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一、颌下区肿物，是“狡猾”的 很多疾病表现为颌下区肿物，有的可以打药保守治疗而不必手术，有的虽然需要手术但却不是在颌下区手术……，亲爱的颌下区肿物的患者朋友们，谨记：颌下区肿物，是人体上最“狡猾”的肿物。 1、不必做手术治疗的颌下区肿物，除了颌下区淋巴结，常见的还有脉管畸形。颌下区淋巴结，虽手可触及，但一般较小，不至于被手术切除。而脉管畸形，包括静脉畸形和淋巴管畸形，被开刀切除者甚众，其实，多数可以打药治疗。 2. 虽然需手术治疗却不在颌下区开刀的颌下区肿物，是口外型舌下腺囊肿，表现为颌下区肿物，但治疗的方法是在口腔内摘除舌下腺，面颈部是可以不留切口瘢痕的。口外型舌下腺囊肿从颌下区开刀，是位居第二的口腔颌面外科常见误治，仅次于口腔癌误诊误治。 图1. 口外型舌下腺囊肿，表现为颌下区肿物，常误被从颌下区开刀手术 3. 虽然需要在颌下区开刀但不可以首先在颌下区开刀的，是口腔癌颌下区转移。规范的治疗方法一般是通过口腔里的原发灶，完成活检术，明确诊断，再施以原发灶切除术和淋巴清扫术，术后配合放疗。口腔内的癌灶活检术，是简单的表浅手术，在门诊、局部麻醉的条件下即可操作。而颌下区肿物手术，是复杂的深部手术，一般是需要住院的全麻手术。 二、颌下腺肿瘤手术，是多变的 典型的颌下区肿物，当属颌下腺肿瘤。颌下腺肿瘤，颇为罕见而扑朔迷离，却需要施以有差别的治疗方法。 为何说颌下腺肿瘤扑朔迷离？因为，颌下腺属于唾液腺，医生们自然而然地会在唾液腺肿瘤的范畴里去掌握颌下腺肿瘤。但是，常见的唾液腺肿瘤是在腮腺而不是颌下腺。腮腺肿瘤是以良性者居多，占80%以上。不仅良性的腮腺肿瘤与恶性的腮腺肿瘤，常有不同表现，而且，不同的腮腺良性肿瘤之间和不同的恶性肿瘤之间，也可以有不同的临床表现。但在颌下腺，良性肿瘤与恶性肿瘤各占50%，无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，临床上的表现大同小异。例如，恶性的颌下腺肿瘤，也常是活动的、边界清楚的，这道理很简单：位于松软的颌下区的颌下腺是活动的、边界清楚的，长在颌下腺里面的恶性肿瘤，只要不突破颌下腺包膜，当然也可是活动的、边界清楚的。临床表现不同的腮腺肿瘤，无论是良性的还是恶性的，治疗方法是大致相同的，这种简单的腮腺肿瘤的治疗策略，常会被不合适地外延至颌下腺肿瘤。 实际上，颌下腺肿瘤手术，是多变的： 1.良性肿瘤，以多形性腺瘤（混合瘤）为主，可以只切除全部甚至部分颌下腺，不必摘除与面神经下颌缘支紧贴的颌下区淋巴结。 2.恶性肿瘤，如果是粘液表皮样癌，完整摘除了颌下腺，颌下区淋巴结可以切除也可以保留，取决于肿瘤细胞分化的程度，高分化者可以只摘除颌下腺；而中低分化者最好要切除邻近的淋巴。 3.恶性肿瘤，如果遇到腺样囊性癌（ACC），除了完整切除颌下腺，还要摘除临近淋巴结，甚至还需要小范围的颈部淋巴清扫术。 4.恶性肿瘤，如果是颌下区的淋巴瘤，只需要摘除肿大的淋巴结，而不必伤及颌下腺。 可见，颌下区肿瘤，在完成CT或MRI影像学检查后，细针吸取活检，常常是必要的！ 三、颌下区手术的切口，是要提前设计的 外科手术切口的设计，一般需要考虑以下问题：首先是切口能满足显露的需要。切开之后，通过切口，能够找到并显露手术的区域，这就是做手术切口的根本目的。其次是切口两侧组织血液供应的问题，当设计拐弯折角的长切口，这一问题尤其突出，设计不好的切口，会导致部分组织坏死，对短的颌下区手术切口而言，不必考虑这个问题。第三是对切口线上重要结构的保护。第四是切口愈合后余留瘢痕的美观问题。 具体到颌下区手术的切口问题，第三、第四个问题特别突出。颌下区手术切口线上有重要的结构——面神经分支，术语叫面神经下颌缘支。这支面神经小分支损伤后，患者将口角歪斜，严重影响美观。所以，所有的教科书中，都会特别论述颌下区手术切口：应离开下颌骨下缘至少1.5cm。理由是：面神经分支位于下颌骨下缘之下1.5cm的范围内。但是，在这样的切口位置上，愈合后的瘢痕很不美观，人们一下子就可以发现脖子上有一刀疤；为此，外科医生常以缩短切口长度的方法，改善美观。但是，缩短切口长度后，将影响术区显露，有时反而不利于肿瘤切除、也不利于面神经下颌缘支的保护。 实际上，外科手术操作是立体的、三维的。完全可以把切口设计在非常隐蔽的区域，在切开之后，在临近面神经分支的深度时，离神经所在的深度平面，同样可以完美地保护面神经分支。这好比道路施工时，是可以在电缆管道线的正上方浅浅地挖开的，只是在接近电缆管道的深度时，不再深挖，在水平方向上继续挖是不会损伤电缆管道的。 怎样把切口设计在非常隐蔽的区域？这里介绍非常简单有效方法：提前设计切口线。在患者进入手术室之前，与家属一起，让患者自然站立着，拿标记笔在颌下区画一条线，一条在患者站立的时候看不见的线。医生手术时，只要把切口线设计在这条线上，肯定就是非常隐蔽的。如果不是提前设计画好的，一旦躺上手术床，画出的切口线，就未必是最隐蔽的。 |
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