基于MRI上椎间盘突出程度预测腰椎间盘突出后重吸收的研究进展

图文来源：冯鸣，姜宏.基于MRI上椎间盘突出程度预测腰椎间盘突出后重吸收的研究进展[J].中医正骨，2018,30（11）：53-57.

作者：南京中医药大学 冯鸣，江苏省苏州市中医医院 姜宏。

腰椎间盘突出后重吸收，是指腰椎间盘突出症患者未经手术治疗而发生的突出髓核消失或缩小的现象[1]。对腰椎间盘突出后重吸收现象的研究，最早可以追溯到1984年，Guinto等[2]通过对腰椎间盘突出症非手术治疗患者的CT随访，首次发现突出的椎间盘组织可以缩小或者消失，并称之为“自发性消退”。此后，国内外关于椎间盘突出后重吸收现象的报道日益增多。姜宏等[3]于1998年在国内首次提出了椎间盘突出“自然吸收”的概念，并进行了一系列临床和实验研究。MRI对软组织分辨率较高，能清晰显示突出髓核组织的形态、位置、信号特点及神经继发性改变，并可获得多层面、多角度图像[4]。基于MRI显示的椎间盘突出程度预测腰椎间盘突出后重吸收，具有重要意义。为此，本文总结了基于MRI上椎间盘突出程度预测腰椎间盘突出后重吸收的研究进展，现报告如下。

1.后纵韧带是否破裂与腰椎间盘突出后重吸收

Macnab腰椎间盘突出分型将腰椎间盘突出分为凸起型、后纵韧带下突出型、后纵韧带后突出型与游离突出型，并根据突出物是否穿破后纵韧带将腰椎间盘突出分为未破裂型（包括凸起型、后纵韧带下突出型）和破裂型（包括后纵韧带后突出型和游离突出型）[5]。

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关于腰椎间盘突出的病理学分型历来存在较多争议，Macnab基于突出物是否穿破后纵韧带的分型是较为常用的一种分型。刘锦涛等[6]通过对30例接受非手术治疗的腰椎间盘突出症患者的MRI随访发现，21例出现突出物自发性吸收，其中5例突出物明显缩小；突出物明显缩小的５例中有４例MRI表现为后纵韧带破裂后出现的巨大游离型椎间盘突出，１例为时间较长（15年）的后纵韧带下型腰椎间盘突出。俞鹏飞等[7]观察了48例经过消髓化核汤治疗４～８周的患者，对其后复查的MRI进行了研究，发现10例患者出现明显的突出椎间盘重吸收现象，均为后纵韧带破裂型的椎间盘突出。

Keskil等[8]对选取的42例椎间盘突出症患者进行了回顾性研究分析，其中４例发生了完全吸收现象，分析其MRI后认为纤维环破裂的游离型突出更容易发生重吸收。渡部彻等[9]对后纵韧带完整的病例进行研究，发现在后纵韧带完整的情况下，椎间盘突出可以长期存在，不被吸收。Takada等[10]的跟踪观察发现，研究对象中游离型椎间盘突出在９个月后全都发生了重吸收、破裂型在12个月后观察到重吸收的发生、突出型没有观察到重吸收。

２.突出物体积与腰椎间盘突出后重吸收

Ahn等[11]将36例选择非手术治疗的患者分为韧带下型、经韧带型、游离型，经过一段时间治疗后，MRI显示各分型中出现体积缩小的比例分别为56％、79％、100％，而每种类型的平均体积缩小比例分别为17％、48％、82％，认为突出物体积越大的椎间盘越容易发生重吸收。Wood等[12]对48例无症状性椎间盘突出症患者进行MRI随访，平均随访26个月，发现尽管所有患者无明显症状，但椎间盘突出物的体积发生了变化，认为椎间盘突出物的体积越大，越有可能发生重吸收。

由于大部分对突出物体积变化的研究还停留于肉眼对MRI影像的直观感觉，为了精确反映突出物体积的变化，日本学者富田庄司等[13]设计了突出椎间盘突出率与吸收率的计算方法，并且进行了大量病例的观察与计算，发现椎间盘突出物的突出率越高，发生重吸收的可能性越大。考虑到富田庄司关于突出椎间盘突出率和吸收率的计算仅能显示单一层面的突出情况，通过Autio等[14]所描述的改良方法，俞鹏飞等[15-16]提出了采用测定突出物体积来计算突出率和吸收率的方法（图１[15]）。随后俞鹏飞等[17]选取了107例采用非手术治疗的腰椎间盘突出症患者进行转归随访观察，采用改良后的方法进行突出物体积及吸收率的计算，发现20例患者出现了明显的的重吸收现象，其中18例治疗前为巨大游离型突出（突出率＞50％）。Le Maitre等[18]的研究发现，人的突出椎间盘组织中,突出程度越高，基质金属蛋白酶３阳性率越高，组织降解发生率越高。陈其昕等[19]发现，髓核比纤维环更容易发生重吸收，突出组织越大，髓核成分也越多，越容易发生重吸收。Autio等[14,17]的研究也表明，突出物体积越大（突出率＞50％），越容易发生重吸收现象。

图１俞鹏飞等提出的基于ＭＲＩ的腰椎间盘突出物体积计算方法在

MRI矢状位T2WI图像上，以上位椎体后下缘及下位椎体后上缘连线为内边界，突出物边缘作为外边界，计算突出物体积；突出物体积＝（层间距＋层厚）×∑每一层突出物面积，吸收率＝（治疗前突出物体积－治疗后突出物体积）／治疗前突出物体积×１００％

３.突出物位移程度与腰椎间盘突出后重吸收

为了精确地反映突出物的位移程度，研究者根据MRI上突出物的位移程度，对腰椎间盘突出症进行了分型[20]。日本学者小森博达等[21-22]在对大量病例观察后，根据MRI上突出物的位移程度，将腰椎间盘突出分为３型（图２[23]）：Ⅰ型和Ⅱ型的区别在于突出的椎间盘组织后方黑线是否完整，中断或消失说明突出物已越过后纵韧带；Ⅱ型和Ⅲ型的区别在于，突出后的椎间盘组织的主要部分是否有上下潜行移位。

该研究团队通过对53例腰椎间盘突出症患者的观察和MRI随访，发现其中26例Ⅰ型患者中６例发生了重吸收，12例Ⅱ型突出患者中８例发生了重吸收现象，15例Ⅲ型突出患者中仅有１例未发生重吸收[22]。后来小森博达等改进了之前的分型方法，仍根据MRI上突出物移位程度分为３型，其中Ⅰ型突出为椎间盘组织后方黑线完整、Ⅱ型突出为突出物突破椎间盘组织后方黑线、Ⅲ型突出为突出物超过了椎间盘的高度,同时根据突出程度将重吸收可能性较大的Ⅲ型以突出物高度占相邻椎体高度的比例，由低到高分为３级[24]（图３[6,23]）；在他所观察的36例Ⅲ型患者中４例Ⅰ级中１例发生重吸收、22例Ⅱ级中17例发生了重吸收、10例Ⅲ级全部发生了重吸收，认为突出物的重吸收概率随着突出级别的升高而变大。Iwabuchi等[25-26]以椎体高度的1/4为界，将椎间盘突出物的位移分为有位移和无位移２类，突出物位移超过椎体高度的1/4称为有位移、未超过椎体高度的1/4称为无位移（图４[23]）；经过对34例腰椎间盘突出症患者的MRI随访后发现，共有21例患者出现了重吸收现象，其中18例为突出物有位移者。由以上的研究可以看出，突出物位移程度较重、髓核游离较远者，更容易发生重吸收现象；小森博达改良分型中的２、３型及Iwabuchi分型中有位移者，更容易发生重吸收现象。

基于MRI建立的密歇根州立大学（Michigan State University,MSU）区域定位分型[26]（图５[23]、图６[23]）直观地将临床症状体征和突出的部位联系起来，更有利于手术入路和手术方式的选择。胡有谷等[27]认为当突出物在冠状位超过了椎管前后径的１／２，称为巨大型突出。MSU水平位分级中所描述的第３级，即为突出物超过了椎管前后径的１／２的巨大型突出，结合前文所述的根据突出物大小以及位移程度的论述，此类突出更容易发生重吸收现象。Mochida等[28]的研究发现，侧方型椎间盘突出比中央型更容易发生重吸收现象。由此可以推断，在MSU冠状位分区中，突出物越接近Ｂ、Ｃ区时，越容易发生重吸收现象。但突出物位于Ｃ区的１－Ｃ、２－Ｃ型突出物被称为极外侧型腰椎间盘突出，不建议选择非手术治疗。Peltier等[29]在对46例极外侧型腰椎间盘突出患者进行回顾性研究后发现，患者的非手术治疗效果较差，且后期手术治疗的比例较高。

图２小森博达腰椎间盘突出分型

图３改良的小森博达腰椎间盘突出分型

图４ Iwabuchi腰椎间盘突出分型

图５密歇根州立大学腰椎间盘突出区域定位分型中的水平位分级和冠状位分区

在水平位MRI上，在左右关节突关节处做２条intra-facet线横穿过椎管作为参考，将椎间盘突出分为１、２、３级；在冠状位MRI上，将intra-facet线４等分，并从等分点分别作相应垂线，将椎管分为４个区域，中央垂线两侧为Ａ区、左右关节突内侧区域为Ｂ区、左右关节突外侧区域为Ｃ区，根据突出物侵入的区域分为Ａ、AB、Ｂ、C区。

图６密歇根州立大学腰椎间盘突出区域定位分型

４.小 结

重吸收现象是非手术治疗腰椎间盘突出症的重要基础，在症状不影响患者正常工作生活的前提下，依据MRI所示突出程度预测重吸收现象发生的概率，进而预判非手术治疗的成功率，能够使很多患者通过风险、代价更小的治疗手段获得健康。从近年来基于MRI上椎间盘突出程度预测腰椎间盘突出后重吸收的研究结果来看，后纵韧带破裂后突出物能接触到硬膜外血液循环，更容易发生重吸收现象；突出物体积越大（突出率＞50％），越容易发生重吸收现象；突出物位移程度越高、髓核游离越远，越容易出现重吸收现象，小森博达改良分型中２型和３型、Iwabuchi分型中有位移者、MSU区域定位分型中３－Ｂ型与３－AB型发生重吸收现象的概率更高。

参考文献：