最直接办法就是推的次数多一点。以前的时候，它一分钟能推60次，现在它一分钟推180次，是那个原来的三倍。 它想让它博动的次数多一点，来替代它力量小，而一次推不出去这么多血，就多来几次来把这个血给推出去。 此时，脉速变得非常快，我们可以数到60次、80次，脉象一直数得清楚。如果到160次、180次，那个脉你能数得清吗？所以它这时候推动也是力量不足的、也是无效的。 我们只是见到它的次数多，而这么频繁的快的次数，我们的手再去摸脉去，就根本摸不到了。 打个比方，如果你说话时语速太快，别人一样会听不清楚。脉搏动得次数太快、心跳得太快，它会变的更加没有力。脉会显不出力来，所以是脉沉细。 —5— 附子在真武汤里起到什么作用？ 附子的温阳作用是让心脏把跳动次数减少，把力量变大，恢复它的力量，让它把血液往外推。 往外推时，如果身体肿胀，到处是水，它这个血也推不出去啊。所以用附子还有一个非常强大的作用，它作用于肾脏，可以把水给利出去。 它这种神奇的作用，就是我们常说的“天无绝人之路”。 它何止是天无绝人之路啊？简直是老天把你生病时需要的药物，都在自然界给你准备好了，所以我们要去感谢自然。 —6— 生姜在真武汤里起到什么作用？ 好，围绕着附子的作用可以理解，那么围绕着生姜的作用是什么？生姜在这个方里显现出来的也是利水作用。 大家都知道生姜皮有很好的利水作用，实际上整个生姜也有。另外生姜加在这个方里，温阳的作用尤为突出。 实际上我们认真回顾张仲景的著作，如人参汤是治疗胸痹的，里面以人参作为君药，但是大家不要忘记了它的里面实际上还有干姜。 人参汤实际上就是理中丸换了个名字，不要真的以为人参汤里面君药真的是人参，我个人认为还是干姜为主。 干姜作用于血脉，治疗胸痹瘀堵的血管，这是我们整个中医学现在忽视的地方，但它实际上很有效。 所以真武汤方中用生姜，一个是作用于心，好像干姜一样，附子无干姜不热，发挥温通心阳的作用；还一个利水的作用。 —7— 芍药在真武汤里起到什么作用？ 还有人问芍药的作用是不是生阴血？我看到的是芍药放在真武汤这个方里，它并不主要是养阴，也不是止痛。芍药有一个利水的作用。 芍药在真武汤里面是针对的是少阴病水液不外泄，我们需要强劲的利水药物。 那个时候张仲景可能还没有发现车前子等这些替代品，他知道泽泻、生姜、芍药这些，他在这个方里用了芍药。 单从肾病的角度来讲，那个时候的肿胀未必会有那么厉害，你用强劲的泽泻不一定发挥作用，你还不如用缓和的芍药作用要好一些。 |
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