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太阳篇是《伤寒论》的重点篇章。全书398条计112方，太阳篇占了178条74方。在本篇中，张仲景紧密结合临床实际，全面阐述了最基本的中医学理论，集中体现了全书的理法治则和方药组成规律，同时也提出了中医理论的许多基本概念，是《伤寒论》和《金匮要略》的理论基础，也是全面理解和掌握张仲景医学思想的关键部分。由于本篇论述详尽，以后各篇多是简笔略述，特别是《金匮要略》，书名就叫《要略》，如果不系统全面掌握太阳篇，后边的内容就很难读懂。 一、基本理论和概念 本篇叫“辨太阳病脉证并治”。 “辨”字放在首位，辨什么？一个是脉，一个是证。这个证不是症状的证，而是证据的证，所以脉也是证。为什么叫辨证不叫辨症？因为症是疾病的表现，而证是人体与疾病斗争的反映。中医面对的是一个黑箱，不像西医那样进行破坏性检查，没法看到身体里面的情况。但人体有没有病，有什么样的病，都会有相应的反映，这些反映就是身体状况或有人与疾病斗争的证据。中医就要从这些证据来分析判断有没有疾病，更重要的是分析疾病的病理病机和发展趋势，并因势利导进行治疗，所以叫辨证论治。而症状是明摆着的，无需去辨，所以中医叫辨证论治而不是辨病论。在《伤寒论》中，每一个方剂甚至每一味药，对应的都是证，而不是病。这些证可能是不同病的反映，但治法都是一样的，这叫异病同治。而某种病在不同段有不同的证，治疗方法也不同，这叫同病异治。但现在也有把辨证等同于辨症的说法。 最后一个字是“治”，就是治疗的原则和方法。本篇研究的对象是“太阳病”，太阳病并不是一个具体疾病的名称，而是指属于太阳这个范围的各种疾病的总称。开篇就说了：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，就是说凡是有脉浮、头项强痛而恶寒的疾病都属于太阳病。人们把它叫太阳病提纲。而脉浮说明病在表，太阳病就是指表证，表为阳，里为阴，表又由足太阳膀胱经所主，是大阳、巨阳，故称为太阳病。但因为要讲疾病的传变，太阳篇并不局限于太阳病。 什么是太阳病？脉浮，头项强痛而恶寒是太阳病共有的特征，有这个特征的就是太阳病。太阳病又分为两个类型：一个是脉缓、发热、汗出、恶风的太阳中风证，即桂枝汤证；另一个或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧的太阳伤寒证，即麻黄汤证。同时本篇还提出发热而渴、不恶寒的温病以与太阳病进行鉴别，防止把表里俱热的温病当太阳病来治。温病的治法主要放到了阳明病篇讲，这里只提出一个概念。有人说张仲景没讲怎么治温病是不对的。 关于太阳病的发病和传变规律，张仲景讲：“伤寒一日，太阳受之”，他认为伤寒是病因，伤寒后如不加治疗或治不得法，这个病会传变，四五天、五六天的时候，常常由表传半表半里而发生少阳病，六七天、七八天的时候传里而发阳明病或太阴病。由表传里的疾病发展趋向，但有时也有不经半表半里直接传里的。在传变中还可能发生并病、合并。太阳病传里，或者传半表半里，太阳病还没好，半表半里或里的病也发生了，先得的病并于后发的病，叫做并病。如太阳少阳并病，太阳阳明并病等。如果太阳病与少阳病或阳明病等同时发作，叫合病。 关于太阳病治疗的基本方法：是辨证施治，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。辨证要先辨病位，是不是太阳病表证，再辨证型，是中风型还是伤寒，根据脉证辨寒热虚实，最后辨到方证，就是确定用什么方剂进行治疗。治疗原则：，一是由表及里，有表证当然要解表，如果既有表证又有里实证，先解表后攻里。二是如果既有表证又有里虚寒里证，则要先救里后解表。三是有表证里又有水，要先利小便。四是表证当以汗解，有汗用桂枝剂，无汗用麻黄剂，如果用药后表未解，再解表只能用桂枝剂而不可再用麻黄剂。这是定法，不可违逆，否则就是逆治，可能造成坏病。治疗禁忌：太阳病法当发汗，但有七种情况不可发汗，这七种情况归结到一点，就是津液、血液特别虚，即亡阳不可发汗。 关于张仲景的辨证方法。有人说张仲景的辨证方法就是六经辨证，这不全面。应该说张仲景的辨证方法，即有六经辨证，又有八纲辨证，又有脏腑经络辨证，又有营卫气血辨证，是中医辨证理论的综合运用。章次公先生和胡希恕先生否认张仲景是六经辨证，这是不对的。虽然张仲景讲的六经与《黄帝内经》中讲的经络不完全一致，但他揭示了疾病传经的基本规律，并按三阳经三阴经对疾病的诊断治疗进行了分类论述，其中关于针灸的论述虽然不多，但也是按照经络学说论述的，如刺风腑风池、刺期门、针足阳明等都是按经络学说提出，而且是经实践证明有效的。“不懂经络，开口动手便是错”，否定经络学说就无法全面了解掌握中医理论。 同时，张仲景大量运用了阴阳学说和八纲辨证、卫气营血辨证的方法，始终注意辨别阴、阳、表、里、半表半里，虚、实、寒、热，并特别重视卫气营血，不仅以三阳三阴篇进行分述，而且始终注意津液的存护。 表，就是体表，就是由皮肤、肌肉、筋骨组成的躯壳，它在人体的最外面。病邪反映到这个部位，就叫做表证，所以身体疼痛这是表证。在脉上表现为脉浮。 里，就是指的胃肠这个消化道，它在人身的极里之里。如胃不和、有燥屎就是里证。 半表半里，就是表之内，里之外，就是胸腹腔间，里头有很多脏腑。病邪反映到这个部位就叫半表半里。比如胸胁苦满，柴胡证都属半表半里。 阴阳，是就病的病情上说的，就是病之性，阴就是阴性，阳就是阳性。疾病发作，不是太过就是不及，太过，如亢奋，发烧，兴奋，脉洪、数、滑，叫阳性病。反过来，不及，如抑制、冷啊、衰沉，脉微、迟、细、涩，叫阴性病。疾病万变，不外乎阴阳。不亢进也无不及，这就是常人，没病。 另外寒热虚实，寒和热本来就属于阴阳，寒就阴性，热就阳性。中医说的热不一定是温度高，红头涨脸，口苦口干，这都是一种热象，脉数也是表示有热。热太过属阳。寒与热相反，颜面苍白也是寒性，属阴。疾病没有不阴不阳的，但有不寒不热的。所以中医看病首辨阴阳。 虚，就是精气虚，是正虚。实，就是病气实，是邪实。太阳病伤寒无汗、脉浮紧、身疼痛，一点汗也不出，这是表实证，是邪实，也叫阳气重。太阳中风证，自汗出，脉也弱，这是表虚证，是津液虚，也就是正气虚。如太阳病，十余日，表不解，吃了麻黄汤之后发烦目瞑，继之鼻衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。阳气重，就是体液充实太甚。所以实是病实。虚是人虚，如虚劳的那个虚，是指人的体力不能支持了，这叫虚，是正气虚。虚实寒热是与阴阳错综互见的，但寒热有常，虚实无常，无论在什么情况下，寒就属阴，热就属阳，它永远不变。但虚与寒热交叉互见的时候，就会发生变化，虚本来是属阴，但与热结合在一起就是虚热证，就是阳证了。而实与寒结合实就变成阴证了，是寒实阴证，如寒实结胸等。 卫气营血，在张仲景书中，卫气营血是以血管内外划分的，血管内的血叫营或荣，血管外的津液叫卫或气，也叫阳或阳气。同时认为血管内外是互通共存的，伤津液同时也就会伤血，气血同源，汗血同源，津液血液伤都叫亡阳，而后世许多人称之为阴虚。这是不同的，需要注意。 以上这些都是太阳篇中提出的基本概念，要结合原文进行理解掌握。 二、太阳篇的主要内容 太阳病病位在表，故又称太阳表证。太阳中风证的基本病机是风寒袭表，卫外不固，营阴外泄，营卫不和，以发热汗出，恶风脉浮缓为特点，治宜解肌祛风，调和营卫，主方为桂枝汤。太阳伤寒证的基本病机为风寒袭表，卫阳被遏，营阴郁蕃，以发热恶寒，无汗脉浮紧为特点，治宜发汗散寒，解表宣肺，主方为麻黄汤。太阳病表郁轻证的基本病机是表有微邪，营卫郁遏，以寒热如疟，一日数发为特点，治宜小发其汗或微发其汗，用小汗方，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤或桂枝二越婢一汤。 太阳伤寒与太阳中风皆有兼证。太阳中风兼经脉不舒而见项背强几几者，用桂枝加葛根汤治之；兼肺气不利而喘者，用桂技加厚朴杏子汤治之；兼阳虚漏汗者用桂核加附子汤治之；兼胸阳受损而胸满，甚或微恶寒者，用桂枝去芍药汤或桂枝去芍药加附子汤治之；兼营气不足身疼痛者，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治之；太阳伤寒兼伤津液而项背强几几者，用葛根汤治之；兼内热烦躁者用大青龙汤治之；兼心下有水气而喘咳者则用小青龙汤治之。 太阳在表之邪，可随经入里，形成蓄水证与蓄血证两种类型。蓄水证的基本病机是表邪随经入里，膀胱气化不利，水蓄下焦，其主要脉证为小便不利，口渴欲饮，甚或水入则吐，本证亦可兼有表邪，而见发热脉浮数，治宜化气利水兼以解表，方用五苓散。蓄血证的基本病机是表邪化热，随经入里，热与血结于下焦，其主要脉症为小腹急结或硬满，如狂或发狂，小便自利，脉象沉数或沉结，治宜逐瘀泻热，分别选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸。 太阳病失治或误治，可导致变证的发生，变证又称坏病，其治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。太阳病变证可有热证、虚寒证、阴阳两虚证、结胸证、脏结证、痞证、上热下寒证等。 太阳病变证属于热证者，主要有无形邪热留扰胸膈的栀子汤证，邪热干肺的麻杏石甘汤证，邪传阳明内热炽的白虎汤证，热盛津气两伤的白虎加人参汤证，邪热下迫肠道泻利的葛根黄芩黄连汤证等，治宜清泻热邪。 太阳病变证属于虚寒证者，证见有心下悸，又手自冒心者，治宜温养心阳，用桂枝甘草汤；若兼心神不安而烦者，则佐用潜镇安神之品，治宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤；兼心神浮越，痰邪扰乱，症见惊狂者，则佐用潜镇安神，涤痰化浊之品，治宜桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤；兼下焦阴寒之气上冲，症见气从少腹上冲心者，用降逆平冲之法，治宜桂枝加桂汤。阳虚兼水气证的，以温阳化气利水消饮为总则，病在中焦者用茯苓桂枝白术甘草汤；病在下焦且水邪欲上逆奔冲者用茯苓桂枝甘草大枣汤；水气内停导致太阳经气不利者则用桂枝去桂加茯苓白术汤；脾虚证治宜健中补脾，其中脾虚气滞腹胀者治用厚朴生姜半夏甘草人参汤；牌虚化源不足心脾气血两亏，复加邪扰，症见悸且烦者用小建中汤；脾气虚寒兼表不解，症见协热下利者则用桂枝人参汤。肾阳虚者治宜温补肾阳，若肾阳虚衰欲脱，昼日烦躁，夜而安静，脉沉微者，用干姜附子汤；若肾阳虚衰而兼阴气不足躁而四逆者，用茯苓四逆汤；若肾阳虚衰而兼水气泛溢，症见小便不利，心悸头眩，身振振然动摇者，治用真武汤。 太阳病变证属于阴阳两虚证者，主要有心阴阳两虚，以脉结代、心动悸为主要表现的炙甘草汤证；阴阳两虚，以脚挛急、脉微细而恶寒为主要临床表现的芍药甘草附子汤证:以及表里内外阴阳俱虚证，以恶寒、心烦、咽中干、脚挛急、四肢不温、小便数为主要临床表现，治当先温中复阳，用甘草干姜汤，后用芍药甘草汤。 结胸证亦是太阳病变证之一种，是以无形之邪与有形水饮结于胁、胸部位的一种病证，其主要症状为胸胁脘腹疼痛拒按。本证根据病机特点可分为热实结胸与寒实结胸二大类。寒实结胸为寒邪与水饮互结，临床表现无热证，治宜温寒泄水破结用三物白散。热实结胸有病变范围局限、病情较轻的小结胸病，有病变范围较广、病情较重的大结胸病。小结胸病为水热互结心下所致，治宜小陷胸汤清热化饮散结止痛。大结胸病又可分为病势较急的大陷胸汤证以及病势较缓、病位偏上的大陷胸丸证。二者皆以心下痛按之石硬为主要脉证，而大陷胸汤证心下、胸胁甚至全腹硬痛拒按，大陷胸丸证则兼见汗出、项背强等症状。治之皆宜泄热逐水破结。 痞证是以心下痞满而不硬不痛为临床表现的一种病证，若属寒热错杂者，则用半夏泻心汤、生姜泻心汤或甘草泻心汤辛开苦降、温寒清热、和胃消痞。若属单纯热邪痞塞心下者则用大黄黄连泻心汤泻热消痞，若更兼表阳虚者则用附子泻心汤泻热消痞，扶阳固表。若属痰气不消，阻碍中焦，证见心下痞硬、吸气不除者，则用旋覆代赭汤化饮理气，降逆消痞，若下焦蓄水以致中焦气机痞塞所致者，则用五苓散化气行水。 上热下寒证为胸中以及胃脘有热邪扰乱，腹中有寒气凝涩之证，以气逆欲吐，腹中痛为主症，治宜黄连汤清上温下。 太阳病变证尚有火逆证。火逆证的基本病变包括火邪耗伤阴液，阳热亢盛，血气流溢焦骨伤筋等，原文有证无治，然这些论述对后世医家尤其是温病学家有很多启发，对现今的临床也有重要的指导作用。 太阳病篇也涉及到有关太阳类似证的内容，如外邪引动内饮，水饮停于胸胁所致的悬饮，治宜十枣汤攻逐水饮；痰实阻于胸隔者，治宜瓜蒂散涌吐痰实。 本篇亦论述了合病与并病。合病是指两经以上同时发病，无先后次序之分者。其中太阳与阳明合病，应观其主证，而采用不同治法。如喘而胸满者，则治宜麻黄汤；如下利则用葛根汤或葛根加半夏汤治之。太阳与少阳合病，邪热内郁于里，自下利或呕者，则用黄芩汤或黄芩加半夏生姜汤。若三阳合病，内热炽盛，症见脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗者，虽论中未出方治，但寒凉清热之治自在不言之中。并病，指两经为病，而有先后次序之分者。其中太阳与阳明并病，若太阳之邪未罢者，治宜以小汗法解之；太阳表邪已罢，而阳明腑实已成者，治宜攻下里实。太阳与少阳并病，当以针刺泻两经之邪而禁用汗吐下之法。 |
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