专家简介: 常宝成教授:主任医师,教授,博士生导师,天津医科大学代谢病医院副院长。中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委、中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员、中华预防医学会糖尿病专业委员会委员、天津中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员、天津市医师协会内分泌代谢科医师分会副会长、天津市糖尿病学会常委。 糖尿病、高尿酸血症(HUA)、慢性肾脏病(CKD)患病率均呈上升趋势,已成为我国重要的公共卫生问题,三者之间相互联系、互为因果。基于此,来自天津医科大学代谢病医院的常宝成教授在 2018 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会学术年会上就相关知识进行了分享。 CKD 与 HUA 1、CKD 与 HUA 的关系
同时,肾脏疾病也是 HUA 的重要病因之一,那么为什么 HUA 与 CKD 关系如此密切?主要与尿酸在人体内的生理代谢过程有关。 2、尿酸的代谢过程及影响因素
(1)年龄:新生儿对尿酸的转运功能、特别是重吸收功能尚未完善,随年龄增长,肾功能逐渐完善,至成人期,尿酸排泄分数达正常。 (2)细胞外液量:增多会使近端小管对尿酸重吸收减少,尿酸清除率增高;减少则会使近端小管周毛细血管内胶体渗透压升高,对尿酸重吸收增加,尿酸清除率降低。 (3)尿流率:低于 2 ml/min 时,肾小管内尿酸浓度迅速升高,特别在近端小管 S3 段会出现蓄积,即返回弥散现象,使尿酸弥散入血。 (4)PH 值:尿酸 pK5.3-5.8,以尿酸单盐溶于血中,血 PH7.4 时,尿酸溶解度为 420μmol/L,若超过 500μmol/L,将以结晶形式沉积于组织;尿 PH 高于 7.0 时,尿酸盐最高溶解度为 12000μmol/L;如 PH4.5-5.0,尿酸呈非离子形式,溶解度仅为 900μmol/L。 (5)酸碱代谢失衡:乳酸、β羟丁酸等均可抑制肾小管对尿酸的排泄,使血尿酸升高;代谢性碱中毒引起继发性细胞外液量减少,尿酸重吸收增加,血尿酸升高。 (6)内分泌激素:血管紧张素、去甲肾上腺素的缩血管作用使肾血流减少,尿酸清除减少;女性激素使尿酸排泄增加;糖皮质激素和盐皮质激素有扩张血容量作用,会使尿素清除率增加,血尿酸降低。 (7)药物:使血尿酸升高药物主要包括:1)抑制肾小管对尿酸分泌,使尿酸排泄减少,如小剂量水杨酸、抗结核药、速尿、乙醇等;2)促进肾小管对尿酸重吸收,使尿酸排出减少,如噻嗪类利尿剂、甘露醇等。
3、 CKD 患者合并 HUA 的治疗原则 在生活方式干预基础上,全面筛查 HUA 相关心血管疾病风险并积极控制,避免应用可升高血尿酸的药物,适当碱化尿液等。而降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标则与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。
无痛风患者, 当非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L 时可给予降尿酸药物治疗。 痛风患者,血尿酸 ≥ 360μmol/L、严重痛风患者(痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作 ≥ 2 次/年)血尿酸 300μmol/L 时,应给予降尿酸药物治疗。
合并痛风的 CKD 患者:建议控制血尿酸<360μmol/L; 合并严重痛风的 CKD 患者 (痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作 ≥ 2 次/年),建议控制血尿酸<300μmol/L; 其他 CKD 患者,建议控制血尿酸在年龄、性别所对应的正常范围,一般建议血尿酸<420μmol/L 不建议应用药物长期控制血尿酸<180μmol/L 。
对于 GFR<30 ml/min/1.73m2或u接受透析治疗的 CKD 患者,建议使用抑制尿酸生成的药物 ; 对于合并肾结石的 CKD 患者,建议使用抑制尿酸生成的药物; 对于 GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2且不合并肾结石的 CKD 患者,若 24 小时尿尿酸排泄率<4200μmol/d/1.73m2,可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物;若 24 小时尿尿酸排泄率>4200μmol/d/1.73m2 时,则建议选择抑制尿酸生成的药物。 糖尿病与 HUA
糖尿病肾病与 HUA 随着糖尿病患病率在我国的不断增长,糖尿病相关慢性肾脏病(DKD)已成为 CKD 的首要病因。基于此,临床医生开始关注糖尿病肾病与 HUA 之间的关联,而在糖尿病肾病患者中,不同类型高尿酸血症占比、尿酸代谢特点、危险因素是需要重点关注的部分。 常教授团队针对这个问题在 Journal of diabetes investigation 上发表了一项研究,研究对象为 435 例住院 2 型糖尿病合并微量白蛋白尿患者(eGFR>90 mmol/min)。 1、不同类型 HUA 各自的占比 研究结果显示早期糖尿病肾病患者合并 HUA 比例为 20.7%,其中:
在普通人群中排泄减少型 HUA 占到总 HUA 人群的 90%,而这里得出的数据与非糖尿病人群占比情况相差较大,进一步探索造成这一结果的原因:
2、不同类型 HUA 的危险因素
3、不同类型高尿酸血症的肾脏损伤情况 在混合型高尿酸血症患者中,24 h 尿微量白蛋白和转铁蛋白、免疫球蛋白 G、α-半乳糖苷酶、 β2-微球蛋白等可以反映肾小球和肾小管损伤的指标升高,并且和其他类型高尿酸血症相比,它的肾脏损伤最严重,同时,尿尿酸水平明显升高。 常教授最后总结,不同类型 HUA 患者的尿酸代谢特点、危险因素等均不同。治疗也需强调个性化。混合型 HUA 肾脏损伤最严重,宜首选抑制尿酸合成的药物;生成增多型者尿酸水平明显升高,建议使用抑制合成的药物,以减少肾脏排泄尿酸的负担;排泄减少型者首选促进尿酸排泄的药物。不管是哪种类型,对于 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 或接受透析治疗的 DKD 患者,建议使用抑制尿酸生成的药物。 |
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