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历代医家关于“脉法”的论著及流派，可谓百花齐放，百家争鸣。自《内经》《难经》伊始，至近代为止，各家关于脉法的研究各抒己见，各具特色。然而，因医者悟性及知识面的差别，涉及的脉法均有所局限性。笔者在跟师学习过程中，认真研读《内经》《难经》，发现个中所涉及的脉法简明易懂，提纲挚领，临床实用性较强。现结合吾师所传，归纳两种脉法，以资大家借鉴参考。 1 脉法分类述要 《内经》《难经》传世千载，在中医基础理论及临床实践方面做出了重要的奠基作用。其中记载了两种易于掌握又切合实际的脉法，即三部九候法和独脉法。 1.1 三部九候法 《难经·十八难》曰：“脉有三部九候，各何主之？然。三部者，寸关尺也；九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也。中部法人，主膈以下至脐之有疾也。下部法地，主脐以下至足之有疾也。”后世所创的“三焦脉法”定位与此相似。 在《素问·脉要精微论》中还提到：“尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候擅中。前以候前，后以候后。上竞上者，胸喉中事也；下竞下者，少腹腰股膝胫足中事也。” 三部九候法从宏观及微观角度分别勾勒出了切脉基本的法则，并使医者脑海中对脉形成了一种“象”的感觉。这对以后找准病位做好了铺垫，对明确定位有显著指导作用。 另外，此脉法将五脏六腑、上下、前后、左右、表里、内外涵盖在内，后世所兴起的脏腑脉法、六经脉法等均是在此基础上形成的，此类脉法多从“气”、“势”言之。例如，脉上竞上，胸喉为病，即脉气上移，脉势向上，多出现头部、胸部、咽喉、鼻腔、睡眠及上肢颈椎疾病，至于具体气聚何处当根据下文的“独脉法”去作鉴别。 1.2 独脉法 《素问·三部九候论》说：“帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”应用三部九候脉法定位，以举、按、寻的指法找出左、右寸关尺三部中某一部位的特异脉象。此脉法多用于杂病的判别，对单个脏腑性病变的诊断率非常高。百病皆生于气，所以从特定部位的特殊脉象可以推测特定脏腑的气机变化，故而独脉法可以发现现代诊查方法所不能发现的异常。 《金匮要略》中的“积聚脉”诊法就是应用独脉法的典范，即可以从患者的脉象中感觉到病变部位的气机的异常。在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中介绍到：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也，寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁，上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右。脉两出，积在中央。各以其部处之。” 该脉法与《素问·脉要精微论》中的论述有些许相似，可以从整体上把握疾病之所在。这即是“脉中象人”的雏形，即寸关尺三部分别应对人体上中下三焦，脉内以候里(五脏六腑、骨等)，脉外以候外(膝理、筋、皮毛等)，脉中以候中(肉、血脉等)。 细而分之，分别将寸关尺再各分三部，即寸上(《内经》谓之“上竞上”，《金匮要略》谓之“微出寸口”）、寸中、寸下；关上(《伤寒论》《金匮要略》谓之“上关上”）、关中(《伤寒论》谓之“关上”）、关下；尺上、尺中、尺下。 此种分法可谓是三部九候诊法的另一形式，与浮中沉分法相得益彰，参合应用可以更全面系统的把握病位所在。其特色之处还远不止于此，张仲景虽然在论述“诸积大法”中提及“寸口”“微出寸口”“关上”“上关上”“微下关”等。 然而据此可以举一反三，将此类定位方法扩展到人体头、颈、胸、心下、腹、小腹、腰、股、小腿、足等更精确位置，同时根据外以候外，内以候内，前以候前，后以候后，左以候左、右以候右方法将五脏六腑、筋脉肉皮骨分别填充进去，这样定位将更加准确。这是独脉法的妙用所在，该脉法条分缕析，其实用价值，非同一般，值得深入研究。 2 脉法层次简述 古人讲求色脉相应，并参合以行之，以视死决生。在《灵枢·邪气脏腑病形篇》中提及：“故善调尺者，不待于寸。善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者为中工，中工十全七；行一者为下工，下工十全六。”从脉法应用水平而论，亦可分为三个层次。 2.1 上工层次 上工看脉，凭脉知病，持脉在手，若风吹云，如影随形，三部九候细参，不待患者详言即可断定所患何病，所在何处，程度如何，如何得之，预后如何等等。笔者导师齐向华教授的“意势”诊脉法即是言此，诊脉如观摩四季水流一般，要点在于水流的气势、宽窄、缓急等，例如：脉来洪盛则气盛；脉来窄缩则气机不展；脉来虚芤则虚劳耗神；左寸脉动而弱，动则为惊，弱则为悸；左寸脉起搏段迟滞怠缓，则悲伤、易哭、心中郁郁不舒；左关浮大，左寸下陡然塌落，不随人愿，不得志，难以上进发展感；右尺紧缩、孤立，示偏执或认真、孤独、思虑甚等。 此类感受均是从脉“象”而来，观摩脉的走势以判别患者当下状态及过往经历痕迹等，均是“未病将病”或“已病未觉”层面。 古人讲“形神合一”，躯体疾病往往先因心理状态的干涉而变得多元化，因此神病先于形病，神衰先于形衰，如能准确把握患者既往、当下的心理状态，并据此预测将来状态，再参合运气、环境变化等外界因素，我们完全可以防病于未然，即不会出现《内经》所言：“渴而穿井，斗而铸锥”的被动局面。 另外，齐教授研究的脉象在心理诊断方面的应用亦是脉势层面的体现：“性急躁则脉急数，是脉搏起始有急迫之感；性宽缓则脉迟缓，是脉搏起始段的缓缓袅袅之感；心高气傲、趾高气扬之人，脉多浮；性情镇静沉潜，则脉多沉；心小、做事谨慎之人脉体紧细；心胸宽广之人脉象宽缓；耿直之人脉象挺直；自私之人或防范意识较强的人，脉象收紧；性情随和之人，脉象宽而发散；精神敏感、易于担心之人，则脉搏高峰段有迅速滑过之感；心理懒惰之人，则脉搏起始段怠慢而散；思维清晰之人，则脉流畅;愚钝或性格怪异则脉涩滞。” 2.2 中工层次 中工把脉，三部九候未细分，时以“独脉”法测其证候，以寸、关、尺三部分类，左右不别，以脉知证，如“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝”；“按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也;何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。”此类皆是以脉测证，并且可以从微小变化辨别不同疾病。若熟练运用并细心揣摩，亦可近乎上工层次。 2.3 下工层次 下工诊脉，不以三部九候为纲，不察脉之走势，单从脉形大概辨证，判阴阳，别表里，定虚实，测预后。如凡脉大、浮、数、动、滑为阳证脉象，脉沉、涩、弱、弦、微为阴证脉象，伤寒六经中分别以太阳病脉浮、阳明脉大、少阳脉弦细、太阴脉浮缓、少阴脉微细、厥阴脉微为主脉，提纲挚领，再以兼脉辨寒热等等。然时常有脉证相违之时，此时当认真辨别脉证孰真孰假，如：表证当发汗，是其常规法则，然张仲景曰：“病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”此是从脉之沉，舍其症之表；里证攻下，是一般思路，然“日哺发热者，属阳明；脉浮虚者，宜发汗，用桂枝汤。”此是从脉之浮，舍其症之里。 《素问·八正神明伦篇》说：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工；下工救其已成，救其已败。救其已败，救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也。知其所在者，知诊三部九候之病处而治之，故曰守其门户焉，莫知其情，而见邪形也。”见微知著与见病治病，孰优孰劣，无需赘言，若以此标准去衡量现代中医，且不说上工、中工少见，就是下工也不多见的。 3 脉法衍化 古人按“脉中象人”思想将寸关尺三部分别对应于上、中、下三部，细而言之，寸关尺又各有浮中沉，三而三之，九候成焉。又经后世多位医家发展、扩充，将寸关尺三部分的更加详细，对应的相关疾病亦丰富多彩，现将三部九侯脉法和独脉法的衍化整理如下。 3.1 寸脉 3.1.1 左寸脉 左寸主心、血管、头脑和颈项。 （1）寸上：上入掌根，斜入心包经者，即《内经》所言“溢脉”范畴，多提示头部、颈项不适，脉弦紧则头紧，颈项强急不舒，心理紧张、担心等;脉洪大则有头胀、头晕及偏头痛等。寸上入大鱼际，斜入大肠经者，多提示个性外向，精力旺盛，或烦躁，着急，或后枕部不适等。 （2）寸中：多提示心脏、心血管、睡眠、惊悸情况。脉浮大则提示心脏可能肥大，心火亢盛，睡眠质量差；脉拘涩不畅提示心中郁闷，为烦事缠绕等；脉沉伏提示大脑供血不足、心神耗伤、郁闷不舒或悲伤欲哭等，若同时伴有寸下浮大涩滞，则一般为事不随意，郁郁不得志之情；脉应指处有丝丝颤抖、匆匆指下滑过感者多为惊悸不安，害怕担心等；脉浮取周围组织谐振波增多、指下有躁动、热感时多为烦躁、着急、口腔溃疡等。 （3）寸下：多提示颈下至胸中的气机情况。脉浮大涩滞则气机郁滞，有胸口堵闷、郁郁不得志、难以上进感；脉细涩则胸中气闷、气短、精力差等。 3.1.2 右寸脉 右寸主肺，主气的运行。 （1）寸上：上入掌根，斜入心包经者，即“溢脉”范畴，提示鼻腔疾病、鼻塞，鼻甲水肿、鼻涕多、易上火、咽壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大、牙齿即中痛、咳嗽呛急、喘促、大便秘结以及右侧头部、肩肿部等疾病。脉上入大鱼际，斜入大肠经明显者，提示肺、大肠情况差，多有大便不畅等症。 （2）寸中：提示胸部、肺部、魄力等情况，脉浮软大:或沉弱提示胸中气郁，表现为胸闷、气短等;脉弦或弦紧提示受凉外感或颈椎、肩部有疼痛等。 （3）寸下：提:示胃脘上方及两胁肋情况。 3.2 关脉 3.2.1 左关脉 左关主肝脾，病则多为肝脾气滞。 （1）关上：位于高骨上移半寸处，多提示胸中气机情况。躯体方面多提示乳腺、胆囊等。脉浮大软，脉走势艰涩难进者多有胸中气郁、愿望难以实现之感；脉浮取软如一麦粒者女性多有乳腺增生或结节；脉内侧中取一沙粒状颗粒或软涩不畅者多有胆囊疾患。 （2）关中：位于高骨内侧，多提示睡眠、情志、胆量、月经情况。脉浮大、强者多提示肝阳太过，脾气大，易怒；脉软涩不畅者多郁闷不舒，压抑等；脉细涩则男了胆气亏虚，女子则肝血不足，心事重重、易生闷气、月经不调等；脉沉弱则肝血不足、月经量少、心中郁郁不舒、失眠、多梦等。 （3）关下：位于高骨内侧下移半寸，多提示胃脘以下腹部以上区域疾病。脉浮大软者提示有肠胃胀气：脉细弦、内敛、凉者提示肠胃易痉挛、腹痛等。 3.2.2 右关脉 右关主胆胃，多提示胆胃疾患。 （1）关上：位于高骨内侧上移半寸，多提示乳腺、胆囊、胃、胸中、气管情况。脉内侧细涩如抽丝者多为气管、支气管炎症，有粘痰难咯之象；脉外侧有“弦边”提示肩背拘紧不舒;脉浮大软、脉势缓者多为胃中胀气；脉内侧浮如黄豆软包者，多为乳腺增生，中取有软包应指者多为胆囊疾患；脉细涩、脉势不流畅者多为乏力、气短等气虚之象。 （2）关中：位于高骨内侧，多提示胃脘情况。脉浮大软者多为胃胀气，浮大强、应指有力者多为胆胃气郁，可有嗝气、饱胀、口苦、泛酸、噪杂灼热等；脉内弦外缓大者多为脾寒胃热；脉细涩、凉多为脾胃素虚。 （3）关下：位于高骨内侧下移半寸，多提示胃脘下至脐上部位的情况。脉浮大软者多为肠胃胀气；脉弦细紧、内敛、凉、薄者情志上多为思虑过度、担心、交流差等，躯体上多提示肠胃壁薄，可有肠痉挛、消化吸收功能差等。 3.3 尺脉 尺脉：尺脉主肾，命门，内心情感等。如尺脉弦数，提示水液代谢问题，女性为盆腔积液，紧弦主结石，腰痛等。下竞下，提示腰腿痛等。 3.3.1 左尺脉 左尺主肾、膀胱、妇科、生殖等，部位上主少腹、腰部、腿足等，情志上主思虑、交流等。 （1）尺上：位于关脉下移半寸余，多提示大腹部至脐部情况。脉浮大涩则腹胀不适；脉弦紧细、内敛则肠胃痉挛，多为寒性疾病；脉有“弦边”提示后背至腰部拘紧不畅。 （2）尺中：关脉下移一寸许，多提示肾、腰部、膀胱、脐周、小腹情况。脉浮大者多为小腹胀气；脉弦细紧则腰部疼痛、拘紧，女性多有小腹凉痛、痛经情况；脉中有沙粒感多为输尿管或肾结石等。 （3）尺下：尺脉下移半寸许，多提示早年生活经历及腰、股、膝、胫、足、前列腺、生殖系统情况。脉内敛、拘紧、与周围组织联系少者多有早年孤独、家教严厉情况，以致内心放不开；躯体上多有腿、膝拘紧疼痛等；脉内侧有一凸起如麦粒大、软大者多有前列腺充血；脉浮大软、热感即《内经》所言“覆脉”时，多为湿热下注，气机下移，躯体上多有阴部潮湿、腿部胀痛等，女性多有妇科炎症。 3.3.2 右尺脉 右尺主命门、膀胱、妇科等，部位上主脐部、少腹部、腰部、下肢情况；情志上主要代表做事谨慎与否、人际关系、与人交流程度等。 （1）尺上：位于关脉下移半寸余，多提示右侧胁肋下部、大腹部至脐部的情况。脉浮大者多为右下腹胀满不适；脉粘涩不畅多为肠胃湿热、大便粘滞；脉细紧、内收多为肠胃痉挛、腹痛、腹泻或腰背部紧缩、胀满等。 （2）尺中：位于关脉下移一寸许，多提示命门、少腹、脐部、腰部等情况。脉弦硬者多为结肠炎、大便差等；脉弦滑、来急去徐者多为下焦湿热，多有阴部潮湿等症，男子多遗精、早泄，女子多月经不调、崩漏疾患；脉浮大软、怠缓者多为少腹胀气；脉有“弦边”者多为腰痛、腰凉等。 （3）尺下：位于尺脉下半寸许，多提示心理情绪、人格特征，以及腿部、足、子宫、膀胱、前列腺等情况。脉来细弦、绷紧、与周围组织清晰、孤立者或性格偏执或做事缜密、认真或家教严厉、做事拘束放不开或内心孤独、交流少等，躯体上多有命门火衰、下焦虚寒等症；脉外侧有“弦边”提示腿部有疾患；脉外侧正中有凸起提示膝盖炎症；脉内侧有凸起提示前列腺疾患。 4 结语 脉诊是中医四诊之一，具有“巧诊”之称，历代医家在《内经》《难经》《伤寒论》等经典基础上，结合自身临床经验，参以个人见解，扩而充之，形成各具特色的脉学流派，丰富了脉诊的内容。笔者在研读经典及临证过程中，发现三部九候脉法和独脉法甚为实用，遂将其整理并参合吾师脉法汇而成文，以与同道学习。 |
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