根深才能叶茂，本固方可枝荣。非读无以广识，有知才会有能，能力的发展依赖于知识的掌握。读书本身就是一种紧张的智力活动，它可以发展我们观察、思维等能力。通过读书激发起来的思维，就好比耕得很好的土地，只要把知识的种子撒上去，就会发芽、成长，取得收成。有些年青中医连《伤寒论》和《金匮要略》都不愿意接触，却陶醉于某些大脚们那些津津乐道的讲演，其结果临床疗效总是上不去。也有不少中医，虽然没机会没时间直面大脚们的授课，但他们重视自我学习，通过书籍、互联网、微信群不断阅读与交流，临床疗效却也很是不错。 对于读中医经典的书，我是要求背诵的。背诵是中医学习的传统方法，通过强化记忆，巩固阅读成果，积累临床材料。这对我们深入领会原文、培养记忆能力、提高临床思维能力都有十分重要的意义。“熟读唐诗三百首，不会做诗也会吟”说的就是这个道理。听过刘渡舟老先生课程的朋友们就知道，他老人家经常是信口摘来一首《医宗金鉴》的口诀。临床思维能力必须以一定的知识材料的积累为基础的，知道才能想到，想到才能做到。不过，我所说的背诵绝不是死记硬背，而是在阅读理解的基础上进行的。 古人说“书读百遍其义自见”。这大概是对了，可是有些文句，即使我们通过一两千年无数代人的传诵，却还是不得其解，这就头大了。就像今天复习的薏苡附子散证条文，至今仍然只能是不求甚解。   金匮方证 第四十九讲 薏苡附子散证 原文 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 薏苡附子散方 薏苡仁十五两，大附子十枚（炮） 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。 “胸痹缓急”千古疑点一直是“缓急”两字。对此，一直以来有很多不同的见解。有的认为是胸痹疼痛时发时止、时缓时剧，如清·吴谦《医宗金鉴》说“缓急者，谓胸痹痛而时缓时急也”；如清·陈修园《金匮要略浅注》：“筋脉时见缓急”，他认为是指四肢筋脉拘急，缓指筋脉缓纵不收，急指筋脉拘急不伸；清·高学山《高注金匮要略》：“缓急统胸痹之全症而言”，他认为就是症状；还有人认为“缓”是动词，理解为缓解，是指治法，“急”是病态，如刘渡舟《金匮要略诠解》说：“缓急，指治法要缓解胸痹急剧疼痛”；清·周扬俊《金匮玉函经二注》：“胸痹缓急者，痹之急证也”，他认为是非缓而急；小日本丹波元坚《金匮玉函要略述义》说：“盖此缓急，主在急字，非或缓或急之谓”；还有人认为是指口眼引纵等等。 众说纷纭，究竟怎么理解呢？读中医，不懂点训诂还真不行。 《史记·袁盎晁错列传》有一句话：“一旦有缓急，宁足恃乎”，意思是一旦有急事，这些人难道可以依靠吗？《史记·游侠列传》里面也有一段话：“且缓急，人之所时有也”，就是每个人都可能碰到麻烦，都有需要人家帮助的时候。范晔《后汉书·窦融列传》同样有一句话：“一旦缓急，杜绝河津，足以自守”，意思是一旦发生紧急事变，杜绝黄河渡口，就足以自守。显然，缓和急，其中突出的是急，也就是“缓急”突出的是“急”，“缓急”并不等于“缓和急”。 《辞海》“缓急”条的释文是这样的：“困厄；情势急迫。”“缓急”二字其词义为什么偏在“急”上呢？原来它是一个偏义复合词，“缓”字只是凑一个音节而已。在语言中，这类偏义复词并不鲜见。比如，“窗户”不等于“窗和户”；“关张”不是指“开业”和“停业”，而是专指商店停止营业。 可见，“缓急”是一种反义偏义复词。所谓偏义复词是指古籍中两个意义相反或相类的字连用，这一复合词的意义并非两个字的意义相叠加，而只是其中一个字的含义而已，另一个字仅仅作为无意义的陪衬。 比如，《本草经》有“狗脊，味苦平，主腰背强，关机缓急”，这“缓急”偏义于“急”，“腰背强”与“关机急”合拍。张仲景《伤寒论》也有例子，如原文252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”，这里明说了是实证，应该用大承气汤急下之，那么，“无表里证”就应当译为无表证，“表里”偏义于“表”。所以《金匮要略》的“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。以药测证，便可知“缓急”偏义于“急”了。 张仲景老前辈已经去世近两千年了，他老人家究竟什么意思，谁也不知道了，只能用尽办法推一推罢了，毕竟是死无对证了嘛！其实只能怪当时洛阳纸贵，仲景只能把文字写在竹片上，可想而知，他只是把结论写出来，不可能把他思维的全部都写下来的。那我们怎么学呢？我想啊只能是掌握薏苡附子散这个方剂的适应症就行了。 “胸痹缓急者”用散剂，是因为病势急迫，取其药力迅速收效极快。“胸痹缓急”证，是胸痹病中的危重证候，应当用薏苡附子散救急，方中用炮附子温里祛寒、通阳止痛；薏苡仁除湿宣痹，缓解筋脉拘挛，二药合用为散以应急，使寒湿得去，阳气能通，则胸痹可愈。 方中用炮附子大者十枚，力道极大，《本草经》说“味辛，温，主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，附子辛温气雄，温通力强，以散寒邪，通阳气而止痹痛，阳气通筋脉得养而舒缓。 薏苡仁，甘淡微寒除湿宣痹，缓解筋脉拘挛。《本草经》说薏苡仁“味甘，微寒，主筋脉挛急，不可屈伸，风湿痹，下气，久服轻身益气”。《本草别录》说：“薏苡仁除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿，令人能食”。用薏苡仁来治疗筋脉拘挛、屈伸不利经方有麻杏薏甘汤，温病方薏苡竹叶散也是。可见薏苡仁不仅除湿宣痹，还能缓解筋脉痉挛。 小日本医生丹波元坚在《金匮玉函要略述义》中说：“薏仁之用能托郁结，况附子之雄烈，相合为散，比之前款诸方，其力最峻，足以奏功与燃眉之际焉。薏苡附子散药虽两味，量大力专，标本兼顾，药以散用，备急义也，故曰薏苡附子散主之”。 本条文俺真只能不求甚解，朋友们有较为妥帖理解的请留言提醒，谢谢。至于用量，我们初看这张方子用量很大，“薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）”。据考证，汉代的一两相当于13.8克左右，附子一枚中等大小的约为14.2克。薏苡仁十五两就相当于207克，附子大者十枚有150克左右。相当大量！可是我们细读煎服法便知其实量很小的：“上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”《简明中医辞典》解释说：一“方寸匕”约等于2.47毫升，盛草木药末为1克左右。可见，原文并不是重用薏苡仁和附子而组成的峻剂。那么，根据本方用量小这一特点，对于该方子是不是用于缓解胸痹急证，还真不好说，值得商榷。 但是，我对薏苡附子散的运用还是比较多的，这类患者通常表现为胸痛胸闷，一身痹痛，遇阴雨天诱发或加重，舌苔白腻，脉沉。我通常拿它与芍药甘草汤合用治疗老人家夜间小腿抽筋，效果很满意。 才叔细读《中医内科学》 高源明作品 月光曲 |
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