作者：周大亮
单位：哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院
说到高血压被发现之前，先给大家讲个故事。上个世纪中叶，美国罗斯福总统的血压常年升高，常高达180/110 mmHg以上，并经常感觉头痛。但当时普遍的观点认为，动脉硬化后，需要更高的血压让血液通过狭窄的血管，高血压是一种代偿机制，不应该干预。所以，他的私人医生依据当时的医学标准，坚持认为总统没有生病，身体很健康。
不幸的是，1945年4月12日，正当罗斯福正襟危坐、由画家描绘水彩肖像时，突然出现了高血压的并发症--脑溢血，并于当晚去世，给世人留下一幅未完成的罗斯福肖像以及无尽的遗憾（图1）。
图1. 罗斯福总统未完成的肖像画。
后来，美国杜鲁门总统认识到了高血压的危害，签署了国家心脏法案，成立国家心脏研究所，并拨专款开展心脏病流行病学研究，这便出现了近代医学史上最伟大的研究之一，即Framningham研究。1957年，Framningham研究首次将高血压定义为血压≥160/95mmHg，真正让人们认识到高血压是一种疾病，需要控制。
1977年，美国JNC（Joint National Committee）发布了世界上首部高血压治疗指南，开创了高血压防治的先河。随后蓬勃发展的随机对照临床试验，推动着高血压指南的变化。2017年，在美国心脏协会（AHA）学术年会上，AHA公布了新版美国高血压指南，高血压被定义为血压≥130/80 mmHg。
为什么α受体阻滞剂不是一线降压药物，临床上也在应用？
目前临床上治疗高血压的一线药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂。之所以这五类药物成为一线降压药物，是因为其长期应用的副作用较少，降压效果好，而且能够明显减少多种心血管事件。
α受体阻滞剂不被列为一线降压药物，主要是源自ALLHAT研究。2002年12月17日，美国国立心肺血液研究所（NHLBI）在华盛顿发布了ALLHAT研究。结果显示，服用多沙唑嗪的高血压患者心衰风险增加80%，卒中风险增加26%，自此α受体阻滞剂淡出了一线降压药物的行列。
在高血压联合用药中，指南推荐 以下几种联合方式。
（1）ACEI/ARB+噻嗉类利尿药。两者合用有协同降压作用，且可以互相抵消副作用，如ACEI/ARB可能导致高钾，而利尿剂长期应用可能导致低钾。
（2）二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB。CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI/ARB既能扩张动脉，又能舒张静脉，两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB的常见不良反应是踝部水肿，可被ACEI或ARB抵消。
（3）二氢吡啶类CCB+噻嗓类利尿药。FEVER研究证实，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿药治疗，可显著降低高血压患者发生卒中的风险。
（4）二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。二者联用有协同降压作用，CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好可被β受体阻滞剂抵消，两药联合可使不良反应减轻。
目前不推荐ACEI+β受体阻滞剂联合降压，主要是因为β受体阻滞剂和ACEI的作用机制有重叠，且大量研究证明二者联用降压效果减弱，可能与β受体阻滞剂抑制肾素分泌、减弱ACEI作用有关。
似乎一谈到ACEI与ARB，二者不能联用似乎已经成为常识，就连刚入门的医学生都知道，如果联用二者，可能会被别人认为不专业。提出ACEI与ARB不能联用主要是基于两项研究，一项是ONTARGET试验，另一项是ALTITUDE试验。
ONTARGET试验的结论是，两药联合治疗的疗效并不优于雷米普利单药，且低血压、高血钾等不良反应较多。ALTITUDE试验结果显示，双重阻滞未必带来更多的好处，可导致高血压及肾功能不全加重。
因此，基于上述研究，欧美等药品管理部门发布警告：应避免合用两种独立作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的药物。但也指出，这类组合被认为绝对必要时，其使用须在专家监督下，并严密监测肾功能、水钠平衡和血压。对于肾功能不全或糖尿病患者，严禁联合使用阿利吉仑和ARB/ACEI。随即，基于上述研究及欧美指南，中国专家共识也建议避免ACEI和ARB联用。
个人观点
ACEI和ARB联用在2型糖尿病及肾功能不全患者中似乎有加重高血钾、肾功能不全、低血压的风险，但欧美药品管理部门并未完全禁止在不伴2型糖尿病、肾功能不全的高血压患者中应用。临床上不少顽固性高血压的患者，大家不妨在监测血压、血钾、肾功能不全的前提下尝试应用。毕竟对于高血压患者，血压达标是改善其远期预后的硬标准。
在临床工作中，在帮高血压患者控制血压时，我常常让患者带24小时动态血压监测仪，主要目的有以下三点。
（1）排除偶然性高血压。为了避免情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，以及白大衣性高血压，在给予高血压患者治疗建议前，应给予患者上述检查，以便较为客观真实地反映血压情况。
（2）指导药物治疗。通过动态血压监测，我们可以清楚地了解患者的血压什么时刻在高点，什么时刻在低点，以便指导患者自测血压时包含上述时间段，避免血压不达标或降得过低。另外，根据动态血压监测的高峰与低谷时间，选择不同半衰期的降压药物，可以更有效地控制血压，减少不良反应。
（3）预测并发症，及早干预。血压上升速率、晨峰血压是高血压并发症发生的有力预测指标，早期发现异常可给予相应防治措施。
参考文献
1. PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system. EMA news & events. 11/04/2014.
2. ALTITUDE in print: No benefit, possible harm with aliskiren. Heartwire 2012/11/6.
专家简介
周大亮，医学博士，硕士研究生导师，黑龙江省领军人才梯队后备带头人，哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院心内科副主任，内科教研室副主任，内科住培基地教学主任。
主要学术兼职：中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员，黑龙江省医师协会心脏重症专业委员会委员，中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员，黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员，黑龙江医促会高血压分会委员。主持或参与国家十五、十二五攻关课题2项、省市科研课题 6 项，获哈尔滨市科技进步奖1项，黑龙江省市新技术应用奖6项，发表SCI、国家级核心期刊文章20余篇。
