股骨头骨骺缺血性坏死的影像表现及分期

概述

股骨头骨骺缺血坏死（avascularnecrosis of femoral head epiphysis) 又称股骨头骨骺炎、扁平髋或Legg－Calve-Perthes病，本病为较常见的骨软骨缺血性坏死，发病多与外伤及血循环障碍有关。有本病家族史的儿童发病率高，但无明显遗传规律。

本病好发于3〜14岁的男孩，尤以5〜9岁最多见。

多单侧受累，亦可两侧先后发病。本病进展缓慢，从发病至完全恢复大致需要1〜3年。

主要症状为髋部疼痛、乏力和跛行，可有间歇性缓解。疼痛常向膝内侧和腰部放射。患侧下肢稍短、轻度屈曲或并有内收畸形.外展与内旋稍受限，晚期患肢肌肉轻度萎缩。

 

病理

本病人多是与慢性劳损或急性损伤影响股骨头骨骺血供，而引起股骨头骨骺坏死，与进入骨骺软骨板边缘的网状血管受损中断有关。由于血供障碍可影响股骨头的营养，发生变性。

关节周围软组织水肿、充血，并见淋巴细胞和浆细胞浸润。骨干端骨质可因充血和废用而发生脱钙、疏松。可持续数星期至半年。病变继续发展，坏死骨质可渐被吸收，新骨逐渐形成，骨骺重新修复，此过程可达1〜3年。

若治疗及吋，股骨头可完全修复正常；如治疗不当或未加治疗，3〜4年后常遗留永久性畸形，如股骨头变形，随后髋臼窝发生继发性改变.形成扁平髋。

本病亦可并发于从他疾病，如先天性髋关节脱位、佝偻病、软骨发育不全、甲状腺功能低下等。

影像表现

1.  X线、CT表现

病变初期，关节周围软组织肿胀、膨出.尤以外侧为著。CT可显示少量关节积液和关节内滑膜肥厚。骺软骨较正常侧变厚。修复期因重力作用，骨骺前上方或全部受压变扁.内部可出现骨折线，表现为新月形低密度透光区(新月征）。干骺端邻骺线处可见囊样低密度区，周边多有高密度硬化缘。股骨颈粗短，骨质疏松。

随病程进展，高密度骨骺内出现多发大小不等的囊样、条带状或不规则软组织低密度区，可使骨骺节裂成多个高密度硬化骨块。软组织样低密度透光区周围多伴高密度硬化缘。干骺部粗短，局限性骨密度下降和囊状软组织低密度区更明显，骺线不规则增宽，有时可见骨骺干骺端早期闭合。

晚期，股骨头骨骺可逐渐恢复正常，或遗留各种畸形。常见的为股骨头变扁呈蕈样或圆帽状，颈干角缩小而致髋内翻.髋臼增大、不规则，髋关节半脱位。继发性关节退行性变可出现骨质增生和关节间隙变窄。

X线检查是临床诊断的主要依据，必须拍摄高质量的X线片，包括双髋关节的骨盆正位和侧位，后者即“蛙氏位”，以便了解股骨头病变的确切部位和破坏程度。

X线分型

X线分型：卡特罗尔（Catterall1971）分型法；托尼斯(Tonnis 1976)分型法；索乐特（Sallter 1984）分型法；股骨头外侧柱（Herring）分型法等等。

分型的目的是为了解病变程度选择治疗方法，不论哪种分型方法都是以X 线片所见来判断股骨头受累的范围及程度。

卡特罗尔分型（Catterall 1971)根据病理改变，结合X线片上股骨头受累情况，确定的分类方法，它对指导临床治疗和估计预后均有指导意义，已被临床医生普扁接受与应用。

Catterall分型法分为四期，主要依据股骨头受累程度和“头危象”征来分期：

Ⅰ期：仅为骨骺的前方受累，无塌陷，受累部完全吸收，而没有死骨。

预后好，甚至没有治疗病人也可很好，尤其是8岁以下的病人

正位片：骨骺出现囊性表现，或呈新月状软骨下骨折改变，但高度无改变或轻度变扁；侧位片：仅仅是骨骺前部改变，受累骨骺部分下的干骺端改变。

Ⅱ期：病变侵及股骨头的50%，股骨头的前外侧受累，而其内侧和外侧柱均未受累；受累部出现塌陷及死骨形成；其预后较1期差，但可愈合，特别是5岁以下的病人。

正位片：骨骺内侧和外侧见到被正常骨包绕的卵圆形密度增高的死骨块；

侧位片：死骨在后侧与正常骨分离呈“V”型为本期特点，股骨头骨骺轻度变扁，干骺端前方见清晰的囊性变，为暂时性的并随着愈合面消失。

Ⅲ期：病变侵入股骨头的75%；包括外侧柱，广泛干骺端受累；股骨头骨骺进一步变扁，仅有一小部分后侧骨骺未受累；预后差，70%以上的病人需要手术治疗。

正位片示，早期见到“头中头”现象，后期见萎陷的死骨位于中心，其内侧和外侧有很小的正常骨的节裂；

侧位片示，仅头的后侧很小部分未受累，干骺端呈弥漫性改变，常伴有股骨颈增宽；

Ⅳ期：全股骨头骨骺受累；预后最差；股骨头塌陷，骨骺板直接遭受损害，若骺板破坏严重则失去正常的生长能力，将严重地抑制股骨头的塑形潜力。无论采用任何治疗方法，最终结局都很差，只能能减轻股骨头的畸形程度。

正位片示：骨骺塌陷呈致密的线状，头变扁平，骨骺向前、后移位，出现蘑菇头改变；

侧位片示，后侧的正常骨骺消失，被不规则后线性不透光的结构代替，干骺端改变更广泛。

Catterall认为，预后差的病儿一般为Ⅲ或Ⅳ期。当X线片上出现以下五个“临危征象”时，则预后不良。

①Gage征；股骨头骨骺外侧有一个小的“V”型骨质疏松碎片；即头骺与相邻的干骺部外侧区出现一骨化不全区域；

②干骺部广泛的骨反应；④股骨头外侧半脱位；

③骨骺外侧部钙化；

在髋臼边缘外侧，骨骺外侧有斑点状硬化或钙化，以及边缘密度减退，可进一步骨化，产生椭圆形的股骨头；--骨骺外侧钙化，代表外突的软骨，提示髋臼外侧缘压迫股骨头。

⑤水平骺板；产生剪切力，造成股骨头的半脱位。

2.  MRI表现

是早期诊断股骨头骨骺缺血性坏死最有效的影像学检查方法。

早期主要为滑膜炎和少量关节积液，位于头臼关节软骨之间和骺软骨及干骺与关节囊之间，T1WI、T2WI上均为中等信号，关节积液T2W1为髙信号。骺软骨及骺板软骨增厚，在T2W1上为高信号；

随病变进展,骨骺变扁，并呈长T1、短T2信号改变，或同时出现条带状、结节状及不规则形长T1、长（短)T2信号区。干骺端近骺板处出现类圆形长T1、长T2信号结节，伴长T1、短T2信号缘.或（和）干骺端大部呈长T1、等长T2信号区。

病变中晚期骺线不均匀变窄或提早消失、变形，骨骺信号可逐渐恢复正常，但变扁平，关节囊增厚3 mm左右。

case 

女，10岁，右髋关节疼痛一周，近期加重;右股骨近端骨骺较左侧稍小，并见一横行透亮线，关节间隙较对侧增宽；

右侧股骨头上部软骨下见条带状长T1长T2信号影，相应骨皮质连续性欠佳， T2WI上显示邻近股骨头及股骨颈见斑片状高信号影，关节间隙增宽，右髋关节关节腔可见积液。

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case2   男，5岁

6个月后

左侧股骨头变形，股骨头骨骺变扁，关节面增宽，T1WI上见带状低信号，T2WI上呈稍高信号。干骺端不光滑，可见少许类似信号影。双髋关节腔未见积液。

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case3  男，11岁，左髋关节酸痛不适伴活动受限近一年；外院按“强直性脊柱炎”给予相应治疗；疗效差。现左下肢跛行步态；左髋关节屈伸活动范围明显减少

左侧股骨头骨骺形态变扁，左侧股骨头骨骺及髋臼上缘可见片状长T1短T2信号影，边界清晰，左侧髋臼旁骨质内可见斑片状高信号影，左侧髋关节可见片状长T2信号，边界模糊；右侧髋关节构成骨质未见明显异常，右侧髋关节内见少量积液。

鉴别诊断

1、  股骨头骨骺滑脱

本病好发于青春期，可有创伤史，亦可为特发性。股骨头骺多向后滑脱，X线表现股骨头骺变小变扁呈“月牙状”，但其密度和结构正常。

2、  髋关节结核

早明若仅为关节囊肿胀时两者较难鉴别。然而髋关节结核大多由股骨颈结核发展而来，因而侵犯股骨头引起骨骺破坏和死骨形成，多由股骨颈骨质破坏，并较早涉及髋臼缘，引起髋臼缘的侵蚀和关节间隙的显著狭窄。反之股骨头骨骺缺血坏死大多大多没有股骨颈和髋臼的破坏，仅引起骨质疏松、囊性变或变形，关节间隙除愈合明继发退行性关节病时狭窄外，一般相对变宽或为正常。

3、  髋关节短暂性滑膜炎

小儿常见病.发病较急，髋关节活动轻度受限。X线改变可为骨盆倾斜。经短期治疗时痊愈。