|
原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是肾上腺皮质分泌过多醛固酮，引起潴钠排钾，一方面导致血容量增加、血压升高，另一方面抑制肾素分泌，导致肾素水平降低的一组疾病。患者可有高血压伴头痛、心悸、乏力、夜尿增多等典型症状。其诊断包括原醛症筛查、原醛症确诊和分型诊断。原醛症占继发性高血压患者的比例较高，现在血钾和基础肾素-醛固酮检查已列为常规检查，通过筛查试验、确诊试验、分型检查能确诊的患者数也逐渐增加。 一、拟手术患者的检查内容与流程 1、病历资料 44岁男性患者，因“发现血压升高1年，头痛10天”入院。 现病史：1年前患者于卫生室测血压为170/110mmHg ，之前无咽痛、发热，当时无头昏、头痛、胸闷、心悸等不适，夜尿2-3次，昼尿4-5次。未予治疗，未监测血压。3月前患者于路边偶测血压190/120mmHg ，无特殊不适。自行于药店购买硝苯地平缓释片10mg每天一次降压治疗，服药7天后于测血压170/110mmHg 。此后先后更换为马来酸依那普利、厄贝沙坦、比索洛尔等降压药降压，偶测血压170-180/100-110mmHg，无特殊不适。10天前患者无明显诱因出现头痛，为整个头部持续性闷痛，与体位、活动及时间无关，无头晕、胸痛、胸闷、心悸、乏力等不适。就诊于当地村卫生室测血压为210/120mmHg ，予不详降压药物治疗，之后未监测血压，头痛症状无明显好转。8天前就诊于一中医院测血压195/112mmHg，住院期间查电解质提示低钾，最低为2.88mmol /L。予马来酸依那普分散片5mg、非洛地平缓释片5mg 每天一次降压治疗。血压波动于130-170/80-110mmHg ，头痛症状稍缓解，但易反复，无劳力性胸痛、胸闷等不适。现为明确高血压原因及控制血压就诊我科门诊，门诊以高血压原因收住院。病来患者精神、饮食、睡眠可，夜尿4-5次，昼尿4-5次，大便正常，近期体重未见明显增减。 既往史、个人史、家族史：既往初中未测血压，15岁-43岁未测血压。吸烟20年，每天20支。否认饮酒史。平素口味一般。余无特殊。 查体：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸19次/分，四肢血压：右上臂151/99mmHg，左上臂150/99mmHg，右脚踝176/99mmHg，左脚踝174/100mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体未见明显阳性体征。 辅助检查： 血常规：未见明显异常。 尿常规：尿蛋白－，隐血－，WBC 0 个/ul，管型0。 24小时尿钾： Vol.(U) 1.600L，K(24H U) 48.96mmol/24h。 血生化：肌酐 61.150 umol/L，eGFR107.48mL/mi，尿酸 447.20umol/L。K 3.177mmol/L。AST 57.5U/L，ALT 46.2U/L。TC 6.56mmol/L，TG 2.38mmol，LDL-C3.70mmol/L，HDL-C1.67 mmol/L。同型半胱氨酸 17.68umol/L。 随机末梢血糖：7.3mmol/L，空腹血糖4.77 mmol/L，餐后2小时血糖6.14 mmol/L。 甲功：TSH 1.690mIU/L，FT3 5.00pmol/L，FT4 16.14pmol/L，T3 2.04pmol/L，T4 125.20pmol/L。 肾素-醛固酮检查：肾素-醛固酮检查结果附合原醛症诊断 。 肾上腺CT：右侧肾上腺区见类圆形稍低密度影，大小约1.3cm×0.7cmX1.0cm，边界清晰，CT值约13HU。左侧肾上腺形态、大小及密度未见异常。考虑右侧肾上腺腺瘤可能性大。如图1（a）。 肾上腺增强CT：右侧肾上腺区见类圆形稍低密度影，大小约1.3cm×0.7cmX1.0cm，边界清楚。增强扫描，病灶强化程度稍低于正常肾上腺实质。左侧肾上腺形态、大小及密度未见异常，未见明确异常强化灶。考虑右侧肾上腺腺瘤可能。如图1（b）。 （a） (b) 图1 患者的肾上腺CT检查 心电图：窦性心律，HR 65次/分，ST-T段未见明显改变。 心脏超声：左房前后径29mm，室间隔厚度12mm，左室舒张末径42mm，左室后壁厚度12mm，EF76%，E/A＞1，室间隔及左室壁稍增厚。二尖瓣、三尖瓣少量反流。 颈部动脉超声：1.左侧颈内动脉血流速度下降，2.左侧颈总、双侧颈内动脉血流阻力指数升高。 肾血管、肾脏：双肾多发结石，双侧输尿管未见扩张，双肾动脉超声未见明显异常。 24小时动态血压：患者服用马来酸依那普利、非洛地平时全天24小时平均血压138/86mmHg，白昼平均血压141/89mmHg，夜晚平均血压127/80mmHg，昼夜节律为9.9％（非杓型）。如图2。 图2 24小时动态血压 2、资料分析 该患者有头痛、夜尿增多、血压升高、低钾等原醛症的典型症状，原醛症初筛试验阳性，进一步行确诊试验结果确诊患者原发性醛固酮增多症，结合患者肾上腺CT检查结果诊断为：原发性醛固酮增多症 醛固酮瘤。 原发性醛固酮增多症醛固酮瘤的治疗首选为手术切除。手术切除的指征为单侧肾上腺腺瘤，对侧肾上腺无明显异常，有典型的临床症状、能耐受手术的患者。术后血压可得到有效控制，避免或减轻靶器官损害及心血管疾病的发生。 该患者肾上腺CT：右侧肾上腺区见类圆形稍低密度影，大小约1.3cm×0.7cmX1.0cm，边界清晰，CT值约13HU。左侧肾上腺形态、大小及密度未见异常。有低钾、头痛、高血压等典型的临床症状且患者心功能、肾功能均未受到明显损害。予转外科手术治疗。 临床上，若遇到双侧肾上腺瘤或一侧肾上腺瘤对侧肾上腺增生的患者那么要进行肾上腺静脉插管采血（AVS）检查明确哪一病变侧为优势分泌，对有优势分泌的肾上腺瘤行手术治疗。若遇到双侧肾上腺增生时则首选口服药物治疗。 二、无手术条件患者的检查安排 1、病历资料 68岁男性患者，因“多饮、多食、体重减轻10年，血压升高8年”入院。 现病史：10年前患者因多饮、多食、体重减轻20斤就诊于黔南州人民医院，测血糖12.9mmol/L.予口服药物治疗（具体不详），未测血压。之后先后更改多种降糖药物降糖治疗，空腹血糖控制于6mmol/L之内。8年前复诊糖尿病时发现血压升高，具体数值不详，之前无咽痛、发热、咳嗽等不适，当时无头昏、头痛、胸闷、心悸、呼吸困难等不适，夜尿1-2次，昼尿4-5次。予口服降压药（具体不详）降压，测血压130-160/80-90mmHg。5年前稍活动感胸闷、胸痛不适，就诊于当地人民医院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。1年内2次行PCI术，共植入支架3个。予“厄贝沙坦150mg 每天2次、酒石酸美托洛尔 12.5mg每天2次、硝苯地平20mg每天2次”口服，监测血压140-150/80-90mmHg。此后反复出现胸痛，2-3次/周，持续时间数分钟不等，活动及安静休息时均可出现。1月前无明显诱因出现头昏，为头部昏沉感，间断胸痛不适，性质同前，就诊于当地医院测血压160-170/80-90mmHg，加用“氢氯噻嗪片 25mg 每天一次”。服药两周后出现低钾，最低为2.2mmol/L，予静脉补钾治疗（具体不详），并行肾上腺 CT提示右侧肾上腺内侧支占位性病变。遂6天前于一三甲院泌尿外科住院治疗，停用“氢氯噻嗪片”，行肾上腺CT薄层扫描：右侧肾上腺区见类圆形等密度结节，边界尚清，大小约为6mmx7mm；左侧肾上腺亦见不规则增粗改变。考虑双侧肾上腺病变。肾上腺CT增强扫描:右侧肾上腺内侧支见结节影占位，大小约7mm×7mm，形态规则，边界清，病灶于动脉期呈稍高强化，于静脉期及延迟期强化减退与正常肾上腺组织一致。左侧肾上腺不规则增粗，未见异常强化表现。考虑右侧肾上腺内侧支结节样增生。住院期间患者多次调整降压方案，测血压120-178/69-92mmHg，为进一步控制血压入高血压。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，夜尿2-3次，昼尿4-5次，大便正常，近期体重未见明显增减。 查体：体温：36.4℃，脉搏：75次/分，呼吸：19次/分，四肢血压：右上臂163/84mmHg，左上臂164/85mmHg，右脚踝195/85mmHg，左脚踝190/86mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。 辅助检查： 血常规：未见明显异常。 尿常规：尿蛋白1+，隐血－，WBC 1个/ul，管型0。 血生化：肌酐138.18umol/L，eGFR37.81mL/min。K 3.839mmol/L。AST 11.00U/L，ALB 36.40g/L。TC 4.22mmol/L， TG 1.68mmol，LDL-C2.39mmol/L，HDL-C0.93 mmol/L。同型半胱氨酸 19.15umol/L。 甲功：TSH 2.600mIU/L，FT3 3.08pmol/L，FT4 15.52pmol/L，T3 1.00pmol/L，T4 92.83pmol/L。 肾上腺CT薄层扫描：右侧肾上腺区见类圆形等密度结节，边界尚清，大小约为6x7mm；左侧肾上腺亦见不规则增粗改变。考虑双侧肾上腺病变。 心脏超声：左房前后径33mm，室间隔厚度11mm，左室舒张末径40mm，左室后壁厚度10 mm，EF70%，目前心内结构及流速未见明显异常。 颈部动脉超声：1.左侧颈总动脉内中膜局限性增厚，双侧颈部动脉多发斑块形成，2.右侧椎动脉椎间隙段呈高阻力血流信号改变，不除外颅内段或入颅段血管病变。 肾血管、肾脏：双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，双肾动脉阻力指数升高。 24小时动态血压：患者服用酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦、盐酸特拉唑嗪、马来酸左旋氨氯地平时全天24小时平均血压173/85mmHg，白昼平均血压174/86mmHg，夜晚平均血压170/81mmHg，昼夜节律为2.3％（非杓型）。如图3。 图3 患者24小时动态血压 2、资料分析 根据病史的介绍，这是一位因为长期血压和血糖控制欠佳，导致冠心病、慢性肾脏病 CKD3B期（肌酐 138.18umol/L，eGFR37.81mL/min）的患者。 高血压和糖尿病存在四种关系：1.由不健康生活方式等导致高血压、糖尿病同时存在。2.由原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、库欣综合征等内分泌系统疾病所致继发性高血压伴血糖升高。3.长期糖尿病导致血管病变、肾功能受损，进而引起高血压。4.两者无关系。 就该患者而言患者发现血糖升高时未测血压，血糖升高2年复诊测血压即发现血压升高，患者无典型的头痛，且患者低钾为服用利尿剂后出现低钾，停用利尿剂后血钾正常。故该患者无典型的原发性醛固酮增多症的典型症状。 在该患者的检查安排中，患者未行原醛症的筛查试验、确诊试验就直接行肾上腺CT检查，这有悖原醛症的诊断检查的流程，同时基础肾素-醛固酮检查为高血压患者的常规检查，该患者也未予完善。 另外，即使该患者考虑原醛症诊断，其肾上腺为双侧病变，手术治疗前需行AVS检查，患者现肾功能已至CKD3B期，使用造影剂可能进一步加重肾功能不全。CKD3B期患者口服螺内酯也需谨慎。还有，患者合并严重冠心病，诊断原醛症也难以耐受手术治疗。因此，该患者是否诊断原醛症治疗上没有进一步改变。 不按原醛症的检查流程直接行肾上腺CT平扫甚至增强检查会增加临床医生误诊的机会，也会增加患者身体和经济的负担。在临床工作中，我们既不能看到低钾、夜尿增多、头痛等症状就考虑原醛症，也不能症状明显还按照原发性高血压诊治。既不能将肾上腺CT作为高血压患者的常规检查也不能一发现高血压患者肾上腺有病变就考虑原醛症。在诊治疾病的过程中不仅要明确每项检查要达到的目的，还要考虑该检查的意义。 医生是救死扶伤的天使，工作的意义是解决患者的问题、缓解患者的痛苦、治疗患者的疾病，而不是增加患者的负担，加重患者疾病的恶化。只有深刻的意识到这些问题，严格的遵守，才能为患者带来福音。向余老师学习到这些知识很重要。 贵州省高血压诊疗中心第六批短期进修学习班学员 毕节市七星关区第二人民医院医生 |
|
|
