慢阻肺基层诊疗指南7大亮点，抢“鲜”看！

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作者｜王生成

来源｜医学界呼吸频道

全国已有接近一亿的慢阻肺患者。40岁以上的人群，每8个人中就有1个是慢阻肺患者，慢阻肺在我国具有高患病率、高发病率、高致残率、高致死率、高经济负担率以及低知晓率的“五高一低”的现状，已成为现阶段最为突出的公共卫生与医疗问题之一。基层医疗机构是疾病防治体系的基础，然而，目前我国基层呼吸系统疾病防治体系与能力建设与高血压、糖尿病等其他慢病相比明显落后，已不能满足防治的需要，亟须政府、卫生界及公众提高对慢阻肺防控的重视。老百姓需提高对慢阻肺的认识，积极主动预防，早诊断、早干预、早治疗刻不容缓，尽早采取综合性防控策略，以降低慢阻肺对人群健康的影响。

在此严峻背景下，中华医学会联合旗下多个学会专家组及编辑委员会，结合国内外重要文献、根据我国实际情况，共同制定了《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》（以下简称为“基层诊疗指南”），并于2018年11月在《中华全科医师杂志》上发布。笔者就本指南编写的一些亮点以及在临床实践中的一些注意要点和大家分享。

亮点1：下调高危人群年龄标准

“40岁以上”改为“≥35岁”

亮点2：通过问卷筛查慢阻肺高危人群

当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群这个慢阻肺筛查问卷对于没有肺功能检查设备的基层医疗单位来说，具有非常重要的意义和非常宝贵的价值——当然了，我在这里也必须特别提醒广大基层同仁，在《中华全科医师杂志》上发布的这个“慢阻肺筛查问卷”出现了两处笔误，如下图我画圆圈的标志处。

该问卷的第五项中，我们明显的看到写着50~69岁得分为2分，而≥70岁的人却是0分，这是明显的笔误——真正的表应该是怎样子的呢？请看下表。

为了让大家更深刻地掌握运用这个问卷，我基于问卷给大家举个例子加深印象。假如某病人的问卷结果如下：

在临床实践中，有了问卷得出的总分，接下来我们该怎么办？“总分≥5分，说明您的呼吸问题可能是慢性阻塞性肺疾病(COPD)导致……对疑诊患者应该向上级医院转诊进一步确诊”对于总得分≥5分的患者，则建议转到有条件行肺功能等相关检查的上级医院去进一步明确。为什么是转上级医院进一步确诊而不是直接按慢阻肺治疗呢？因为总得分大于5分的病人未必一定是慢阻肺。

再看一个很简单的例子：例如“一位60岁、有吸烟史（超过100支）、患有慢性心力衰竭的病人，最近12个月内活动量比之前少了”，这句简单的病史特点就包含了问卷中的第3、4、5项，得分已经至少5分。由此可见，我们要在忠于指南的基础上，正确理解，灵活运用。基层普及肺功能检查对实现慢阻肺早诊早治的重要性。

亮点3：基层医院慢阻肺诊断流程图

为了更好地帮助大家理解，基层诊疗指南特别画出了一个非常简单明了、通俗易懂的“基层医院慢阻肺诊断流程图”。

患者吸入支气管扩张剂后的FEV1/FVC<0.7，可以确定为持续存在气流受限。单次支气管扩张剂后FEV1/FVC在0.6-0.8时，应重复肺功能检查以确诊。因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，比值可能会发生改变。但对于支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.6的慢阻肺患者，比值升至0.7以上的可能性不大

亮点4：病情评估方法更接地气

慢阻肺基层诊疗指南（2018）”对于慢阻肺稳定期病情评估的方法对基层来说更接地气GOLD经过近二十年的不断修订，从单一的肺功能评估，到更注重慢阻肺的“肺功能、症状、急性加重风险、合并症”在内的综合评估，再到将肺功能从ABCD分组中分离。鉴于GOLD的新评估方法“雪藏”了肺功能检查，可能造成大量的高风险患者被分到低风险患者组，我国基层诊疗指南并未按照GOLD2018、GOLD2019提出的ABCD分组方法，而是强调在临床实践中临床医师要识别慢阻肺急性加重高风险人群，保留了肺功能检查的重要性。

亮点5：慢阻肺稳定期用药方案

慢阻肺稳定期的治疗方面，指南给出了指导基层医生的用药方案：

①针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括短效β2受体激动剂（SABA）（如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受体阻断剂（SAMA）（如异丙托溴铵），这些为“按需”使用，而在无法提供长效M受体阻断剂（LAMA）时，可考虑规律使用。
②根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限（FEV1占预计值%≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA，或者长效β2受体激动剂（LABA），上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支气管扩张剂（LAMA/LABA）。
③有严重气流阻塞（FEV1占预计值%<50%）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。
④如果诊断慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治疗应该为ICS/LABA。
⑤经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。
⑥目前GOLD中存在争议的大环内酯类抗生素，基层诊疗指南不做推荐，但推荐茶碱缓释片、抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦）作为慢阻肺治疗辅助药物。
⑦GOLD2019中提到的“考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物”，而我国基层诊疗指南考虑到我国的实际情况，并没有照搬（笔者注：其实基层诊疗指南编写时，参考的文献是GOLD2018，并非是GOLD2019）。

为了让大家看的更简洁易懂，笔者特将其整理成下图：

亮点6：吸入装置的选择

根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸力和口手是否能协调到位，指导患者选择合适的吸入装置对于一些年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、不能配合使用干粉吸入器的患者（如合并脑卒中后遗症或老年痴呆），住院期间和出院后应该如何进行吸入治疗，这是困扰很多临床医师和患者家属的常见问题。这次基层诊疗指南就给出了一个很好的指导方案。流程如下图：

亮点7：转诊建议及转诊时机

指南首次提出了转诊建议及转诊时机，有助于条件有限的基层医疗机构能很好地掌握转诊指征，这有一个非常重要的亮点。转诊建议包括紧急转诊和普通转诊：

①紧急转诊：当慢阻肺患者出现中－重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。
②普通转诊：因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查。经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重。为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。

本指南的亮点还有很多,因为篇幅有限,不再一一介绍。本指南特别结合了我国基层医疗条件和临床实践进行编写，有助于提升基层医护人员对慢阻肺的认识和诊治水平，促进基层医护人员对慢阻肺急慢性期及合并症的患者管理，对推动我国基层慢阻肺的防治工作具有重要的意义和宝贵的价值。参考文献：1.中华医学会,中华医学会杂志社等.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志, 2018,17(11) : 856-870.2.陈亚红.《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》解读.中华全科医师杂志, 2018,17(11) : 853-855.3.2019 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略.

步：看PH值，判定是否存在酸中毒或碱中毒