【临床实用心电图入门】 第三十五讲：逸搏与逸搏心律

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临床实用心电图入门 

 第三十五讲：逸搏与逸搏心律

薛松维

《执业助理医师（全科）进修教育讲座》

编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。

一、逸搏与逸搏心律概述

正常情况下心脏传导顺序是窦房结、房室交界区、心室，分别称为一级、二级、三级起搏点。上一位起搏点频率快于下一位起搏点。因此正常情况下总是表现为窦房结心律（窦性心律）起主导作用。但当窦房结发生病变或传导明显延缓时怎么办？为了保证心脏能够正常跳动，自然而然二级起搏点就要取而代之。也就是形成房室交界区心律，这个心率要较窦房结来得缓慢，但也能够保障心脏的血液输出。更有甚者，如果窦房结与二级起搏点均发生病变，不能完成其起搏功能怎么办？自然只有靠三级起搏点来带领心脏跳动。虽然此时心脏的搏动极为缓慢，只能低水平维持心脏血液输出，但也不至于完全停跳。这两种现象就称为逸搏（Escape beat）。从字面上讲逸搏与期前收缩正相反（见图35-1），期前收缩是过早搏动，逸搏是过晚搏动;早搏是主动性的异位心律失常，对心脏生理是有害的，而逸搏是被动性的异位心律失常，多数情况下对心脏生理是有益的。从上述情况我们也可以看出逸搏是一种被动性心律失常，是一种带有保护机制的心律失常。如果这种过晚搏动仅出现1、2次时称为逸搏。如连续出现3次及以上时称为逸搏心律（Escape rhythm）。

逸搏可分为房性逸搏、房室交界性逸搏（简称交界性逸搏，过去又称房室结性逸搏或结性逸搏）及室性逸搏三种，最多见为交界性逸搏。房性逸搏最少见，这里不做讲述。

二、交界性逸搏与交界性逸搏心律

交界性逸搏是最常见的逸搏现象。当窦性激动无法表达或窦性传导障碍出现心室搏动过缓、既QRS间期为长间歇时出现。长间歇现象多见于早搏的长代偿间歇后、心动过速中止后、显著的窦性心动过缓、窦房阻制或窦性停搏，以及Ⅱ度以上房室传导阻滞时。

交界性逸搏的心电图有以下特征（见图35-2至35-12）：

1.较长R-R间期（通常为1.0s-1.5s以上）后出现类似正常的QRS波群。此QRS波群特点为室上型，与窦性下传的QRS相似或有所不同，或高一些或宽一些，但又不像室性异位心搏那样宽大畸形。

2.交界性逸搏的QRS波群前无正常P波。过晚出现的QRS波群前如有P波应为“逆行P波”（称为P'波），P'-R间期<0.12s;逆行P波也可出现在QRS波群之后，此时的R- P'间期应<0.20s。形象地讲P'就像树叶、QRS波群就是树根，树叶要落在树根的附近，不能离的太远。

3. 交界性逸搏的频率通常在40-60次/分，逸搏心律通常缓慢整齐，开始几次最慢，以后逐步固定为一个较慢的频率，多数为40-60次/分

4.当窦性激动持续过慢时，有时会形成不完全或完全性房室分离，这时心室上部存在两个互相独立的起搏点，即缓慢的交界性心律与更加缓慢的窦性心律并存。但由于窦房结的频率常常不整齐，经常会侵入交界性心律，造成所谓的逸搏—夺获现象。

三、室性逸搏与室性逸搏心律

当窦房结发生严重病变不能够完成其应有的“统治心律”作用，并且交界区亦不能发出有效的代偿时，心室只能被动性的释放自身心律。心室如只发出1次或2次搏动时称室性逸搏，如连续发出3次及以上搏动时即称为室性逸搏心律，也有命名为心室自主节律或室性自搏心律。室性逸搏心律属于很严重的心律失常现象，常见在各种心脏病形成的缓慢性心律失常之后发生，如在窦性停搏，窦房阻滞，病态窦房结综合症，高度房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞等后发生;也可见于药物中毒、严重的高血钾或低血钾，严重的心肌炎症、缺血、损伤及坏死时;另外也见于各种心脏病晚期，心跳骤停前的一种状态。室性逸搏心律，也可认为这是人体自身避免心脏完全停跳的最后一道防线。

室性逸搏心电图特征如下（见图35-13至35-20）：

1.室性逸搏与室性早搏心电图形态相同；只不过室性逸搏是过晚搏动，宽大畸形的QRS波群在长间歇后出现。

2.室性逸搏前无P波，有时可以见到P波，但与室性逸搏无传导关系，既这个P-R间期与窦性节律的P-R间期不等，常常小于后者;另外，逸搏后有时会有室房逆传的P'波，R-P'间期<0. 20s，这个“逆P”也是无关P波。

3.室性逸搏心律的频率很慢，通常在20—40次/分。

[本讲小结]

1、当心脏传导系统的上一位起搏点发生障碍时，下一位起搏点被动性代行起搏功能，这种被动性异位搏动称为逸搏。连续三次以上的逸搏称为逸搏心律，通常这种心室率比较缓慢。

2、逸搏是被动性的异位心律失常，多数情况下对心脏生理是有益的，具有免于心脏完全停跳的保护功能。

3、交界性逸搏是最常见的逸搏现象，其心电图特征如下：

①较长R-R间期后出现类似正常的QRS波群。

②交界性逸搏的QRS波群前无P波。如有P波应为“逆行P波”，P'-R间期<0.12s;逆行P波也可出现在QRS波群后，此时的R- P'间期应<0.20s。

③交界性逸搏的频率通常在40-60次/分。

4、室性逸搏心电图有如下特征：

①室性逸搏为长R-R间期后宽大畸形的QRS波群。

②室性逸搏前无P波，有时有P波，但与室性逸搏无传导关系。

③室性逸搏心律的频率20—40次/分。

[思考题]

163、何谓逸搏？何谓逸搏心律？

164、逸搏和逸搏心律是什么性质的心律失常？

165、为什么说逸搏和逸搏心律通常是保护性的心律失常？

166、交界性逸搏心电图特征有哪些？

167、室性逸搏心电图特征有哪些？