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导读： 根据五脏宜通理论，并受五通汤的的启示，在临床实践中我们多从气血津精液正常升降流通论治，常运用小青龙汤、四君子汤和导痰汤加减治疗一些肺性阻滞疾病，疗效显著，命名为“通肺汤”，供同道验证。 组成：炙麻黄，桂枝，干姜，法半夏，细辛，白芍，炙甘草，茯苓，白术，人参，远志，石菖蒲，柴胡，枳壳，胆星，葶苈子。 功效：畅肺气，疏肝脾，通百脉，调水道，化痰饮，止喘嗽。 主治：气虚痰湿阻滞，外寒引动内饮之伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或噎，或喘，或渴，或利，或小便不利，或痰迷心窍，舌强不能言，或心神虚怯，五脏不足，或善忘惊悸之老年痴呆。 组方阐释： 《素问》云：“诸气者，皆属于肺”“天气通于肺”，揭示肺是气体交换的最重要场所，肺主呼吸之气和主一身之气，并影响着宗气的生成。通过肺的呼吸作用实现机体的气体交换，维持人体的生命活动。肺的呼吸功能健全均匀通畅，节律一致，和缓有度，则各脏腑经络之气升降出入运动才通畅协调。 肺以其气的宣发与肃降作用输布水液，参与调节全身的水液代谢。 肺朝百脉，即全身的血液都通过百脉流经于肺，进行体内外清浊之气的交换，然后再通过肺气宣降作用，将富有清气的血液通过百脉输送到全身。今，或因外邪袭肺，肺失宣发，致水液向上向外输布失常，出现无汗及全身水肿等症；或因内伤及肺，肺失肃降，致水液不能下输其它脏腑，浊液不能下行至肾或膀胱，出现咳逆上气，小便不利及水肿；或因肺气行水功能失常，导致脾转输到肺的水液不能正常布散，聚而为痰饮水湿；也或脾的运化功能减退，升清作用降低导致痰湿，痰湿水饮阻滞于三焦、阻滞于经隧、阻滞蕴积于肺中、阻塞气道，影响气体交换，形成如咳喘痰多，甚则不能平卧，病情进一步发展，可致全身水肿，并能影响它脏的功能。 综上所述，痰饮生怪病，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，或因外感、或因脾胃虚弱、或因饮食不当等等形成痰饮，其生于脾胃，藏于经隧间，储于肺隙中，导致肺之交通阻碍，使肺之宣发肃降失司，通条治节失职，故出现种种临床症状，均与痰饮水湿阻滞肺络、脾胃虚弱运化不足以及心肺气虚行气功能减退紧密相连并互为因果。 按照五脏宜通论，临床上常见五脏之虚，用寓通寓补之配伍，多因脏虚为本，本虚则脏腑功能低下，必然引起气血津液阻滞而呈标实，标实宜通，寓通于补，通道无阻。如果五脏为实，为有效祛邪，宜通无疑。通是为了调节脏腑功能，消除病因，达到标本兼治。本方寒温同用、补泻兼施，以期达到脾胃得建运，肝所主之经隧得疏缓适当，肺经、肺系气道开合有度，肾气化正常，心之血脉畅达四肢、百窍。有类似五通汤，但重在于肺，故定名肺通汤。 加入胆南星，葶苈子，旨在加强化痰利水，强心畅脉，防止姜、辛、桂过于辛燥、人参化热。 本方由小青龙汤、四君子汤、定志丸、涤痰汤、四逆散等加减组成。 加减运用 如果咳而上气，烦躁而喘甚，脉浮者，去人参，加北沙参，石膏；如果痰黏难咯，去人参，加南沙参，鲜竹沥；如果痰黄难咯，口干，去人参，加知母，玉竹，北沙参；如果汗出者，去炙麻黄，加炙麻絨；如阳虚，畏寒咳吐清痰者，去人参，胆南星，葶苈子，加制附片；也可以调节方中温、寒、补、泻药剂量达到相互制约。 医案1 张某某，男，77岁，宜宾市菜坝镇石碼村九组人。1996年8月余回老家经过菜坝镇，其家人邀余去家中诊病。家人言，其已咳喘数月，最早发病时有发热、咳嗽、纳差等症状，经镇卫生院输液、中医等治疗后发热症状消除，但咳喘始终不减，精神状态愈来愈差，体重逐渐减轻；因平时喜好抽烟，怀疑肺上长有包块，但X光胸片显示肺部除纹理粗大外未发现实质性病变，受当地医疗条件和其经济条件限制，未送县、市等上级医院进一步检查。继续打针、输液、中西药治疗，变化不显。家人认为人满七十古来稀，又怀疑长有肿瘤，故接回家中，一方面请医生隔三岔五上门治疗，一方面准备办理后事的一些物品。刻诊，余进入病人房间闻得脓痰腥臭气味，其卧床不起，面憔悴黧黑病容，表情淡漠，反应迟钝，消瘦，下肢微肿；咽喉有痰鸣声，脉弦滑，舌苔厚腻胖大，床前地面报纸上有许多悬痰；家人述纳差，痰不易咯出，口干，小便难且黄，大便微干。观其之前处方多为银翘玄麦、生地黄精、二陈、止嗽散、苇茎方之类。思虑良久处一方：炙麻黄8g,桂枝10g, 干姜6g,法半夏6g,细辛3g,白芍12g,炙甘草6g,茯苓15g,白术15g,南沙参30g,化橘红15g,胆南星12g,葶苈子20g,炙桑白皮15g,鱼腥草12g,桃仁10g。嘱每日一副，试吃三副看情况。三星期后接到电话告知，三副后大有好转，照方抓药又吃了三副，现已经完全康复，生活自理，抽烟坐茶馆摆龙门阵习惯如初。后如遇感冒咳嗽有痰，便照方抓药，服一两副便愈。直到2005年12月6日年迈去世，享年86岁。 体会 观医生给张某某开的中药多为银翘玄麦、生地黄精等等，西医又是青霉素、麦迪霉素等苦寒之类，可能消除了开始的发热感染之症，但本身应该是痰湿壅滞，再以苦寒清凉滋腻润肺之品，反增其壅，也进一步影响脾胃升降运化，故纳差，日渐消瘦，以为是肺上有包块、以为体虚，又用黄精、地黄、黄芪等抗癌补虚药品，更加导致痰湿胶着弥漫三焦并化热。所以，咽喉有痰鸣声，脉弦滑，舌苔厚腻胖大，小便黄，痰悬难咯而咳不爽。悬痰弥漫三焦阻塞肺道，不能进行正常气体交换，脉道不畅，血液中氧饱和浓度不够，大脑缺血缺氧，故精神恍惚，表情淡漠，反应迟钝，面憔悴黧黑病容。之前医生也用过二陈汤，但加减不大，余以为二陈汤效力不够且没有持续，所以未见疗效。今用肺通汤加减即小青龙、四君子、泻白散加减成方，方中麻黄炙后，减弱其发汗解表之功，保留宣肺平喘之效，用其辛散打开肺道、三焦经隧，畅通壅遏之痰湿，即“开鬼门”。桂枝通血脉温肾解肌，二药合用有通调营卫水道，畅血行津之功。法半夏燥湿化痰，干姜温脾，细辛通行十二经脉，三药合用振奋脾阳。白芍之酸能防姜辛麻辛散太过且能舒缓经隧之急。白术、茯苓健脾运湿，“重用泡参（南沙参）犹如人参”，且无人参之滞，有祛痰补气益阴之效，三药合甘草成四君子，不再赘述。化橘红能散寒燥湿，利气止咳、健脾消食；胆南星能清热化痰，对中风痰壅，老年神困效佳。葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿，泄热逐邪，对痰涎壅肺之喘咳痰多，肺痈，水肿，胸腹积水，小便不利，慢性肺源性心脏病，心力衰竭之喘肿效优。葶苈子与麻黄一寒一温，相互制约又相互协同，功效卓著相得益彰。桑白皮具有泻肺平喘，利水消肿之功效。鱼腥草治肺痈要药，佐少量清化痰涎；久病成瘀，故加桃仁，活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。本方寒温同用，补泻兼施，散敛兼顾，前半部旨在调理脏腑经络功能，后半部意在消除病因。考虑张某某已经化热，所以后半部药量微重，但总的来讲偏性不大。诸药配伍，经窍得开，脾能输清（精微），胃能受纳，肺能布津，肾能气化，故痰湿水饮得除，津行无阻，颐养天年。 医案2 2013年5月，成都青羊小区，陈某某，男，85岁，素体阳虚，气虚，纳差。刻诊，记忆障碍、失语失认、生活不能自理、夜尿频多、表情木讷、夜间咳嗽、口中悬痰不断，嗜睡，舌苔瘦小厚腻，脉细滑，大便正常。此乃老年性痴呆病（阿尔茨海默病）伴气虚咳嗽。处方：肺通汤加味，即炙麻黄6g，桂枝10g，干姜5g，法半夏9g，细辛3g， 白芍12g，炙甘草6g，茯苓15g，白术12g，人参15g，炙远志12g，石菖蒲15g，柴胡12g，枳壳12g，胆南星10g，葶苈子12g，藏红花1g，3副，水煎服。服后咳嗽消除，悬痰明显减少，语言增多，偶有清醒时，饮食增多。效不更方，再3副。尔后口中若有悬痰便投此方，均能获效。 体会 《素问.脉要精微伦》云：“言而微，终日乃复言者，此气夺也”。年岁渐高，脏腑功能减退，胃虚不纳，脾虚食少不运，气血生化之源不足，气虚则血不畅，脾不升清，胃不降浊，脾运不健，化生不足致痰湿浊壅滞三焦经隧，阻滞于肺则咳嗽和口中悬痰不断，阻滞于脑络则精微送不到脑干，脑细胞无以濡养，逐渐凋亡，故记忆障碍、失语失认，语声低或默默不语。本方重用人参补脾肺之气，远志化痰益脑，石菖蒲化湿醒脑，三药配伍有：主心神虚怯，五脏不足，神思不安，甚则悲忧不乐，或善忘惊悸；或喜笑不休，语言无伦，朝轻暮重，或暮愈朝发。经隧挛急也可以影响五脏气血津液流通。本方以柴胡之辛疏肝调气，辅麻黄宣通腠理；枳壳之苦，行气，泄壅滞，畅气液；芍药之酸益阴柔肝，解急缓急；西红花抗氧化、疏通人体微循环，能很好地使血管畅通，让血液中的营养成分输送到人体血管末端的任何地方；其它药物功效同第一医案，不再赘述。 医案3 一诊，患者，罗某某，男，45岁，宜宾高场镇人。 主诉：颈部、双手前端、大腿内侧反复起皮疹伴痒6余年，再发加重4个月，伴腹泻6年。 现病史：患者自述从事厨师工20余年,长期杀鸡宰鱼，工作于潮湿环境中。发病那年夏天，同学聚会，饮用大量冰冻啤酒后昏睡，清醒后全身无力，头昏脑胀，咳嗽痰多，低热，一周后方恢复。之后，双手指、颈部、大腿内侧开始出现皮疹，奇痒难忍,挠后出现破皮出血,就诊过不少医生，诊断为“神经性皮炎”,予以口服和外用药物（具体不详）治疗，偶有好转。于4个月前患者皮痒加重，面积扩大，遇冷热更盛。体型微胖，起病以来，自颈部以下极不易出汗，食欲减退，大便稀溏，日3、4次，精神、睡眠尚可，小便微黄，舌黄苔腻有齿痕，脉弦紧。 既往史:从小遇感冒便咳嗽痰多，耳中常流黄水，无家族遗传病史,无高血压糖尿病等慢性病史，有烟酒嗜好。 病机：肺卫郁闭，脾虚胃弱，痰湿阻滞肌肤，肝经郁热，营血失和，经脉失疏，气血凝滞不能达表。 处方：肺通汤加减，炙麻黄10g 桂枝10g 干姜5g 法半夏9g 细辛3g 白芍12g 炙甘草6g 茯苓25g 白术20g 南沙参30g 石菖蒲20g 陈皮15g 枇杷叶30g 龙胆草30g 丹皮15g 乌梢蛇30g，6副，水煎服，戒酒，忌燥辣鱼腥。 二诊，患者述，服两副后全开始出黏汗，全身轻松，症状缓解，仍痒难忍。 处方：炙麻黄6g 桂枝6g 干姜3g 法半夏6g 当归10g 赤芍12g 炙甘草6g 茯苓20g 白术15g 南沙参30g 石菖蒲20g 陈皮15g 紫荆皮20g 龙胆草20g 丹皮15g 乌梢蛇30g，6副，水煎服。 三诊，症状基本消除，唯恐复发，再6副巩固。后随访，除酒后发痒，平时未再发痒。 体会 脾胃虚弱，运化失司，肺卫郁闭，痰湿瘀毒深伏经络，肌肤失养，营卫不和。用四君子和小青龙振奋脾阳、开合肺卫、畅通三焦，由二陈汤，石菖蒲，枇杷叶，丹皮，乌梢蛇等化痰除湿，活络祛风；故痰湿得除，营卫得和，气血得畅，肌肤得养，病症得去。 讨论 1、方中麻黄，桂枝，细辛之温以逐寒邪、宣肺卫、通腠理、行津液、调营血、畅十二经及百脉，只有麻桂辛组合之力最强，所以，三焦肺卫壅堵者需用。但是，正如仲景所言，因发散之力为强，对年老体弱以及心肾虚弱患者，切不可孟浪投用，免生叵测，望慎之。因五味子过于收敛，故弃之。方中以小青龙冲锋陷阵“打天下”，由四君子、四逆散等“治天下”，整方相得益彰，方能治疗井然有序有始有终。信也？ 2、老年痴呆病，世界难题，原因不明，今从气血津液不能正常布散至脑干、四肢来立论，是否正确？因案例不多，望同道实践佐证。 3、本方由几个方化裁而来，在实际运用中，寒、温、补、泻药物用量的比例怎么调节？正如1中所说，不用不达效，久用恐伤津动血，佐使药及量怎么用？怎么控制它们的比例？ 为此，不揣肤浅，敬请同道斧正。 金奥林中西医诊所合影 从左到右依次为： 侯辉霞 陈逸 蒋世准 作者：陈逸 候辉霞 陈述 蒋世准 陈宜 （均为陈潮祖教授家人） |
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