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宋某，男，44岁，2015年2月28来诊。 主诉胸骨后疼痛半年。去年8月生气后出现胸骨后疼痛，牵及左胸，压痛不明显，呈隐隐作痛，每次持续不到1分钟，有闷感，常有打嗝不畅的感觉，久服药不效。刻下症：胸痛、胸闷，口中和，汗出不多，手足热，纳眠可，二便可，其人郁郁寡欢，精神低落，苔白脉沉细弦。 辨六经为少阳病，辨方证为四逆散加橘叶汤证。处方： 柴胡12克，枳实10克，白芍18克，炙甘草6克，橘叶15克，七剂，水煎服，日一剂。 分析：患者生气后导致胸闷、胸痛，郁郁寡欢，病位在半表半里，手足热，又无下寒之象，排除厥阴，故六经为少阳病。根据手足热、纳可，为少阳四逆散证，加橘叶，增强理气止痛之功，针对胸痛。 按：四逆散条文所述是少阳病症，而冠之以少阴病者，胡老认为可有以下二义：①原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也；②由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。不过验之实践，四逆见本方证者甚少，手足热常见，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。 四逆散与小柴胡汤均属少阳证，进一步细致区分，小柴胡汤中有党参、半夏、姜、枣、草，以柴胡、黄芩清半表半里之热同时，偏于治疗里虚寒，故严格来说，可以认为少阳太阴合病，为少阳之中偏于补虚。而四逆散中，枳实行气、破结而消胀满，以柴胡清半表半里之热同时，偏于去实，故严格来说，可认为少阳阳明合病，为少阳之中偏于去实。本案胸闷胸痛，打嗝不畅感，为气滞明显；又能食，故太阴里虚寒不明显；因此，选用四逆散而非小柴胡汤。 2015年3月1日星期日 |
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