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二十九载'心'佳话，继往开来话'长城'。在今年长城国际心脏病学会议期间，由'心在线'独家承办的'第一直播间'访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。 抗栓是急性冠脉综合征（ACS）药物治疗的核心。在第29届长城国际心脏病学会议第一直播间，解放军总医院陈韵岱教授与汪奇教授、中日友好医院孙艺红教授一起畅谈ACS患者抗凝治疗的现状及进展。 汪奇教授 大家好，这里是第29届长城国际心脏病学会议第一直播间访谈现场，我是解放军总医院汪奇医生，非常荣幸邀请到解放军总医院陈韵岱教授及中日友好医院孙艺红教授来到访谈现场，与大家共同探讨磺达肝癸钠用于ACS患者抗凝治疗的现状。 ACS发病率在我国呈逐年升高的趋势。ACS的主要发病机制是冠状动脉不稳定斑块破裂诱发的血栓形成。因此，抗栓（抗凝、抗血小板）是ACS药物治疗的核心。这次我们主要探讨ACS抗凝治疗。下面请陈教授谈谈ACS相关指南对抗凝治疗的推荐及磺达肝癸钠在指南中的地位。 陈韵岱教授 非常高兴与孙教授和汪教授一起探讨磺达肝癸钠在ACS中的作用。抗凝领域中，磺达肝癸钠不属于新药。随着抗凝和抗血小板药物的联合应用，以及新的抗凝和抗血小板药物的出现，我觉得非常有必要强调，不稳定性心绞痛和非ST段抬高型ACS患者抗凝治疗的重点。 与稳定性心绞痛患者相比，这类患者在抗凝治疗上有非常大的不同。ACS治疗是在双联抗血小板治疗（DAPT）的基础上加抗凝治疗，这种情况下不仅要强调抗凝效果，更要强调药物的安全性。特别需要强调，ACS患者不要忘记抗凝治疗。 磺达肝癸钠属于皮下注射药物，不论欧洲指南、美国指南，还是我们和孙教授一起制定的《磺达肝癸钠ACS临床应用中国专家共识》，都提到磺达肝癸钠在安全性和疗效方面的优越性。 如果患者在围术期或术前使用磺达肝癸钠，介入治疗时，患者的肝素化不受影响，普通肝素、比伐卢定均可以按照现有的剂量使用。因此，在抗凝联合抗血小板治疗的基础上，关注低分子量肝素尤其是磺达肝癸钠的使用效果，可能会给不稳定性心绞痛和非ST段抬高型ACS患者带来最大获益。 汪奇教授 谢谢陈教授为我们介绍磺达肝癸钠在ACS患者中应用的优势。《磺达肝癸钠ACS临床应用中国专家共识》，陈教授和孙教授都参与执笔，为磺达肝癸钠在中国应用起到规范指导的作用。请孙教授谈谈在ACS抗凝领域中磺达肝癸钠相对于其他抗凝药物的主要优势。 孙艺红教授 我跟大家一起复习一下磺达肝癸钠的作用机制。从普通肝素到低分子量肝素再到磺达肝癸钠，这一系列药物的作用机制有很多相似的地方，都属于间接的凝血因子抑制剂，需要与抗凝血酶结合后才能抑制凝血因子。 不过，磺达肝癸钠与普通肝素及低分子量肝素相比，在出血和安全性方面占据优势。这是因为磺达肝癸钠不是生物源性药物，而是人工合成的戊糖，结合位点只有Xa因子，属于单靶点药物。而普通肝素与低分子量肝素属于多靶点药物。 这一点的临床意义体现在几个方面。第一，人工合成的药物可以减少免疫原性。普通肝素和低分子量肝素可能导致HIT反应，磺达肝癸钠目前没有这方面的报道。第二，剂量的可预测范围好。磺达肝癸钠剂量比较固定，不需要根据体重进行调整。只要患者的肾功能良好，用量一般在2.5 mg以内。 磺达肝癸钠的III期临床试验证实，不同肾功能患者服药后的安全性和有效性比较好。OASIS-5研究也证实了这一观点。研究结果显示，与依诺肝素相比，磺达肝癸钠组9天和30天出血事件的发生率明显降低，且30天死亡率下降。这就是刚才陈教授提到的，联合抗栓治疗时应该更加关注药物的安全性。 总体来讲，与普通肝素和低分子量肝素相比，磺达肝癸钠作为人工合成的靶向Xa因子抑制剂具有很多优势。 汪奇教授 感谢孙教授把磺达肝癸钠在ACS患者中的优势为我们做了介绍。相对于常规使用的低分子量肝素，ACS患者使用磺达肝癸钠以后既提高了有效性，也增加了安全性。请问陈韵岱教授，磺达肝癸钠在国内的应用现状如何。 陈韵岱教授 我觉得这是一个痛点。由于各种原因，磺达肝癸钠在国内的使用一直不温不火。出现这种状况的原因可能是在DAPT的前提下，围术期比较全面的抗凝联合抗血小板治疗的声音越来越弱，这同样也是临床认识的问题。曾经有过这样的疑问，随着抗血小板药物的疗效越来越强，是否还需要低分子量肝素治疗。今天我们需要澄清一下。 孙教授刚才提到的OASIS-5研究，是在强化DAPT基础之上使用抗凝药，如磺达肝癸钠、依诺肝素。试验结果表明，磺达肝癸钠的疗效不劣于依诺肝素，同时出血风险下降48%。OASIS-5研究奠定了磺达肝癸钠的重要地位。磺达肝癸钠的疗效强，安全性可靠，这也是当时制定共识的原因。 为什么稳定性心绞痛患者不建议使用抗凝治疗？稳定性心绞痛是动脉粥样硬化导致的缺血事件，ACS是由于血管狭窄或痉挛导致的血栓事件。已经形成血栓的患者需要强化抗凝治疗。DAPT与抗凝同时治疗时，需要平衡两类药物对患者的获益情况，尽量减少出血事件。因为在真实世界的情况下，冠心病患者的年龄越来越大，肾功能情况越来越不好，伴有越来越多的合并症，所以需要更加关注出血事件。 为什么要强调磺达肝癸钠的重要性？因为磺达肝癸钠已经国产化，并且在国内已经上市。高缺血、出血风险的患者在急性期应该给予充分的抗凝治疗。虽然大家都很关注PCI，但在抗凝联合抗血小板治疗的认识上仍存在误区。 孙艺红教授 我非常同意陈教授的意见。ACS与动脉粥样硬化相比，突出的特点就是急性血栓形成的过程。与STEMI患者相比，NSTEMI患者被激活的凝血系统虽然不是很强烈，但很多成分也参与其中的过程。斑块破裂以后，释放出很多组织因子，而这些组织因子是启动外源性凝血途径的主要因素。 很多研究结果显示，ACS患者在短期甚至半年内凝血系统处于持续活化状态。以斑块破裂为机制的ACS患者，抗凝治疗非常必要。 陈韵岱教授 刚才孙教授提到，在相对稳定或低血栓风险的情况下，强化DAPT后也会出现整体抗栓效果。但是，对于冠脉内充满了血栓病变的患者，支架不能解决根本问题。治疗的第一步是强化DAPT，然后通过静脉或冠脉给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。最后从患者体内抽取血栓，结束治疗。除非患者需要解除血管重度狭窄，其他情况下，当患者回到病房以后，需要继续在抗血小板治疗的基础上进行抗凝治疗。这也提示我们，患者需要强化抗凝治疗。 汪奇教授 陈教授和孙教授从血栓形成机制的角度强调了抗凝在整个抗栓治疗过程中的重要性。短短的时间很难将磺达肝癸钠在抗凝治疗中的重要性完全阐述，但也给我们提供了非常好的课题。再次感谢陈教授和孙教授，谢谢大家！ |
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