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作者：广西钦州市中医医院脑病科 林佳明 早晨，查房，反复头晕、四肢乏力就诊。 女性，咳嗽，咳嗽时牵涉到下腹部疼痛，便秘，一周解一次大便，发烧（昨晚39度，今晨37.6度），纳差，头晕，四肢乏力（低钾周期性麻痹经过昨天晚上处理症状已经明显好转），舌红苔黄腻，右脉弦细，左脉沉细，西医诊断后循环缺血，周期性麻痹，肺部感染，电解质紊乱。 我问:这个病人，大家如何考虑？ 庞医师:我考虑小青龙加石膏，可以吗？林老师？ 我说:患者没有恶寒，没有怕冷，没有汗出，没有身痛，没有颈项不适，没有腰痛，脉不浮，没有表证，病位不在表，所以不考虑太阳病，那么里饮，有没有呢？这个需要进一步分析。 庞医师问:林老师你怎么考虑的呢？ 我说:中医大家有很多种辩证方法，六经辩证，脏腑辩证，卫气营血辩证，经络辩证，三焦辩证等，不管哪种辩证方法，都要最终辨出证来，唐代孙思邈、近代刘渡舟、胡希恕经方大师都说到: 辨方证，辨方证是辩证的尖端。 那么我们就要抓住主证，辨兼证、变证、夹证。 通过辨阴阳、寒热、虚实、表里八纲的辩证，辨出六经，辨气血、食滞、水饮，辨出“证”，再辨病机，这样就会简单明了，我觉得《伤寒论》六经辩证是容易步入中医之们的，仲景给我们指明了一条道路:方证相应。 把最基本的八纲辩证清楚，起码大的方向就不会错了，病位表，就用汗法，在半表半里，就用和法，这样病位、病性、病势、病机就明明白白了。 李医师:林老师，那这个病人应该如何考虑？ 我说:我们按照刚才说的去辩证。 患者纳差，眩晕，脉弦，从病位角度来说此为有在半表半里，属少阳病，便秘，舌红，为阳明病，阳明腑实证，病位在里，这就是并病了，《伤寒论》之所以经典，就是提供大量的鲜活、令人难以忘记合病、并病的论治，这是高手。 另外:患者还有眩晕，苔是腻的，左脉有沉细，此为有水饮。 六经辩证分析:患者年老体迈，有便秘宿疾（也可以说为本、老病），此次发病，直中少阳，邪在半表半里，而纳差，阳明里热腑实，腑气不通，肺与大肠相表里，肺气不降而上逆而为咳嗽，此咳嗽，不是我们经常说的表证，而是肺气不降的结果，根源在于宿疾，春红老师常说的:腑气不通，五脏不平，无论咳嗽、发热都是属于阳明腑实的表现，患者昨晚入院时出现精神差的缘由，我想跟这个因素有关。 从舌苔、脉来看，患者合并有水饮的表现，水饮上逆，清阳不升，浊阴不降，清窍而不能濡养，患者出现头晕，这也跟阳明有关，腑气不通，影响中焦的运化，水湿痰饮内停，气化不利，改升不升，改降不降，造成整个机体功能改变。 综上:此患者为少阳阳明太阴合病。 陈医师问:林老师:我有个疑问，如何进行六经辩证的问诊呢？ 我答: 主要根据六经提纲证进行问诊： 1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧等虚寒表现，或表现为心烦、不寐等阴虚内热征象，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。 2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为 病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。 3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。 4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒） 5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。 6、有无便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。） 我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手，也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。 针对六经门诊： 当我听完病人自述后，我一般都是从太阳证逐一地往下问。 （转自鲍艳举老师） 问珍时，我会用关爱的心去体贴他（她） 。 第一，从太阳证开始问。（1）头痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）恶不恶寒 第二，从阳明证开始问，（1）吃的怎么样，（2）大便怎么样。（3）是一天几次，还是几天一次。 第三，从少阳证开始问，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳呜不呜。（4）目昡不眩。 第四，从太阴证开始问，（1）有没有想吐的意思。（2）有没有下泻的感觉。（3）有没有腹痛表现。（4）有没有饥又吃不下现象。 第五，从少阴证开始问，（1）平时是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有没有四肢觉冷的感觉。（3）有没有四肢无力的感觉。 笫六，从厥阴证开始问，（1）有没有气上冲心的表现，（2）有没有心中痛热的感觉。等。 我的体会，不管病人有没有都要问。这样一路问下来，病人的证就掌握在我手中了，返被动为主动了。如打仗一样，我方摸清了敌方的底细了。 这样基本能够通过详细的问诊而能够明辨六经了。 李医师:好的。谢谢林老师，以后我尝试着这样去问诊。 庞医师:我们辩证了六经，如何去选方呢？你说变方证，是辩证的尖端，我觉得在临床中不知如何去使用。 我说:根据急则治其标的原则，患者目前高热，便秘，纳差，咳嗽，首先要解决这个问题，那么可以先治疗主证，少阳阳明合病，我们选什么方呢？ 庞医师:小柴胡汤加石膏？ 我说:是的，可以，选择小柴胡汤加石膏、大黄、桔梗。 拟方: 柴胡30g，黄芩15g，半夏12g，党参10g 生姜10g，大枣10g，甘草6g，石膏60g 桔梗12g，大黄10g（后下） 两剂，水煎服用。 《伤寒论》96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”指出了小柴胡汤证的四大主症，七个或然症。 《伤寒论》97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入。与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。” 《伤寒论》98条小柴胡汤“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与之与也，食谷者哕。” 《伤寒论》99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 《伤寒论》100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤：不差者，小柴胡汤主之” 《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。” 《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。” 庞医师:林老师，为什么不一起治疗水饮？ 我说:治病过程中有轻重缓急，有次递，患者目前少阳阳明里热明显，腑气不通，先单刀直入，势如破竹，一举歼灭敌方，等解决主要矛盾，我们再来调中焦的运化，根据症候反应而灵活多变。 黄医师:此患者咳嗽，为什么不用咳的药呢，紫菀，冬花等？ 我说:这是我一直强调为什么要学《伤寒论》的原因，我们教科书中医内科学交给我们咳嗽有多少个证，什么证用什么方，这是典型的表现，而临床中患者发病不是按照书上来发病的，大多数合病并病为多，这就造成大家不会辩证不敢临床，开出方来，也没有效果，这是我们年轻医师的通病，见咳止咳，肺部CT:提示肺部感染，一定就要用清热解毒的方法，用西医的检查结果指导中医处方用药，如我们常见脑梗，就用活血化瘀一样。 内经云:五脏六腑皆能令人咳，我们要找到咳嗽的核心本质，分析病机，患者没有表证，那么我们就要考虑这个咳嗽是什么原因来的？就是要去分析咳嗽病机为什么会肺气上逆？这样层层剖析，原来是由于阳明腑气不通造成的，病机解决，肺气得以宣降正常，气机出入有序，一击而中，哪还要特意用止咳药呢？ 李医师:如何学习六经辩证方法？ 我说:我觉得刘渡舟老先生说的好: 第一步:先继承，记住仲景原话，做到脱口而出，背诵如流，如六经为病之证，误治救逆之法，随证治疗之法，这些内容必须熟烂于胸中，胸中有了理法，有了分证，才能有感而通，一拍即合。 随着年龄增大，我目前也做不到，但每天都要要求自己进步一点点，我们尊敬冯世纶老师这把年纪都能够做到倒背如流，随手拈来，可见其年轻的时候是下了苦功的，你们刚大学毕业，没有家庭，应该抓住这三年的时间，好好逼自己一把，自己去努力了，就会有收获，吃得苦中苦，方为人上人，年轻的时候不努力不吃苦，老的时候就会过的非常的艰难。 第二步:灵活运用，在大论的方、证归纳与分析研究之下，通过锻炼陶冶，“十年磨一剑”，达到了融会贯通，会之一意，建立自己的辩证观，如天马行空，独来独往。到时就可以随证而变，信手拈来。 后记：患者服用两剂后，已经没有发烧，四肢乏力减轻，头晕咳嗽好转。 高中同学微信紧急求助:产后发热3天，38.8，服用退烧药后又烧，恶风，怕冷，汗出，口干口苦，舌淡红苔薄黄，考虑三阳合病，柴胡桂枝汤加石膏。 柴胡30g，黄芩15g，党参10g，生姜20g 大枣12g，甘草10g，半夏12g，桂枝20g 白芍15g，石膏45g 两剂，观之。 此为产后凑理开，邪气入，半表半里，表未解，邪又入里阳明，出现三阳合病表现。这类病人治疗比较多，我爱人，本院几个产后发热，疗效都不错。 两剂后患者已经不发烧，继续小柴胡汤调理而愈。 一患者复诊，失眠10年，难入睡，口干口苦，心烦欲吐，脾气急躁，头痛难忍，以左侧为主，便干难解，在江苏老家治疗过很多次都不好，其老乡（因当时眩晕便秘我帮其调理好了）介绍来诊，腹部胀满，触摸稍硬，口唇暗，舌淡暗苔黄腻，脉弦。 六经辩证分析: 口干口苦，心烦欲吐，脾气急躁，脉弦为病在半表半里，少阳病，便干难解，腹部胀满，触摸稍硬，为阳明里热，热内扰心神而不安心烦，为阳明病，舌暗口唇暗，病程久，为有瘀血的表现，六经辩证为少阳阳明合病夹瘀，总为邪热内扰心神，心神不安而难入睡，治疗原则和少阳清里热化瘀血。 辨方证:大柴胡汤和桂枝茯苓丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤 拟方: 柴胡30g，黄芩20g，白芍15g，半夏15g 大黄12g，生姜10g，大枣10g，桂枝10g 甘草6g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓15g 丹皮12g，桃仁10g，赤芍30g 四剂，四一剂，水煎服。 大黄后下，嘱患者如果大便腹泻每天超过三次，减少大黄用量为6g。 二诊：患者神采奕奕，带着笑脸进来，说自己的失眠已经好多了，能够入睡4-5小时，觉得很满意了。 我问:大便每天多少次？都是水样便吗？大黄减量了吗？ 她答:每天四次，拉稀烂，不完全是水样，我也不怕。从来没有那么舒畅过，大黄第四天我才减为6g。 今天其老乡见我为她用大黄治疗便秘，他就问我，我们两个都是便秘，为什么她用大黄，而我用生白术。 我说:虽然临床表现一样，但病机各不相同，所以用药也就不同了。 今天见其症状大为好转，情绪改善，大黄改为3g，继续用上方调整。 103:太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 136:伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。 165:伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 《金贵要略》按之心下瞒痛者，比为实也，当下之，宜大柴胡汤。 按：伤寒论条文97：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 注意辩六经，兼证，小柴胡方为底方，小柴胡汤合三仁汤，小柴胡合五苓散，小柴胡合甘露饮，小柴胡加清蒿等都有合方机会。 |
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