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原发性高血压(primary hypertension)即高血压病，是指原因未明的 表现为以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 【诊断】 (一)标准及分类 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，即为高 血压。高血压分级现采用国际统一分类标准或JNC分类标准(见表1- 4-1、1-4-2)。 (二)血压的测量 血压升高，必须在没有用降压药的情况下，非同 日测量2次或2次以上所得的平均值为诊断依据。 用袖带法测血压，正确的方法是：袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm， 听诊器膜或体件与腋中线同一水平，两眼平视水银柱平面。同法测两 次，间歇1分钟，取平均值。 (三)高血压危险度分层 (1)危险因素：吸烟、年龄>60岁、男性或绝经后妇女、高脂血症、 糖尿病、有心血管疾病家庭史(发病年龄，女<><> 表1-4-1 血压水平定义及分类(WHO/ISH) (2)器官损害：①心血管：左室肥大、心绞痛、心肌梗死，心力衰竭、 有冠脉旁路手术史;②脑血管：脑梗死、脑溢血、蛛网膜下隙出血、短暂 性脑缺血发作;③肾脏损害：蛋白尿、血清肌酐升高;④视网膜病变：分 四级。Ⅰ级：视网膜动脉变细，反光增强;Ⅱ级：视网膜动脉变窄，动静 脉交叉压迫;Ⅲ级：在上述基础上有眼底出血，棉絮状或火焰样渗出，Ⅳ 级：在上述基础上，出现视乳头水肿，大于或等于Ⅲ级以上有意义。 (3)危险度分层：共分四层。①低度危险：高血压Ⅰ级，不伴危险因 素;②中度危险：高血压Ⅰ级，伴1～2个危险因素或高血压2级，伴或 不伴不超过2个危险因素;③高度危险：高血压1～2级，伴至少3个危 险因素;④极高危险：高血压3级或1～2级伴靶器官损害。 (四)临床表现 高血压病起病隐匿，进展缓慢，早期多无症状，部 分病人可有头痛、头晕、耳鸣、心悸、疲劳、睡眠欠安，这些均无特异性， 故早期不易发现，有时在体检时才被发现，在起病后十几年或几十年， 累及靶器官，此时已发展到严重程度。 合并肾损害的患者与肾性高血压的鉴别在临床上颇有一定难度， 而贫血的程度，特别是眼底的变化，具有一定的价值，如慢性肾炎患者 眼底多为苍白。 少数病人起病急，为高血压危急症。 (1)恶性高血压：发病急，进展快，血压持续升高，舒张压≥ 130mmHg，头痛、视物模糊、眼底见出血灶，视乳头水肿，肾功能损害明 显，持续性蛋白尿、血尿、管型尿，伴肾功能不全，甚至于尿毒症、脑卒中 或心力衰竭。病理特征性改变为肾小动脉纤维样坏死。 (2)高血压危象：在缓慢的病程中，血压突然显著升高，表现为头 痛、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、气急、视物模糊，甚至于急性左心衰和 高血压脑病，血压升高以收缩压为主，多系外周血管阻力上升所致，此 时交感神经活性升高，血中儿茶酚胺浓度高。 (3)高血压脑病：患者脑血流循环发生障碍，导致脑水肿，使颅内压 增高，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、神志恍惚、意识不清，甚至于抽搐、 昏迷。 (4)重度收缩期高血压：在老年人或血液透析患者更易发生，血压 以收缩压升高为主，舒张压不明显，脉压差大，说明血管顺应性差，容易 并发脑卒中、急性左心衰、心肌梗死和肾功能不全，血压一日之内波 动大。 【治疗】 (一)非药物治疗 (1)合理饮食，限钠，每日摄盐不超过6g，低脂饮食，多食蔬菜、水 果等富含维生素的食物。 (2)戒烟、酒，特别是白酒。 (3)减肥，适量运动，如散步、快步走，不主张长跑等剧烈运动。 (4)气功锻炼。 (5)保持健康心理，避免精神压力和精神伤害，精神分裂症患者高 血压有在服抗精神分裂症药物后血压下降的病例报道，凡事应心平气 和，心神安泰。睡眠时间要充足。 (二)药物治疗 降压药有几十种，而且新药还在不断开发，但从作 用机理方面来分，主要有以下几类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗 剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、α受体阻滞剂、直接扩张血管药、 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、周围交感神经抑制剂、中枢交感神经抑制剂 等。前5类药为WHO专家推荐的一线降压药。 1.降压药种类 (1)利尿剂：使细胞外液减少，心排血量降低，尤适于容量依赖型高 血压。作用缓和，服药2～3周疗效达高峰，由于可降低高血压所致心 血管事件发生率和病死率，逆转左心室肥厚，故为首选，并作为联用降 压的基础药，在老年或收缩期高血压或合并左心衰更应首推。①噻嗪 类：双氢克尿塞片12.5～25mg，1～3次/d，增加剂量与疗效不成比例。 长期应用可致血钾、血钠降低，血糖、血脂、血尿酸升高。②袢利尿剂： 慢性肾衰患者宜选速尿，而噻嗪类无效。剂量20～100mg，1～3次/d， 严重病例静脉推注，40～100mg/d。过度应用会引起低血压和低钾。肝 炎病人易诱发肝昏迷以及肌肉松弛、性功能减退、血尿酸增高、血小板 减少。③保钾利尿剂：安体舒通20～40mg，3次/d，氨苯喋啶50～ 100mg，因引起血钾升高，不宜与ACEI合用，慢性肾功能不全者禁用。 男子可出现女性乳房发育症、性欲减退、阳痿，女性月经不调、功血、多 毛症、声音变粗，停药后可自行消失。④吲达帕胺(寿比山)：2.5～5mg， 1～2次/d，既利尿又扩张血管，很少引起低血钾。 (2)β受体阻滞剂：①第一代β阻滞剂：如普萘洛尔(心得安)，10～ 20mg，1～3次/d，为非特异性阻滞剂。即对β1、β2都阻滞，对支气管平 滑肌β2受体阻滞，故易引起支气管痉挛，慢性支气管炎患者禁用。 ②第二代β阻滞剂：如倍他洛尔，6.25～50mg，1～3次/d，对β1受体选 择性高于第一代。③第三代β阻滞剂：如卡维地洛尔，12.5～25mg，1次 /d，既有β1特异性阻滞功能，又有多种附加功能，如α1受体阻滞、β2受 体兴奋、钙离子阻滞，有的还有内在拟交感活性，如依索洛尔，100～ 200mg，1次/d，还不影响脂代谢。 (3)钙离子拮抗剂：①第一代钙离子拮抗剂：硝苯地平(心痛定) 10～20mg，3次/d，苯二氢吡啶类，对血管的选择性高于心脏。②第二 代二氢吡啶类：尼群地平、非络地平、尼索地平、尼卡地平、氨氯地平等， 5～10mg，1次/d，降压作用迅速而稳定，尤适用于老年人收缩期高血 压，但会引起心率加快、脸色潮红、头痛、下肢浮肿。 (4)ACEI类：尤适用于肾素依赖性高血压，但易发生高血钾、咳 嗽，应从小剂量开始，逐渐加量达有效治疗量。该药被JNC7列为6种 情况(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预 防中风复发)的强适应证用药。①巯基或硫基类：第一代ACEI有卡托 普利，经肾排泄，12.5～50mg，3次/d，肾动脉狭窄、妊娠、高血钾患者禁 用。②含羧基类：第二代ACEI产品如依那普利，2.5～20mg，1次/d，经 肾排泄，苯那普利(洛汀新)5～40mg，1次/d，经肝、肾排泄，即“双通道” 排泄，故较为安全。③含次磷酸基类：福普利(蒙诺)为第三代ACEI产 品，10～40mg，1次/d，亦双通道排泄。 (5)α受体阻滞剂：①喹唑啉类：哌唑嗪1～2mg，3次/d，特拉唑嗪 (高特灵)可治疗前列腺肥大，开始口服1次不超过1mg以后逐步加量， 一般为8～10mg/d。②尿嘧啶类：乌拉地尔(优匹敌)。非选择性α受 体阻滞剂有利血平。哌唑嗪、特拉唑嗪、优匹敌均为选择性阻滞，阻滞 突触后和血管壁上α1受体，不阻滞突触前和α2受体。 (6)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦(科索亚)50～100mg， 1次/d，不易引起咳嗽，依从性好，降压平稳，有利于尿酸排泄，但禁用 于妊娠妇女。该类药在JNC7有心力衰竭、糖尿病、慢性肾病三个强适 应证。 (7)其他降压药：如中枢交感神经抑制剂可乐定、甲基多巴等，周围 交感神经抑制剂利血平、胍乙啶等。 (8)直接扩张血管药：肼苯达嗪、双肼苯达嗪，12.5～25mg，1～3次/ d。硝普钠50～100mg加入250～500ml液体中，避光静滴，滴数从5～ 20滴/min逐渐增加，同时监测血压。酚妥拉明10～20mg加入250～ 500mL液体中静滴，重度高血压可予10mg静推。此外，硝酸甘油亦可 降压，10mg加入250～500mL液体中静滴。 2.降压药选用指南 降压药因长期使用，故应合理选择。 (1)合并心衰，应选用利尿剂、ACEI。 (2)老年人收缩期高血压，选用利尿剂、钙离子拮抗剂的缓释剂、控 释剂或长效制剂，如非络地平、氨氯地平等。 (3)糖尿病：肾功能轻、中度受损，宜选用ACEI、ARB、利尿剂。 (4)高血脂：选用α1受体阻滞剂，不宜选用β2受体阻滞剂和利 尿剂。 (5)妊娠妇女不宜用ACEI及血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂，宜选用甲 基多巴。 (6)有支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜选用β受体阻滞剂，痛风不 宜用利尿剂。 (7)长期使用β阻滞剂不可突然停药，应渐停，否则容易引起突然 死亡。 (8)心肌梗死患者可选用第二代β受体阻滞剂或ACEI，合并心绞 痛可用钙离子拮抗剂。 3.降压目标 (1)短期目标：140/90mmHg以下，对中青年患者(小于60岁)以及 糖尿病患者或肾脏改变者应降至130/85mmHg以下。对于3级高血 压，血压在220～240/130～150mmHg左右甚至更高者，降压第一目标为 首先在2小时内将血压由原先水平降低25%，维持一定时间，再降至 160/100mmHg。 (2)远期目标：降低心、肾、脑等靶器官并发症及死亡率，延长生命。 4.2级以上高血压 多数病人需联合用药，少则2联多则3～4 联。先从一种小剂量开始，无效逐渐加量，仍无效再加第二种，亦从小 剂量开始。 5.高血压危象治疗 为高血压急诊，立即予以下治疗。 (1)硝普钠50～100mg加入250～500ml液体中避光静滴，5～20 滴/min，数分钟见效，同时严密监测血压，不宜长期使用，以防止氰化物 中毒。 (2)硝酸甘油10～20mg静滴。 (3)尼卡地平20～40mg加入500ml液体中静滴，边观察血压边调 整滴数。 (4)乌拉地尔先予25mg静脉推注，疗效不显，重复注射，再予50～ 100mg加入100ml液体中滴注。 (5)酚妥拉明10mg静推，再予20～40mg加入250～500ml液体中 静滴。 部分病人对降压药特别敏感，过度降压可能引起心、脑、肾、血液循 环障碍，故应适度掌握。 (6)并发急性左心衰，同时应予西地兰0.4mg静推或先予5mg静 推，然后再予10mg加入250ml液体中静滴。疑洋地黄过量，予多巴酚 丁胺20～40mg加入液体中静滴。速尿20～100mg静推、吸氧，亦可加 氨茶碱0.25～0.5g静滴。 (7)血液透析病人往往存在顽固性高血压，其中不少病人是容量依 赖性，应充分脱水，在达到干体重时，药物治疗才奏效。 |
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